閔麗華，溫賢秀，梁禮莉，趙亞蘭

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川 成都 610072)

中國(guó)是一個(gè)人口大國(guó)、生育大國(guó)，在推行全面兩孩政策下，對(duì)優(yōu)生優(yōu)育、母嬰健康提出了更高的要求。自2016年1月四川省實(shí)施全面兩孩政策一年來(lái)，助產(chǎn)工作面臨諸多問(wèn)題，不僅制約專業(yè)發(fā)展，對(duì)母兒的安全也存在較大隱患?，F(xiàn)將全面兩孩政策實(shí)施一年來(lái)助產(chǎn)工作中面臨的問(wèn)題、對(duì)策報(bào)道如下。

1 面臨的問(wèn)題

1.1助產(chǎn)士職業(yè)角色模糊我國(guó)對(duì)助產(chǎn)士職業(yè)描述是：協(xié)助產(chǎn)科醫(yī)生進(jìn)行接產(chǎn)，給予孕產(chǎn)婦、嬰兒護(hù)理的專業(yè)人員。這樣的職業(yè)描述更易被理解成產(chǎn)科護(hù)士，而不是可以獨(dú)立觀察產(chǎn)程、獨(dú)立完成平產(chǎn)接產(chǎn)的專業(yè)技術(shù)人員[1]。建國(guó)后到80年代初，助產(chǎn)士是可以單獨(dú)行醫(yī)的，之后被歸入護(hù)理體系管理，1999年，《中華人民共和國(guó)職業(yè)醫(yī)師法》頒布，要求助產(chǎn)士在醫(yī)院所從事的一些工作必須在醫(yī)生指導(dǎo)下才能進(jìn)行，助產(chǎn)士的獨(dú)立工作范疇相對(duì)縮減，獨(dú)立工作能力下降[2]。產(chǎn)程中助產(chǎn)士的職業(yè)權(quán)利受到法律約束，只能觀察產(chǎn)程、匯報(bào)醫(yī)生、執(zhí)行醫(yī)囑。一些醫(yī)院正常產(chǎn)由醫(yī)生接產(chǎn)，助產(chǎn)士或護(hù)士巡回，筆者所在的成都也有這種情況，如前幾年某三甲醫(yī)院的點(diǎn)名手術(shù)、點(diǎn)名接生，很多孕產(chǎn)婦點(diǎn)名醫(yī)生接生(助產(chǎn)士由于專業(yè)性缺乏，技能水平不足，故導(dǎo)致孕產(chǎn)婦不愿意讓她們?yōu)樽约悍?wù)，孕產(chǎn)婦為了自身和嬰兒的健康安全，更愿意選擇專業(yè)的醫(yī)生和護(hù)理人員)；而有些醫(yī)療單位，本來(lái)就做著產(chǎn)科醫(yī)生工作的助產(chǎn)士由于政策原因考取《醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格證》，成為真正的醫(yī)生。助產(chǎn)士向醫(yī)生和護(hù)理兩極邊緣化，職業(yè)特點(diǎn)正在悄然隱退，職業(yè)角色模糊。

