徐 嬌，蔣戈利

抑郁癥是一種情感障礙類疾病，主要以長期情緒低落為主，可伴焦慮，其病因復(fù)雜，預(yù)后差，易反復(fù)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)幻覺或妄想等精神病性癥狀，對人體的消化、神經(jīng)及免疫系統(tǒng)造成不同程度的損傷。隨著生活和工作節(jié)奏加快，抑郁癥發(fā)病率呈上升趨勢，預(yù)計2020年，該病可能會成為僅次于心臟病的第二大威脅人類健康和增加經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的疾病。目前中國自殺率為22.2/100000，其中40%～70%與抑郁癥有關(guān)[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于抑郁癥治療主要采用抗抑郁藥物或配合心理、康復(fù)、認(rèn)知等輔助治療，雖取得一定成效，但因抗抑郁藥物的不良反應(yīng)多，患者依從性差。本中心學(xué)科帶頭人蔣戈利教授以“振奮陽氣，通督調(diào)神”為切入點，采用特色針刺技法治療抑郁癥取得良好效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇2015年1月—2017年9月就診于解放軍天津療養(yǎng)院全軍中醫(yī)針灸康復(fù)中心的抑郁癥87例，按治療方法分為通督調(diào)神針刺組(觀察組)44例和常規(guī)針刺組(對照組)43例。觀察組男20例，女24例；年齡25～70(54.4±7.4)歲；病程(2.7±1.5)年。對照組男21例，女22例；年齡25～70(48.5±3.1)歲；病程(2.8±1.6)年。兩組性別、年齡、病情等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2診斷及病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1診斷標(biāo)準(zhǔn)：目前我國主要采用《中國精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第3版(CCMD-3)，以心境低落為主，并至少有下列4項：①興趣喪失，無愉快感；②精力減退或疲乏感；③精神運動性遲滯或激越；④自我評價過低，自責(zé)，或有內(nèi)疚感；⑤聯(lián)想困難或自覺思考能力下降；⑥反復(fù)出現(xiàn)想死的念頭或有自殺、自傷行為；⑦睡眠障礙，如失眠、早醒或睡眠過多；⑧食欲降低或體重明顯減輕；⑨性欲減退[2]。

1.2.2納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷且至少已持續(xù)2周；②漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分>17分；③自愿接受本療法治療并簽署知情同意書者。

1.2.3排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合上述入組標(biāo)準(zhǔn)者；②合并心、肝、腎等功能嚴(yán)重異常者或藥物依賴者；③妊娠或者哺乳期婦女；④針灸禁忌證者。

1.3治療方法 觀察組取主穴：頭三針、額三針、素髎、人中、承漿、大椎、內(nèi)關(guān)、神門、膻中、中脘、關(guān)元、合谷、太沖、三陰交、配穴辯證加減。操作方法：頭三針(百會及百會左右旁開各1寸)沿頭皮斜刺0.5寸；額三針(以印堂穴與前正中發(fā)際線連線的中點為中心，向鼻根方向斜刺0.5 ～1寸，向左右攢竹方向斜刺0.5 ～1寸)，一邊行針一邊囑患者深吸氣慢吐氣；素髎、人中、承漿快速進(jìn)針，三針并于一處同行小幅度快速提插捻轉(zhuǎn)手法，至眼球濕潤甚至流淚后極速出針。大椎穴直刺0.5～1寸，在其左右各傍刺一針，三針并于一處行小幅度快速提插捻轉(zhuǎn)手法，強得氣后極速出針。膻中、中脘、關(guān)元亦邊行針邊囑深吸氣慢吐氣。合谷與太沖行針時囑患者呼氣。余穴常規(guī)針刺。再用KWDⅡ-808型電針儀行雙側(cè)對稱性疏密波脈沖刺激20 min，1/d，10次為1個療程，共治療3個療程。大椎或阿是穴可適當(dāng)行刺絡(luò)拔罐，隔日1次。對照組取主穴：印堂、水溝、百會、太沖、內(nèi)關(guān)、神門[3]。配合辨證加減。太沖水溝行瀉法，余穴行平補平瀉法，每日1次，每次20 min，10次為1個療程，共治療3個療程。

