熊向菁 王青海 付海生 李俊娟 謝添慧 劉 慧

咽喉癌是頭頸部常見的1種惡性腫瘤，該病起病隱匿，因此早期診斷咽喉癌的難度較大。咽喉癌由癌前病變發(fā)展而來，病程進(jìn)展時(shí)間比較長(zhǎng)[1-2]。為此早期進(jìn)行及時(shí)與準(zhǔn)確診斷能為早期咽喉癌的治療提供參考，改善患者的預(yù)后[3-4]。早期診斷咽喉癌及癌前病變主要采取活體組織檢查、細(xì)胞學(xué)涂片和EB病毒殼抗體測(cè)定，上述方法的診斷效果不高，且應(yīng)用范圍有限。內(nèi)鏡白光模式對(duì)喉部黏膜的細(xì)微結(jié)構(gòu)顯示不佳，往往容易被忽略或以炎癥對(duì)待[5-6]。而活檢又存在一定的盲目性、且對(duì)患者的創(chuàng)傷性較大[7-8]。近年來研究顯示，窄帶成像技術(shù)(narrow band imaging，NBI)通過特殊顯色效果能夠清晰顯示黏膜表面微血管及細(xì)微腺體形態(tài)，提高內(nèi)鏡對(duì)發(fā)生在黏膜表面微小病變的檢出能力[9-10]；并且其能便于定向指導(dǎo)活檢，有助于惡性腫瘤的發(fā)現(xiàn)，在Barrett食管、結(jié)腸息肉腺瘤異型增生等部位的診斷應(yīng)用比較多[11]，但是在喉部腫瘤疾病的應(yīng)用還未普及。本文為此具體探討了NBI聯(lián)合放大內(nèi)鏡早期診斷咽喉癌及癌前病變對(duì)診斷診斷咽喉癌及癌前病變的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

采用回顧性、隨機(jī)抽樣研究方法，選取2014年1月至2017年2月在我院診治的咽喉癌及癌前病變患者50例作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床與病理資料詳實(shí)；主訴為咽喉部不適或異物感、伴或不伴有聲音嘶啞、痰中帶血；經(jīng)電子胃鏡篩查發(fā)現(xiàn)喉部腫物；喉部黏膜局部充血、糜爛，失去正常光澤；年齡20～70歲；具有活檢病理標(biāo)本；研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠與哺乳期婦女；臨床與病理資料缺失者；有內(nèi)鏡操作禁忌證者患者；精神疾病患者。其中男性28例，女性22例；年齡24～69歲，平均年齡(44.55±1.33)歲；主訴病程最短4天，最長(zhǎng)4個(gè)月，平均為(1.44±0.34)個(gè)月；平均體重指數(shù)為(22.49±2.03)kg/m2。西寧本地患者29例，平原地區(qū)患者21例(在西寧生活時(shí)間少于1年者)。

1.2 診斷方法

選擇Olympus CV-260SL的NBI主機(jī)與OlympusGIF-Q260的放大內(nèi)鏡，能夠提供白光和NBI聯(lián)合放大內(nèi)鏡兩種觀察模式。而內(nèi)鏡在整個(gè)檢查及活檢的過程中行丙泊酚靜脈麻醉，同時(shí)完成近距離觀察和組織活檢。

在診斷中，在內(nèi)鏡白光模式和NBI聯(lián)合放大內(nèi)鏡模式下取活檢。患者在丙泊酚靜脈麻醉后，均取仰臥位將內(nèi)鏡經(jīng)口腔置入，直達(dá)到喉部。先在內(nèi)鏡白光模式下依次檢查聲門下、會(huì)厭、室?guī)?、杓區(qū)、杓會(huì)厭皺襞、杓間區(qū)、雙側(cè)聲帶等部位，在黏膜出現(xiàn)異常隆起呈潰瘍性改變等部位攝圖并取活檢，再轉(zhuǎn)換為NBI聯(lián)合放大內(nèi)鏡模式，按照上述檢查順利依次檢查喉部各處黏膜。在NBI聯(lián)合放大內(nèi)鏡模式下，黏膜下層血管發(fā)出的樹枝狀血管表現(xiàn)為棕褐色，黏膜下層的毛細(xì)血管呈現(xiàn)出深綠色。在不同光鏡模式下，斜行血管幾乎垂直于上皮層向上發(fā)出毛細(xì)血管的終末分支，稱為上皮內(nèi)乳頭樣毛細(xì)血管袢(intraepithelial papillary capillary loop，IPCL)。

1.3 觀察指標(biāo)