1.2助產(chǎn)士教育削弱大多數(shù)助產(chǎn)士起點(diǎn)為中、大專教育，文化程度較低，有統(tǒng)計(jì)表明，86%的助產(chǎn)士最高學(xué)歷為大專及以下，而世界上大多數(shù)國(guó)家的助產(chǎn)士為本科及以上學(xué)歷，WH0關(guān)于助產(chǎn)士學(xué)歷的建議也是本科，由于助產(chǎn)士教育附屬于護(hù)理專業(yè)的一般教育，醫(yī)學(xué)院很少有獨(dú)立的助產(chǎn)專業(yè)設(shè)置，致使國(guó)內(nèi)助產(chǎn)和助產(chǎn)教育削弱和瀕臨消失，1993年全國(guó)范圍內(nèi)曾停止過(guò)助產(chǎn)教育，起用產(chǎn)科醫(yī)生和護(hù)士來(lái)取代助產(chǎn)士。由于業(yè)界未充分認(rèn)識(shí)到產(chǎn)科護(hù)士和助產(chǎn)士之間的差異性，助產(chǎn)士培養(yǎng)和護(hù)理專業(yè)區(qū)別不大，缺乏統(tǒng)一的助產(chǎn)教育培養(yǎng)模式和標(biāo)準(zhǔn)，課程體系不規(guī)范，各院校使用的助產(chǎn)教材也不統(tǒng)一，造成助產(chǎn)士畢業(yè)后專業(yè)能力不突出，在臨床工作中缺乏應(yīng)急能力和敏銳的觀察力，所以學(xué)校對(duì)助產(chǎn)專業(yè)課程的研究有待改善。尤其是在繼續(xù)教育中沒有專業(yè)深造和提高該學(xué)歷層次的機(jī)會(huì)和可能，助產(chǎn)士只能選擇護(hù)理專業(yè)的課程進(jìn)行學(xué)習(xí)，與助產(chǎn)領(lǐng)域相關(guān)性不大，缺乏技術(shù)操作培訓(xùn)和?？铺厣矝]有統(tǒng)一和規(guī)范[3]，不能促使在職助產(chǎn)士業(yè)務(wù)技能上的提升。2016年開始招生的助產(chǎn)士培訓(xùn)基地覆蓋不夠，全國(guó)只有9個(gè)基地，至今只完成了271人的培訓(xùn)[4]，.覆蓋面不足。國(guó)內(nèi)獨(dú)立的助產(chǎn)學(xué)術(shù)交流少。

1.3助產(chǎn)士專業(yè)組織支持缺失多年來(lái)，我國(guó)助產(chǎn)士從屬于護(hù)理專業(yè)，沒有專業(yè)組織、專業(yè)學(xué)會(huì)，在注冊(cè)和職稱晉升上相對(duì)應(yīng)的體系尚屬空白[5]，助產(chǎn)士缺乏獨(dú)立的職稱體系，歸在護(hù)理體系，不利于培養(yǎng)專業(yè)、稱職的助產(chǎn)士，造成專業(yè)模糊、資源浪費(fèi)，也導(dǎo)致助產(chǎn)士職業(yè)發(fā)展緩慢。沒有助產(chǎn)士行業(yè)協(xié)會(huì)立足于專業(yè)的前沿，規(guī)劃專業(yè)發(fā)展路徑，維護(hù)行業(yè)內(nèi)紀(jì)律，制定指南、政策、協(xié)議、標(biāo)準(zhǔn)等，沒有權(quán)威性的行業(yè)專業(yè)化建議來(lái)推進(jìn)助產(chǎn)專業(yè)的發(fā)展。

1.4助產(chǎn)專業(yè)人員缺乏

1.4.1助產(chǎn)專業(yè)人員數(shù)量不足 因助產(chǎn)專業(yè)和護(hù)理專業(yè)職權(quán)劃分界限模糊，致使大量助產(chǎn)士流向了普通護(hù)理崗位。另外，培養(yǎng)助產(chǎn)人才的平臺(tái)較少，造成我國(guó)助產(chǎn)士人力資源匱乏，不能滿足社會(huì)對(duì)助產(chǎn)士的要求。在發(fā)達(dá)國(guó)家，助產(chǎn)士和生育婦女比例為1∶1000，而我國(guó)這一比例為1∶4000[5]；有統(tǒng)計(jì)顯示[5]，即使把產(chǎn)科醫(yī)生也計(jì)算在內(nèi)，我國(guó)助產(chǎn)士占人口比為0.09‰，僅相當(dāng)于經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的亞非拉國(guó)家水平[6]。根據(jù)清華大學(xué)衛(wèi)生與發(fā)展研究中心2017年1月22日～2月5日進(jìn)行的全國(guó)78家醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)查，有完整數(shù)據(jù)報(bào)告的45家機(jī)構(gòu)顯示，產(chǎn)科注冊(cè)護(hù)士合計(jì)20519人，其中助產(chǎn)士?jī)H3622人[7]。全面實(shí)施兩孩政策后，醫(yī)療服務(wù)需求增大，無(wú)法滿足社會(huì)醫(yī)療需求的矛盾日趨嚴(yán)重，助產(chǎn)士備孕兩孩使此矛盾更加突出。筆者所在醫(yī)院產(chǎn)房現(xiàn)有助產(chǎn)人員17人，其中經(jīng)培訓(xùn)后從事助產(chǎn)的護(hù)士11人，助產(chǎn)士6人(其中2人病產(chǎn)假)。由于工作性質(zhì)的特殊性，產(chǎn)婦及新生兒的任何不良結(jié)局極易引發(fā)醫(yī)患糾紛，產(chǎn)科醫(yī)患糾紛高，產(chǎn)房更嚴(yán)重。