1.4療效判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)HAMD量表評分減分評定療效[4]。減分率=[(治療前總分-治療后總分)/治療前總分]×100%。痊愈：HAMD量表減分率≥75%；顯效：HAMD量表減分率為51%～74%；有效：HAMD量表減分率為25%～50%；無效：HAMD量表減分率<25%。治療總有效率=(痊愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.5觀察指標(biāo) 觀察兩組治療前后HAMD評分變化情況。中醫(yī)脾胃癥候積分：參考《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》和《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》制定脾胃癥候量表[5]，主要癥狀包括食欲不振、痞滿、便溏、便秘4項；次要癥狀包括飲少、口干口苦、四肢不溫、喜溫喜按、噯氣吞酸、呃逆6項。主癥每項計2分，次癥記1分。積分相加，凡積分≥5分，即判定存在脾胃功能障礙。

2 結(jié)果

2.1兩組臨床療效比較 觀察組總有效率高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組抑郁癥臨床療效比較

注：觀察組采用通督調(diào)神針刺法，對照組采用常規(guī)針刺法；與對照組比較，aP<0.05

2.2兩組HAMD評分比較 兩組治療前HAMD評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組治療后HAMD評分較治療前降低，且觀察組低于對照組(P<0.01)。見表2。

表2 兩組抑郁癥治療前后漢密爾頓抑郁量表評分比較,分)

注：觀察組采用通督調(diào)神針刺法，對照組采用常規(guī)針刺法；與治療前比較，bP<0.01；與對照組比較，dP<0.01

2.3兩組脾胃癥候積分比較 兩組治療前脾胃癥候積分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組治療后脾胃癥候積分低于治療前，且觀察組低于對照組(P<0.05，P<0.01)。見表3。

表3 兩組抑郁癥治療前后脾胃癥候積分比較,分)

注：觀察組采用通督調(diào)神針刺法，對照組采用常規(guī)針刺法；與治療前比較，bP<0.01；與對照組比較，aP<0.05

3 討論

抑郁癥多由情志不舒、郁怒傷肝、思慮傷脾所致。多以肝腎與心脾論治，效果不一。督脈為人體樞機，循于脊柱正中，始于尾骶部，沿脊內(nèi)向上而行，循行至風(fēng)府入于腦內(nèi)，通髓達(dá)腦，與諸經(jīng)交會，主一身陽氣，陽氣主動，人體臟腑及身體肢節(jié)各部氣機時刻處于升降出入的運行狀態(tài)[6-9]，經(jīng)脈氣血貴在流通，不通則痛，陽氣動則血脈通行，血脈通行則諸病皆消。督脈氣機失調(diào)則經(jīng)絡(luò)之氣受阻，氣血不榮于腦部，腦失所養(yǎng)，則出現(xiàn)頭暈頭痛、記憶力減退、情緒不佳等癥狀。認(rèn)為此病屬陰病，病機為心神異位，神不導(dǎo)氣，氣機失調(diào)，日久則陽氣虛衰，溫煦濡養(yǎng)功能減退，組織器官功能活動也隨之減退，故常伴如睡眠障礙、胃腸道功能紊亂、精力減退、頭痛、心慌氣短、尿頻尿急等癥狀，且此病病程漫長，蔣戈利教授認(rèn)為“堵”不可行，“疏”是重點，故以通督調(diào)神，扶陽固本為原則行針刺之法，更寓重劑起沉疴之意。

通督調(diào)神針刺法以頭三針為調(diào)神之始。頭三針以百會為中心。研究表明，百會通于腦，與多經(jīng)交會，針刺百會可疏通氣機，提神醒腦，在調(diào)節(jié)神經(jīng)方面具有重要的作用，針此直接刺激頭部區(qū)域，將信息反饋到大腦高級中樞，通過大腦中樞的調(diào)控作用達(dá)到對機體各系統(tǒng)的調(diào)節(jié)與修復(fù)[10]。馬莉等[11]研究結(jié)果顯示，百會穴治療抑郁癥均可緩解。印堂為經(jīng)外奇穴，《千金翼方》稱之為曲眉，針此可刺激高級神經(jīng)中樞，調(diào)動機體自身平衡機制，針感傳入督脈所在之脊柱，通過神經(jīng)體液等調(diào)節(jié)機制，促進(jìn)機體新陳代謝，提高免疫力，調(diào)節(jié)神經(jīng)自律性，緩解軀體不適癥狀。印堂與百會結(jié)合，可調(diào)節(jié)陰陽，開竅健腦[12]。沈氏等[13]研究報道，取百會、印堂并配合辨證施治治療抑郁癥療效顯著。本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率高于對照組，兩組治療后HAMD評分較治療前降低，且觀察組低于對照組。提示通督調(diào)神針刺法對抑郁癥治療效果確切。

