汪道君，魏 晉（遂寧市中醫(yī)院放射科，四川629000）

肺部病變內(nèi)發(fā)生壞死，壞死組織經(jīng)支氣管排出后可形成空洞，臨床上一般將直徑小于或等于3 cm的肺部空洞性病變稱為空洞性肺結(jié)節(jié)[1-2]?？斩葱苑谓Y(jié)節(jié)可見于許多良、惡性病變，如原發(fā)性肺癌、轉(zhuǎn)移性肺癌、肺結(jié)核、肺膿腫、肺部真菌感染等[2-4]。由于病變的良、惡性本質(zhì)不同，其對應(yīng)的臨床管理方案千差萬別，因此，對空洞性肺結(jié)節(jié)的良、惡性本質(zhì)進行準(zhǔn)確的鑒別診斷具有十分重要的臨床意義[2]。本研究回顧性分析本院156例空洞性肺結(jié)節(jié)的多層螺旋 CT（MDCT）征象，探討MDCT在空洞性肺結(jié)節(jié)良、惡性判斷中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2012年1月至2017年2月臨床資料完整的空洞性肺結(jié)節(jié)。手術(shù)病理結(jié)果及活檢結(jié)果為診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，且活檢與手術(shù)的間隔時間小于1個月。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 患者取仰臥位，雙手上舉至頭部，頭先進。采用 64層 MDCT進行容積掃描（GE Light Speed），掃描范圍為從胸廓入口至膈肌水平。參數(shù)如下：管電壓 120 kV；管電流 120 mA；層厚 5 mm；層間距5 mm；矩陣 512×512；螺距 0.993。所有原始圖像采用高分辨率算法進行0.625 mm或1 mm重建。在肺窗（窗寬1 300～1 800 HU、窗位-800～-500 HU）和縱隔窗（窗寬300～500 HU、窗位 30～50 HU）進行觀察。

1.2.2 征象分析 所有閱片均由2名經(jīng)驗豐富的胸部疾病影像診斷醫(yī)生獨立雙盲完成，如有分歧，則最終診斷由第3名胸部疾病影像診斷醫(yī)生決定，多發(fā)性結(jié)節(jié)則只記錄短徑最大者。記錄如下征象：結(jié)節(jié)數(shù)目（孤立性、多發(fā)性）、空洞數(shù)目（單發(fā)、多發(fā)）、部位（中央性、周圍性）、中心性（偏心性、中心性）、空洞壁厚度（薄壁、厚壁）、外緣（清楚、不規(guī)則、線條狀）及其他CT征象（切跡征、毛刺征、內(nèi)壁不規(guī)則、液平、黏液栓、衛(wèi)星結(jié)節(jié)、支氣管壁增厚、支氣管擴張、實變、磨玻璃影、暈征）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，良、惡性病變的組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 納入患者的基本情況 共納入肺部患有空洞性結(jié)節(jié)的患者156例，其中男84例，女72例；年齡26～89歲，平均（55±17）歲。上述患者均至少患有1枚空洞性肺結(jié)節(jié)。臨床癥狀為咳嗽、咳痰、咯血、痰中帶血、發(fā)熱及無明顯臨床癥狀等。

2.2 病理結(jié)果 手術(shù)病理診斷107例，CT引導(dǎo)下穿刺活檢49例。病理結(jié)果如下：原發(fā)性肺癌38例（腺癌20例，鱗狀細(xì)胞癌18例），轉(zhuǎn)移性肺癌40例（原發(fā)灶為結(jié)腸癌12例，腎癌4例，胰腺癌4例，肝癌6例，食管癌3例，胃癌3例，肺癌4例，前列腺癌2例，子宮頸癌1例，未知起源的鱗癌1例），肺膿腫21例，肺結(jié)核16例，非結(jié)核分枝桿菌感染19例，曲霉病11例，隱球菌病3例，感染性肺大皰4例，球孢子菌病2例及膿毒性栓子2例。