1.4.2助產(chǎn)專業(yè)人員能力不足 多年來(lái)，我國(guó)助產(chǎn)士本科以上教育嚴(yán)重不足(2014年少數(shù)高等院校才開始招收本科生)，助產(chǎn)士來(lái)源以大、中專畢業(yè)為主[8]，由于助產(chǎn)士人力資源匱乏，很多臨床的助產(chǎn)士來(lái)源于護(hù)士，她們多數(shù)未接受過(guò)系統(tǒng)的助產(chǎn)專業(yè)知識(shí)技能培養(yǎng)，到產(chǎn)房工作后接受簡(jiǎn)單的臨床培訓(xùn)而成為助產(chǎn)士[9]，難以滿足我國(guó)助產(chǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的發(fā)展要求，為優(yōu)生優(yōu)育和母嬰健康埋下了安全隱患。《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》提出健康中國(guó)建設(shè)主要指標(biāo)，嬰兒死亡率要從2015年的8.1‰降低到2030年的5.0‰，孕產(chǎn)婦死亡率要從2015年的20.1/10萬(wàn)降為2030年的12.0/10萬(wàn)[10]。國(guó)際經(jīng)驗(yàn)共識(shí)認(rèn)為，為每一名產(chǎn)婦提供專業(yè)助產(chǎn)服務(wù)是降低孕產(chǎn)婦和新生兒患病率、死亡率最有效的干預(yù)措施，符合國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)的訓(xùn)練有素的助產(chǎn)士可以向婦女和新生兒提供大約90%的基本治療及護(hù)理，可使孕產(chǎn)婦和新生兒死亡人數(shù)減少三分之二[11]。母嬰健康需要不斷提高的情況下，目前我國(guó)助產(chǎn)士的能力顯然不能滿足這一要求。

1.5分娩人數(shù)增加全面放開兩孩政策后，接近1.5億獨(dú)生子女家庭會(huì)被納入政策范圍，在現(xiàn)有人口結(jié)構(gòu)和生育意愿條件下，未來(lái)人口總量會(huì)突破15億，并在政策實(shí)行后短期內(nèi)形成出生人口數(shù)量高峰，年分娩人數(shù)突破3000萬(wàn)，甚至超過(guò)3500萬(wàn)人[12]，根據(jù)清華大學(xué)衛(wèi)生與發(fā)展研究中心2017年1月22日-2月5日進(jìn)行的全國(guó)78家醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)查，有完整數(shù)據(jù)報(bào)告的45家機(jī)構(gòu)顯示2016年分娩總量162962例，其中順產(chǎn)97763例[7]，2016年下半年筆者所在醫(yī)院的陰道分娩較上半年增漲了50%；分娩量快速增長(zhǎng)，與此同時(shí)，高齡孕產(chǎn)婦、高危孕產(chǎn)婦明顯增加，發(fā)生孕產(chǎn)期合并癥、并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增大，帶來(lái)一系列問(wèn)題。