本研究以素髎、人中、承漿三穴為點睛。素髎穴可刺激呼吸中樞，是治療心、腦和神智疾病的要穴[14]；人中穴具有醒腦開竅、清熱通陽，舒筋利脊作用。研究表明，此穴在行針狀態(tài)下對左右大腦皮層有不同程度的激活效應(yīng)[15-16]。承漿是通暢頭部氣血和疏通督脈經(jīng)氣的重要之處[17]。蔣戈利教授認(rèn)為素髎處于鼻尖處，內(nèi)通于肺氣，外應(yīng)于天氣；人中穴內(nèi)應(yīng)于唇系帶，是整個督脈最表淺部位，此處既是疾病反應(yīng)點也是治療點；承漿穴乃飲食精華集聚之地，正應(yīng)于地氣以承載萬物，三穴并用，正應(yīng)于天地人三才，再配合小幅度快速提插捻轉(zhuǎn)的行針手法可對身心進(jìn)行三維調(diào)治，緩解臨床不適癥狀[18]。

通督調(diào)神針刺法亦注重固護后天。內(nèi)關(guān)穴是八脈交會穴，通陰維脈，針刺內(nèi)關(guān)有寧心安神之效[19]。三陰交為足三陰經(jīng)交會之處，能有效改善睡眠狀況，可滋陰健脾，補益肝腎，調(diào)和營血[20]。神門是心經(jīng)原穴，為心氣轉(zhuǎn)輸出入之門戶，三穴合用共奏清心安神之效，整體調(diào)節(jié)人體神態(tài)樞機。脾胃為后天之本，膻中、中脘、關(guān)元分別調(diào)治上中下三焦，疏通中路，使水津四布，五經(jīng)并行，固護先天與后天之本。而脾胃癥狀是很多抑郁癥患者的共有癥狀，有統(tǒng)計表明，在抑郁癥的各種證型中，心脾兩虛型排第一位，脾胃癥狀也是該病最重要的一個體現(xiàn)[21]。本研究結(jié)果顯示，兩組治療后脾胃癥候積分低于治療前，且觀察組低于對照組。提示通督調(diào)神針刺法治療抑郁癥可改善脾胃癥狀。針刺合谷和太沖能疏肝解郁，鎮(zhèn)心安神[22]。陽氣主升主動，疏肝氣的實質(zhì)是引導(dǎo)陽氣的暢達(dá)升發(fā)，合谷太沖名為四關(guān)，能大開通也。合谷屬陽主氣，清輕升散，太沖屬陰主血，重濁下行，兩穴相合，一陽一陰，一氣一血，一升一降，相互為用，共同調(diào)和氣血，調(diào)整機體功能。

通督調(diào)神針刺法以祛瘀生新為終而收功。此病病程較長，中醫(yī)認(rèn)為久病入絡(luò)、久病多瘀，督脈的脈氣與手足三陽經(jīng)交會于大椎穴，有疏風(fēng)調(diào)神之用，通過神經(jīng)調(diào)節(jié)作用，使周圍軟組織等結(jié)構(gòu)及相應(yīng)神經(jīng)、血管產(chǎn)生正反饋調(diào)節(jié)，從而改善腦部供血狀況。故取此穴刺絡(luò)拔罐，以去瘀生新，平衡陰陽，人體擁有強大的自我修復(fù)能力，刺絡(luò)放血改變了血流量[23-24]，放血局部組織的血流量相對增多，流速增快，機體正氣亢奮，調(diào)動全身免疫細(xì)胞，帶來營養(yǎng)和止痛等物質(zhì)。

電針作為一種非藥物自然療法，利用低頻脈沖電流刺激腧穴，顯著降低了血清白介素(IL)-1β、腫瘤壞死因子(TNF)-α水平和干擾素/IL-4比值，加強血液循環(huán)并調(diào)節(jié)了肌張力和機體功能，改善組織營養(yǎng)和消除炎癥，最終緩解軀體不適癥狀[25]。黃興兵等[26]也證實了電針可修復(fù)損傷的神經(jīng)元，保護大腦和海馬神經(jīng)元，緩解抑郁癥狀。

綜上所述，針刺的抗抑郁作用可能是多靶點、多層次的共同結(jié)果。通督調(diào)神針刺法為本病的治療提供了新思路與方法，提供了新的視角，值得臨床推廣與進(jìn)一步細(xì)化研究。

[1] 喬麗,張耀.針刺治療抑郁癥機理及臨床選穴探討[J].中醫(yī)外治雜志,2017,26(1):55-57.

[2] 朱藝.電針從八脈交會穴治療抑郁癥的臨床價值觀察[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2017,36(14):108.

[3] 梁繁榮.針灸學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012:272-273.

