程太平

心律失常為肺癌手術(shù)患者圍術(shù)期的常見并發(fā)癥之一，其中以心房顫動最為常見，其占肺癌患者圍術(shù)期心律失常的88%左右。圍術(shù)期房顫會影響患者的血流動力學(xué)，導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)定，甚至造成嚴(yán)重低血壓的發(fā)生，導(dǎo)致患者并發(fā)癥及病死率升高[1]。有研究發(fā)現(xiàn)，超過60歲男性患者肺癌圍術(shù)期房顫的發(fā)生率明顯高于小于60歲者，其肺癌根治術(shù)后房顫發(fā)生率可達(dá)12%～67%[2]。硬膜外麻醉是一種成熟的麻醉方法，可用于無硬膜外阻滯麻醉禁忌證的肺癌手術(shù)患者；全身麻醉也是肺癌手術(shù)的常用麻醉方式之一，2種麻醉方式常聯(lián)合應(yīng)用于肺癌根治術(shù)中[3]。有研究表明，胸段硬脊膜外腔注入局部麻醉藥物，鎮(zhèn)痛效果較好，可抑制肺癌手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，從而減少肺癌術(shù)后室上性心動過速的發(fā)生，降低術(shù)中房顫，已被廣泛應(yīng)用于肺癌手術(shù)中[4]。本文探討了不同麻醉及鎮(zhèn)痛方式對老年男性肺癌患者圍術(shù)期房顫的影響，從而探討麻醉因素對老年肺癌患者圍術(shù)期房顫的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2010年1月至2016年12月收治的71例男性老年肺癌患者，所有患者均經(jīng)組織病理學(xué)確診為肺癌。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>60歲，體重指數(shù)20～27 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除嚴(yán)重肝腎功能損傷者、嚴(yán)重心腦血管疾病者、心律失常者、有過放療或化療史者、有硬膜外阻滯禁忌證者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：剔除硬膜外阻滯效果差(術(shù)中需再增加麻醉性鎮(zhèn)痛藥物者)、術(shù)中出血量超過500 ml、術(shù)中嚴(yán)重意外者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法，分為A組(全身麻醉+自控靜脈鎮(zhèn)痛組，35例)、B組(全身麻醉+硬膜外阻滯+自控硬膜外鎮(zhèn)痛，36例)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意，所有患者知情同意。

1.2 方法

所有患者入室后，常規(guī)監(jiān)測心電、血壓、血氧飽和度、腦電雙頻指數(shù)。建立靜脈通路，并于1 h內(nèi)靜脈輸注完500 ml乳酸鈉格林注射液。硬膜外組患者均取側(cè)臥位，麻醉誘導(dǎo)前在T6～T7間隙行硬脊膜外穿刺，置入5 cm硬脊膜外腔導(dǎo)管，用負(fù)壓法、導(dǎo)管置入順利，回抽若無腦脊液、血液后，確認(rèn)硬脊膜外腔導(dǎo)管的位置。若穿刺、防止硬脊膜外腔導(dǎo)管3次失敗，放棄行硬脊膜外腔阻滯。

麻醉誘導(dǎo)：2組患者均靶控輸注4 μg/ml丙泊酚、靜脈注射0.5 μg/ml舒芬太尼、0.9 mg/kg羅庫溴銨。BIS<50時，插入雙腔支氣管導(dǎo)管，在纖維支氣管鏡下確定導(dǎo)管位置，之后行機(jī)械通氣，設(shè)置通氣頻率12次/min，潮氣量6～8 ml/mg，吸呼比1∶1.5，維持呼氣末二氧化碳分壓35～45 mmHg，單肺通氣時FiO20.8～1。2組患者麻醉誘導(dǎo)后，行橈動脈及右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺，檢測中心靜脈壓及有創(chuàng)動脈壓。

A組患者靶控輸注丙泊酚，維持血漿靶濃度為4 μg/ml，并間斷靜脈注射10 μg舒芬太尼，總劑量為0.8～1 μg/kg；B組患者在術(shù)前開始經(jīng)硬膜外腔導(dǎo)管分兩次注入8～12 ml 0.25%羅哌卡因，之后靶控輸注丙泊酚，同樣維持血漿靶濃度為4 μg/ml，每1.5 h經(jīng)硬膜外腔導(dǎo)管注入5 ml 0.25%羅哌卡因。2組患者均按需靜脈注射10 mg羅庫溴銨，開始關(guān)胸后不再給予羅庫溴銨。術(shù)中靜脈輸入羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液，維持補(bǔ)液速度為3～5 ml/kg。

術(shù)后鎮(zhèn)痛：A組給予自控靜脈鎮(zhèn)痛，給予5 μg/kg舒芬太尼、400 mg氟比洛芬酯，方法：背景劑量為2 ml/h，單次自控劑量為0.5 ml，鎖定時間為15 min。B組均給予自控硬膜外鎮(zhèn)痛，配方：300 ml 0.15%羅哌卡因，背景劑量 4 ml/h，單次自控劑量2 ml，鎖定時間為15 min。2組均于手術(shù)結(jié)束前30 min開啟鎮(zhèn)痛泵，根據(jù)患者疼痛情況逐漸停用鎮(zhèn)痛藥。

房顫處理：2組發(fā)生房顫者均未給予抗心率失常藥物，控制HR、維持血壓、酸堿平衡及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等處理，在麻醉監(jiān)護(hù)室給予電復(fù)律。術(shù)后2組均用12導(dǎo)聯(lián)心電圖監(jiān)測3～5 d，發(fā)生房顫者監(jiān)測其心電圖直至出院。