1.6異常的剖宮產(chǎn)率世界衛(wèi)生組織要求，15%是一個(gè)地區(qū)的產(chǎn)婦剖腹產(chǎn)率的警戒線，超過(guò)這個(gè)數(shù)字說(shuō)明是非正常醫(yī)學(xué)現(xiàn)象，隨之帶來(lái)的社會(huì)危害性也大。據(jù)國(guó)家衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)平均剖宮產(chǎn)率高達(dá)46%，是世界衛(wèi)生組織警戒線的3倍。造成我國(guó)現(xiàn)狀的原因之一是醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)助產(chǎn)人員普遍不足、醫(yī)務(wù)人員缺乏對(duì)剖宮產(chǎn)危害的認(rèn)識(shí)、關(guān)鍵的助產(chǎn)適宜技術(shù)培訓(xùn)推廣不夠等。有人質(zhì)疑助產(chǎn)士沒有擺正位置，存在越位、缺位、錯(cuò)位現(xiàn)象，助產(chǎn)士未能發(fā)揮職業(yè)功能是導(dǎo)致我國(guó)剖宮產(chǎn)率異常的因素之一[13]。

2 對(duì)策

2.1強(qiáng)化助產(chǎn)士的專業(yè)性我國(guó)衛(wèi)生行政部門應(yīng)加快助產(chǎn)士專業(yè)教育、完善職業(yè)權(quán)利法律規(guī)定的步伐、實(shí)行配套獨(dú)立的助產(chǎn)士職稱評(píng)定，促進(jìn)我國(guó)對(duì)助產(chǎn)士教育、注冊(cè)、晉升的規(guī)范管理。2014年4月，國(guó)家衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì)及教育部才啟動(dòng)了在全國(guó)8所本科院校的助產(chǎn)學(xué)本科試點(diǎn)教育[14]，希望能夠聯(lián)合8所高校的力量培養(yǎng)本科助產(chǎn)士，與國(guó)際助產(chǎn)教育接軌。編制統(tǒng)一的助產(chǎn)教材，培養(yǎng)適應(yīng)需求的本科學(xué)歷助產(chǎn)士，探索我國(guó)助產(chǎn)高等教育的新途徑，為建立規(guī)范的助產(chǎn)教育體系提供實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，推動(dòng)我國(guó)助產(chǎn)專業(yè)教育的發(fā)展。在全面實(shí)施兩孩政策下，助產(chǎn)士作為改善母嬰生活質(zhì)量的服務(wù)者，應(yīng)強(qiáng)化助產(chǎn)士的主體地位，給予孕產(chǎn)婦更為專業(yè)的連續(xù)性服務(wù)，以幫助孕產(chǎn)婦實(shí)現(xiàn)自然分娩，并縮短孕產(chǎn)婦的住院時(shí)間，減少孕產(chǎn)婦麻醉藥的使用量，進(jìn)而加快嬰兒的復(fù)蘇時(shí)間，提高孕產(chǎn)婦及其家人的滿意度[15]。

2.2構(gòu)建系統(tǒng)的助產(chǎn)專業(yè)理論助產(chǎn)專業(yè)不是一門獨(dú)立的學(xué)科，它沒有一套完整的學(xué)科體系。助產(chǎn)專業(yè)的工作特點(diǎn)和要求與護(hù)理專業(yè)有顯著差異，助產(chǎn)專業(yè)建設(shè)的重點(diǎn)應(yīng)該是在助產(chǎn)學(xué)、新生兒護(hù)理和婦產(chǎn)科護(hù)理等內(nèi)容上，以相關(guān)的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)和人文知識(shí)為補(bǔ)充。助產(chǎn)士需要接受助產(chǎn)教育，具備從業(yè)資格并被國(guó)家認(rèn)可，能為孕婦提供產(chǎn)前咨詢、參與低風(fēng)險(xiǎn)孕婦的分娩助產(chǎn)過(guò)程，并為產(chǎn)婦提供產(chǎn)后護(hù)理，也為嬰兒實(shí)施護(hù)理。助產(chǎn)士是具有很強(qiáng)的特殊性技能型人才，同一般護(hù)士的核心知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)和技能不能相互有效遷移，也與一般護(hù)士和醫(yī)生不可進(jìn)行崗位替代。建議教育部門在更多的高等院校設(shè)立獨(dú)立的助產(chǎn)士高等教育學(xué)科，包括大專、本科、碩士研究生，有條件的還可設(shè)立博士研究生教育；加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)和學(xué)科研究；迅速擴(kuò)大助產(chǎn)士專業(yè)化培訓(xùn)，完善培訓(xùn)體系，構(gòu)建系統(tǒng)的助產(chǎn)專業(yè)理論。