由2名高年資內(nèi)鏡醫(yī)師在雙盲情況對(duì)不同檢測(cè)方法下的圖片進(jìn)行分析，觀察到的病變輪廓清晰度按以下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分：4分為非常清晰；3分為較清晰；2分為模糊可見；1分為看不清。IPCL分型：將不同模式下的檢查結(jié)果進(jìn)行分型，按照Inoue的分型標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ型，正常的上皮乳頭內(nèi)毛細(xì)血管環(huán)；Ⅱ型，上皮乳頭內(nèi)毛細(xì)血管環(huán)輕度擴(kuò)張和延長(zhǎng)；Ⅲ型，上皮乳頭內(nèi)毛細(xì)血管環(huán)較小變化；Ⅳ型，上皮乳頭內(nèi)毛細(xì)血管環(huán)擴(kuò)張、蛇形。

所有患者均通過活檢的病理組織學(xué)為金標(biāo)準(zhǔn)，分為癌前病變與咽喉癌兩種。

根據(jù)NBI診斷結(jié)果，對(duì)比不同地域患者的NBI檢測(cè)結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 22.00軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)與計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)分別采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差、百分比表示，對(duì)比方法為t檢驗(yàn)與卡方分析，P<0.05代表差異顯著。

2 結(jié)果

2.1 咽喉癌及癌前病變的影像學(xué)特征對(duì)比

在癌前病變中，內(nèi)鏡白光模式下可見團(tuán)簇樣排列的淋巴組織；NBI聯(lián)合放大內(nèi)鏡模式下可清晰分辨出淋巴組織的紋理及層次，黏膜表面未見形態(tài)異常的表淺血管。而咽喉癌在內(nèi)鏡白光模式下可見黏膜顏色稍紅，咽隱窩頂壁稍隆起；在NBI聯(lián)合放大內(nèi)鏡模式下，可以清晰看到鼻咽部局灶性黏膜表淺血管較錯(cuò)亂，形態(tài)迂曲。

2.2 內(nèi)鏡白光和NBI聯(lián)合放大內(nèi)鏡模式的圖片清晰度評(píng)分對(duì)比

50例患者內(nèi)鏡白光模式的評(píng)分為(2.41±0.78)分，而NBI聯(lián)合放大內(nèi)鏡模式的評(píng)分為(3.50±0.61)分，兩者比較有顯著差異(P<0.05)，見表1。

表1 白光和NBI聯(lián)合放大內(nèi)鏡模式的圖片清晰度評(píng)分對(duì)比分)

2.3 NBI聯(lián)合放大內(nèi)鏡模式的IPCL分型比較

不同內(nèi)鏡模式下患者的IPCL分型比較差異顯著(P<0.05)，內(nèi)鏡白光模式下多為Ⅰ型與Ⅱ型分型，而NBI聯(lián)合放大內(nèi)鏡模式下多為Ⅱ型與Ⅲ型分型，見表2。

表2 內(nèi)鏡白光和NBI聯(lián)合放大內(nèi)鏡模式的IPCL分型比較(例，%)

2.4 診斷價(jià)值比較

內(nèi)鏡白光模式下診斷為癌前病變33例，咽喉癌17例；NBI聯(lián)合放大內(nèi)鏡模式診斷為癌前病變35例，咽喉癌15例；而病理確診為癌前病變35例，咽喉癌15例。放大內(nèi)鏡模式下診斷咽喉癌的敏感度與特異度為85.7%和84.2%，而NBI聯(lián)合放大內(nèi)鏡模式診斷的敏感度與特異度為97.1%和93.3%，兩者比較差異都有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 內(nèi)鏡白光模式和NBI聯(lián)合放大內(nèi)鏡模式下診斷咽喉癌的敏感度與特異度比較/例

2.5 不同地域患者的NBI聯(lián)合放大內(nèi)鏡檢測(cè)結(jié)果比較

研究結(jié)果顯示，西寧本地患者的NBI聯(lián)合放大內(nèi)鏡模式的圖片清晰度評(píng)分、IPCL分型、診斷的敏感度與特異度，均與中原地區(qū)患者無顯著性差異(P<0.05)。

3 討論

目前隨著人口老齡化、環(huán)境的污染及飲食等問題，在我國(guó)咽喉癌及癌前病變的發(fā)病率逐漸增加。癌前病變并未有特征性的臨床癥狀，多數(shù)患者在出現(xiàn)吞咽困難、憋氣、聲音嘶啞等不適感時(shí)，臨床診斷已為咽喉癌，失去了手術(shù)治療的機(jī)會(huì)，導(dǎo)致生存率不高，且生活質(zhì)量明顯下降[12-13]。