1.3 觀察指標(biāo)

①記錄2組的一般資料、圍術(shù)期指標(biāo)，包括術(shù)中輸液量、術(shù)中出血量、手術(shù)時間；②記錄2組圍術(shù)期(術(shù)中、術(shù)后)房顫的發(fā)生情況；③記錄2組術(shù)后24、48 h的VAS評分；④觀察2組并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組一般資料及圍術(shù)期指標(biāo)對比

2組患者的一般資料及圍術(shù)期指標(biāo)對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P>0.05。見表1。

表1 2組一般資料及圍術(shù)期指標(biāo)對比

2.2 2組圍術(shù)期房顫發(fā)生情況對比

2組術(shù)中、術(shù)后房顫發(fā)生情況對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但A組圍術(shù)期房顫總發(fā)生率明顯高于B組(P=0.046)。見表2。

2.3 2組術(shù)后24 h、48 h VAS評分對比

B組術(shù)后24 h及48 h的VAS評分均明顯低于對照組，P<0.05。見表3。

表3 2組術(shù)后24 h、48 h VAS評分對比

2.4 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對比

A組發(fā)生低氧血癥2例，肺復(fù)張不良1例，并發(fā)癥總發(fā)生率8.7%(3/35)；B組僅發(fā)生低氧血癥1例，并發(fā)癥總發(fā)生率2.8%(1/35)。2組并發(fā)癥總發(fā)生率對比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.357)。

3 討論

有研究發(fā)現(xiàn)，高齡(超過60歲)、男性、肺切除范圍、手術(shù)時間均是肺癌圍術(shù)期發(fā)生房顫的高危因素[5]。肺癌手術(shù)圍術(shù)期房顫發(fā)生率明顯高于其他手術(shù)，可能與肺癌手術(shù)操作時會引起心房、植物神經(jīng)鈍性損傷或銳性損傷有關(guān)[6]。其中，心迷走神經(jīng)損傷，會增加心房肌對兒茶酚胺的敏感性，導(dǎo)致心律失常的發(fā)生，而植物神經(jīng)功能在房顫的開始、結(jié)束中有重要作用，交感神經(jīng)介導(dǎo)的房顫占70%左右，迷走神經(jīng)介導(dǎo)的房顫占20%左右[7]。房顫常由起初的房早激發(fā)，之后產(chǎn)生更多折返循環(huán)，房顫一旦形成，會對心臟產(chǎn)生電生理及結(jié)構(gòu)方面的影響，此影響會延續(xù)房性心律失常，而當(dāng)房性心律失常終止時，還會導(dǎo)致房顫再次發(fā)生。由于老年患者心房肌結(jié)構(gòu)成分改變，纖維成分增加，植物神經(jīng)功能代償較差，肺癌手術(shù)更容易引起心肌電生理紊亂，導(dǎo)致房顫發(fā)生[8]。表1結(jié)果表明，2組患者的一般資料及圍術(shù)期指標(biāo)對比無統(tǒng)計學(xué)意義，表明組間有可比性。

表2結(jié)果表明，B組圍術(shù)期總房顫發(fā)生率明顯低于對照組，說明全身麻醉+硬膜外麻醉及鎮(zhèn)痛較全身麻醉+自控靜脈鎮(zhèn)痛圍術(shù)期房顫發(fā)生率低，主要是由于硬膜外阻滯可通過阻滯脊神經(jīng)根阻斷，從而阻斷傷害性刺激傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，抑制傷害性刺激，誘發(fā)應(yīng)激反應(yīng)，降低交感神經(jīng)張力，維持植物神經(jīng)平衡，從而降低肺癌術(shù)中房顫的發(fā)生[9]。

表3結(jié)果表明，B組術(shù)后24 h、48 h VAS評分均明顯低于A組，P均<0.05，說明B組的術(shù)后24 h及48 h的鎮(zhèn)痛效果均優(yōu)于A組。有研究表明，疼痛誘導(dǎo)的高應(yīng)激狀態(tài)是肺癌術(shù)后發(fā)生房顫的主要原因之一[10]，而硬膜外鎮(zhèn)痛術(shù)后24 h及48 h疼痛VAS評分較低，患者疼痛控制基本滿意，多為患者屬于深呼吸或咳嗽時會感到輕度疼痛，這種輕度疼痛對術(shù)后房顫的發(fā)生無影響。術(shù)后疼痛的降低導(dǎo)致B組患者術(shù)后房顫的發(fā)生率降低，B組術(shù)中及術(shù)后房顫的發(fā)生率均低于A組，但無顯著性差異，而B組圍術(shù)期(術(shù)中+術(shù)后)房顫總發(fā)生率明顯低于A組，說明硬膜外阻滯+硬膜外鎮(zhèn)痛可以降低老年男性肺癌患者圍術(shù)期房顫的發(fā)生。B組低氧血癥、肺復(fù)張不良發(fā)生率較A組有降低趨勢，但組間無顯著性差異，可能與本文所選病例例數(shù)較少有關(guān)。

綜上所述，與全身麻醉聯(lián)合自控靜脈鎮(zhèn)痛相比，全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉及硬膜外鎮(zhèn)痛可降低老年肺癌手術(shù)圍術(shù)期房顫的發(fā)生率。