2.3建設(shè)獨(dú)立的助產(chǎn)專業(yè)團(tuán)隊(duì)專業(yè)不同，專業(yè)組織也有所不同，該專業(yè)組織通過(guò)相應(yīng)的倫理、道德等專業(yè)規(guī)范，檢查和約束其從業(yè)人員的專業(yè)活動(dòng)，依靠既定的從業(yè)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)實(shí)施行業(yè)監(jiān)督和自我監(jiān)督，旨在保持和提高服務(wù)水平，進(jìn)而提高行業(yè)的整體地位[16]。設(shè)立助產(chǎn)職業(yè)準(zhǔn)入制度和晉升制度。國(guó)際助產(chǎn)士學(xué)會(huì)提出，助產(chǎn)士可以在任何機(jī)構(gòu)包括家庭、社區(qū)、醫(yī)院、診所或衛(wèi)生單位執(zhí)業(yè)。隨著 “兩孩”政策的實(shí)施，孕產(chǎn)婦對(duì)專業(yè)服務(wù)的要求范圍不斷擴(kuò)大，內(nèi)容不斷增加，明確助產(chǎn)士專業(yè)操守及職務(wù)，如此一來(lái)，不僅有利于孕產(chǎn)婦更好地了解助產(chǎn)士的工作職責(zé)，還對(duì)助產(chǎn)專業(yè)實(shí)踐的價(jià)值取向、工作目標(biāo)有導(dǎo)向作用，另一方面也能保障母嬰及助產(chǎn)士的共同利益。

2.4積極制定措施，解決助產(chǎn)人員缺編問(wèn)題管理者應(yīng)高度重視助產(chǎn)人力資源問(wèn)題，調(diào)查、了解、摸清助產(chǎn)人力資源情況，助產(chǎn)人員的婚育狀況，積極向醫(yī)院申請(qǐng)需要增加的助產(chǎn)士數(shù)量，以便醫(yī)院有足夠的時(shí)間制定招聘計(jì)劃。以往沒有助產(chǎn)士本科教育，只有中專或大專學(xué)歷，很多大醫(yī)院，尤其是綜合大醫(yī)院，公招都要求本科以上學(xué)歷，助產(chǎn)士進(jìn)醫(yī)院只能是臨技人員，致使部分助產(chǎn)士流失，醫(yī)院應(yīng)出臺(tái)相應(yīng)政策，招進(jìn)和穩(wěn)定助產(chǎn)士，吸引更多的助產(chǎn)士從事助產(chǎn)工作。為助產(chǎn)士爭(zhēng)取應(yīng)有的權(quán)利和待遇，使助產(chǎn)士人力資源最大化，績(jī)效考核體現(xiàn)多勞多得，最大限度的調(diào)動(dòng)助產(chǎn)士的工作積極性，對(duì)助產(chǎn)士提供政策上的傾斜；把原本由助產(chǎn)士完成的工作如計(jì)費(fèi)等交由通過(guò)培訓(xùn)的文員承擔(dān)；有些生活護(hù)理等交由護(hù)理員承擔(dān)；后勤做好下收下送工作以及成立配藥中心，把時(shí)間還給助產(chǎn)士，把助產(chǎn)士還給孕產(chǎn)婦。