[4] 董艷,黃瑋宏,張月,等.針刺結(jié)合心理療法治療抑郁癥30例[J].河南中醫(yī),2016,36(8):1477-1478.

[5] 聶容榮,黃春華.針灸治療腦卒中后抑郁癥療效與安全性評價[J].中國針灸,2013,33(6):490-494.

[6] 張彬彬,蔣戈利,劉文紅,等.頸源性腦梗死的發(fā)病機制及中醫(yī)臨床論治[J].解放軍醫(yī)藥雜志,2016,28(2):21-24.

[7] 蔣戈利,劉媛媛,武虎.頸椎病變和缺血性腦血管病相關(guān)學(xué)說的創(chuàng)立與實踐[J].解放軍醫(yī)藥雜志,2016,28(2):5-8.

[8] 劉文紅,王嘉睿,薛艷艷,等.三步針罐療法治療頸椎病62例臨床觀察[J].解放軍醫(yī)藥雜志,2016,28(2):17-20.

[9] 薛艷艷,蔣戈利,劉文紅,等.通督整脊療法治療腰椎間盤突出癥290例臨床研究[J].解放軍醫(yī)藥雜志,2016,28(2):9-12.

[10] 任毅,李學(xué)智,呂發(fā)金,等.疏肝健脾針刺法治療抑郁障礙的臨床隨機對照研究[J].遼寧中醫(yī)雜志,2015,42(4):842-845.

[11] 馬莉,程為平,梅晨健,等.加強揚刺百會穴對抑郁癥患者體內(nèi)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)代謝影響的研究[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2012,10(5):562-563.

[12] 洪鈺芳,杜程昊,許紅,等.秦氏“頭八針”治療失眠癥臨床觀察[J].上海針灸雜志,2017,36(6):715-718.

[13] 沈魯平，金光亮，范建華，等.抗抑郁處理對慢性應(yīng)激大鼠海馬鳥苷酸結(jié)合蛋白表達(dá)的影響[J].中華精神科雜志，2002，35(1):25-27.

[14] 許凱聲,宋建華,黃迢華,等.針刺素髎為主對重型顱腦損傷昏迷促蘇醒的臨床療效觀察[J].中國針灸,2014,34(6):529-533.

[15] 楊兆輝,崔立金,孫亞新,等.利用功能性磁共振成像針刺人中穴位所致大腦皮層神經(jīng)生理興奮的現(xiàn)象[J].中國醫(yī)藥指南,2012,10(32):257-258.

[16] 呂有魁,何宗寶.人中穴“醒腦開竅”作用機理的研究進(jìn)展[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志,2016,22(1):147-149.

[17] 黃琰.“調(diào)神四穴”的理論探索與臨床應(yīng)用[J].河南中醫(yī),2016,36(4):573-575.

[18] 蔣戈利,劉文紅,聶道芳,等.脊柱源性疾病學(xué)理論與技術(shù)研創(chuàng)述要[J].解放軍醫(yī)藥雜志,2016,28(2):1-4,8.

[19] 苗萌萌,吳俊梅.“疏肝健脾、通督調(diào)心”針法治療肝氣郁結(jié)型抑郁障礙療效觀察[J].中醫(yī)藥臨床雜志,2015,27(8):1115-1117.

[20] Set T,Cayir Y,Pirim A B. Effects of ear acupuncture therapy for obesity on the depression of obese women[J].Acupunct Med, 2014,32(5):427-429.

[21] 鄒佐強，錢文中，周偉.針灸治療抑郁障礙的取穴規(guī)律探討[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報,2017,23(10)：55-57.

[22] 樂晶晶,易韜,李霽,等.針灸治療抑郁癥的臨床研究概況[J].西部中醫(yī)藥,2015,28(10):143-146.

[23] 宮秀麗,劉文紅,薛艷艷,等.三步針罐療法治療頸源性頭痛綜合征30例效果觀察[J].解放軍醫(yī)藥志,2016,28(2):13-16.

[24] 聶道芳,蔣戈利,劉文紅,等.基于經(jīng)絡(luò)理論:頸椎病與缺血性腦中風(fēng)的相關(guān)性探討[J].解放軍醫(yī)藥雜志,2016,28(2):25-28.

[25] 封迎帥，劉百祥，陽大為.電針環(huán)跳、委中穴與常規(guī)針刺對腰椎間盤突出癥療效對照研究[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2015,17(3):116-119.

[26] 黃興兵,沐楠,梅芳,等.針?biāo)幗Y(jié)合治療老年抑郁癥的療效及對血清腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子水平的影響[J].實用醫(yī)學(xué)雜志,2011,27(1):127-129.