傳統(tǒng)的電子內(nèi)鏡以氙氣作為照明光，又稱之為白光和普通光，它包含紅、綠、藍(lán)3種顏色，波長(zhǎng)最長(zhǎng)的是紅光(中心波長(zhǎng)為605 nm)，其次是綠光(540 nm)和藍(lán)光(415 nm)；光線照射組織后會(huì)發(fā)生反射、吸收和散射，光線對(duì)組織的穿透深度主要取決于波長(zhǎng)，波長(zhǎng)越短，穿透深度越小，反之越深[14-15]；隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷更新，NBI內(nèi)鏡使用光柵過濾去除了普通光內(nèi)鏡中波長(zhǎng)最長(zhǎng)的紅光，只釋放出波長(zhǎng)較短的藍(lán)光和綠光，進(jìn)而使得照射光穿透的深度被限定于組織表層，使得黏膜表層的毛細(xì)血管及黏膜的微細(xì)結(jié)構(gòu)得到放大、強(qiáng)調(diào)[16-17]，便于進(jìn)一步觀察。同時(shí)，NBI實(shí)現(xiàn)了對(duì)淺表贅生物微血管形態(tài)及紋理改變的可視化觀察，顯著提高了黏膜毛細(xì)血管形態(tài)的對(duì)比度；增加了咽喉癌及癌前病變的早期診斷準(zhǔn)確率[18]。本研究50例患者在放大內(nèi)鏡模式的評(píng)分為(2.41±0.78)分，而在NBI模式的評(píng)分為(3.50±0.61)分，對(duì)比有顯著差異(P<0.05)。主要在于NBI內(nèi)鏡能夠增加黏膜上皮和黏膜下血管的對(duì)比度，清晰顯示出黏膜表層細(xì)微結(jié)構(gòu)及血管形態(tài)，從而準(zhǔn)確地識(shí)別腫瘤表面血管的增生，從而提高圖片顯示清晰度。

咽喉癌的病理改變主要在于粘膜上皮及毛細(xì)血管形態(tài)結(jié)構(gòu)的改變，在鏡下以片狀糜爛、斑塊、結(jié)節(jié)、粗糙及增厚等表現(xiàn)為主。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)咽部惡性病變的NBI特點(diǎn)是病變部位呈現(xiàn)邊界清楚的棕色斑點(diǎn)區(qū)域，這些斑點(diǎn)在組織學(xué)上證實(shí)是擴(kuò)張的毛細(xì)血管，這種發(fā)生在腫瘤上皮的微血管增殖方式在常規(guī)放大內(nèi)鏡模式下很難發(fā)現(xiàn)[19]。本研究顯示不同內(nèi)鏡模式下患者的IPCL分型對(duì)比差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，放大內(nèi)鏡模式下多為Ⅰ型與Ⅱ型分型，而NBI模式下多為Ⅱ型與Ⅲ型分型。主要在于NBI模式能有效根據(jù)IPCL的分型，判斷病變最嚴(yán)重的位置。

內(nèi)鏡的發(fā)明為疾病的診斷與治療帶來了前所未有的變革，因咽喉癌早期形態(tài)改變輕微，不易發(fā)現(xiàn)，僅通過普通內(nèi)鏡檢查常容易漏診[20-21]。而NBI作為1項(xiàng)較新的內(nèi)鏡技術(shù)，其根據(jù)內(nèi)鏡下觀察消化道病變主要在于觀察粘膜血管紋理、粘膜表面形態(tài)及中下層結(jié)構(gòu)，對(duì)目前咽喉癌的早期診斷是1種有效的補(bǔ)充[22-23]。本研究放大內(nèi)鏡模式下診斷咽喉癌的敏感度與特異度為85.7%和84.2%，而NBI聯(lián)合放大內(nèi)鏡模式診斷的敏感度與特異度為97.1%和93.3%，對(duì)比差異都有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。但目前對(duì)于NBI診斷鼻咽癌尚沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，判斷病變還需操作者積累經(jīng)驗(yàn)，在這個(gè)過程中需要避免造成漏診，從而延誤治療時(shí)機(jī)。

總之，NBI聯(lián)合放大內(nèi)鏡診斷咽喉癌及癌前病變能清晰顯示病變特征，有效判定上皮內(nèi)乳頭樣毛細(xì)血管袢分型，提高診斷敏感度與特異度，具有很高的臨床實(shí)用價(jià)值。