2.5加強(qiáng)助產(chǎn)人員培訓(xùn)加強(qiáng)助產(chǎn)士人才培訓(xùn)體系建設(shè)，進(jìn)一步規(guī)范助產(chǎn)士的層級(jí)培訓(xùn)，制定培訓(xùn)方案，培養(yǎng)一支得力的助產(chǎn)人才隊(duì)伍。采取“請(qǐng)進(jìn)來(lái)、送出去”等方式開展崗位培訓(xùn)和技能培訓(xùn)，尤其對(duì)低年資助產(chǎn)人員，重點(diǎn)提高其業(yè)務(wù)水平和應(yīng)急能力，加強(qiáng)孕產(chǎn)婦與新生兒危急重癥救治能力培訓(xùn)，不斷提高助產(chǎn)技術(shù)，建立以助產(chǎn)士為主導(dǎo)的產(chǎn)科快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)，提高識(shí)別和管理產(chǎn)科危重癥孕產(chǎn)婦的能力，加強(qiáng)助產(chǎn)士的獨(dú)立工作能力、健康教育能力、溝通能力、應(yīng)急救護(hù)能力、臨床思維能力、組織協(xié)調(diào)能力等綜合能力的培訓(xùn)，推動(dòng)有關(guān)方面開展助產(chǎn)士規(guī)范化培訓(xùn)，增加政府經(jīng)費(fèi)支持，加快人才培養(yǎng)。2015年中國(guó)婦幼保健協(xié)會(huì)助產(chǎn)士分會(huì)成立，一年多時(shí)間，中國(guó)助產(chǎn)士網(wǎng)站和教育頻道開通，并在互聯(lián)網(wǎng)舉辦了10期專業(yè)講座，為助產(chǎn)士開辟了一個(gè)繼續(xù)教育的新天地。建議更多的學(xué)會(huì)、協(xié)會(huì)，成立助產(chǎn)專委會(huì)或?qū)W組，為更多的助產(chǎn)士創(chuàng)造學(xué)習(xí)、提升機(jī)會(huì)和搭建溝通交流橋梁。

3 小結(jié)

中共十八屆五中全會(huì)提出推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)，2016年全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)的召開以及《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》的發(fā)布，充分彰顯健康中國(guó)建設(shè)已成為新時(shí)期我國(guó)的重大戰(zhàn)略。優(yōu)生優(yōu)育和母嬰健康是健康中國(guó)的重要內(nèi)容。在優(yōu)生優(yōu)育和母嬰健康事業(yè)中，助產(chǎn)士這一職業(yè)具有重要且專業(yè)作用。

綜上所述，目前助產(chǎn)工作面臨的問(wèn)題，是社會(huì)經(jīng)濟(jì)、政治、文化發(fā)展變革過(guò)程中出現(xiàn)的不可避免的陣痛，也是全面兩孩政策的實(shí)施，給助產(chǎn)工作帶來(lái)的新思考、新挑戰(zhàn)。助產(chǎn)士要順應(yīng)環(huán)境，在政策環(huán)境下自我調(diào)整，加強(qiáng)對(duì)助產(chǎn)專業(yè)人才的培訓(xùn)，提供高質(zhì)量的助產(chǎn)教育和臨床培訓(xùn)，以幫助助產(chǎn)士獲得執(zhí)業(yè)所需的最基本核心技能，充分發(fā)揮助產(chǎn)士的專業(yè)角色；加強(qiáng)助產(chǎn)士人才培訓(xùn)體系建設(shè)，逐步建立起我國(guó)的助產(chǎn)士職業(yè)體系和制度，強(qiáng)化專業(yè)技能，加速提升專業(yè)知識(shí)、技能，提升綜合素質(zhì)；呼吁衛(wèi)生行政部門盡快制定、調(diào)整助產(chǎn)士執(zhí)業(yè)權(quán)限規(guī)定，完善繼續(xù)教育、注冊(cè)和職稱晉升等一系列政策規(guī)定，促進(jìn)助產(chǎn)行業(yè)規(guī)范、合法、合理，為我國(guó)母嬰健康、家庭幸福、社會(huì)和諧發(fā)揮更大作用。

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