2.3 良、惡性空洞結(jié)節(jié)的CT征象分析 切跡征在惡性結(jié)節(jié)中的發(fā)生率高于良性結(jié)節(jié)（P＜0.05）；外緣不規(guī)則征在良性和惡性結(jié)節(jié)中的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；而內(nèi)壁不規(guī)則征（圖1A）在惡性結(jié)節(jié)中的發(fā)生率高于良性結(jié)節(jié)（P＜0.05）；外緣呈線條狀征象在良性結(jié)節(jié)中的發(fā)生率高于惡性結(jié)節(jié)（P＜0.05）；衛(wèi)星結(jié)節(jié)（圖1B）在良性結(jié)節(jié)中的發(fā)生率高于惡性結(jié)節(jié)（P＜0.05）；實變在良性結(jié)節(jié)中的發(fā)生率高于惡性結(jié)節(jié)（P＜0.05）；磨玻璃影（圖1C）在良性結(jié)節(jié)中的發(fā)生率高于惡性結(jié)節(jié)（P＜0.05）；支氣管壁增厚在良性結(jié)節(jié)中的發(fā)生率高于惡性結(jié)節(jié)（P＜0.05）。見表1。

2.4 孤立性及多發(fā)性空洞結(jié)節(jié)的CT征象分析 切跡征和空洞壁內(nèi)壁不規(guī)則征在惡性孤立性結(jié)節(jié)和惡性多發(fā)性結(jié)節(jié)中的發(fā)生率均較高，但其僅在多發(fā)性良、惡性結(jié)節(jié)中的發(fā)生率存在差異（P＜0.05）；外緣呈線條狀征象在良性孤立性結(jié)節(jié)和多發(fā)性結(jié)節(jié)中的發(fā)生率均較高，但其僅在孤立性良、惡性結(jié)節(jié)中的發(fā)生率存在差異（P＜0.05）；支氣管壁增厚、實變及磨玻璃影僅在孤立性良、惡性結(jié)節(jié)中的發(fā)生率有差異（P＜0.05），而衛(wèi)星結(jié)節(jié)在良性孤立性結(jié)節(jié)和多發(fā)性結(jié)節(jié)中的發(fā)生率均較高，且孤立性及多發(fā)性良、惡結(jié)節(jié)均存在統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。見表2。

圖1 CT影像圖

表1 空洞性肺結(jié)節(jié)的CT征象分析[n（%）]

表2 孤立性及多發(fā)性空洞性結(jié)節(jié)的CT征象分析[n（%）]

3 討 論

3.1 空洞性肺結(jié)節(jié)的分類及其形成機制 空洞是肺部病變常見的征象之一，空洞性肺結(jié)節(jié)不僅可見于良性病變，也可見于惡性病變[2-4]。作者認(rèn)為，根據(jù)病變的性質(zhì)，可將空洞性肺結(jié)節(jié)分為4類：（1）肺癌性空洞；（2）肺結(jié)核性空洞；（3）肺真菌性空洞；（4）其他性質(zhì)空洞。病變性質(zhì)不同，其空洞形成的機制也不同。肺癌性空洞的形成機制[5-7]包括：（1）腫瘤供血不足，形成液化、壞死并與臨近的引流支氣管相通，排出后形成空洞；（2）某些腫瘤細(xì)胞具有分泌功能，能夠分泌脂肪溶解酶及蛋白溶解酶等物質(zhì)，使腫瘤組織液化、排出，從而形成空洞；（3）某些腫瘤組織中可能含有分化程度較好的腺體組織（如皮脂腺、汗腺等），這些腺體的分泌物質(zhì)排出后形成空洞；（4）與腫瘤的生長方式有關(guān)，腫瘤組織可呈堆積式和伏壁式2種生長方式，堆積式生長形成實體腫塊，而伏壁式生長形成空洞；（5）肺內(nèi)的良性囊性病變（如肺囊腫、肺大皰等）惡變。結(jié)核性空洞則被認(rèn)為與肺結(jié)核處于活動期，病變內(nèi)部干酪樣壞死，與臨近的引流支氣管相通并進入空氣有關(guān)[8]；肺真菌性空洞的形成與真菌的毒力、數(shù)量、侵入途徑及近年來抗菌藥物和免疫抑制劑的廣泛使用有關(guān)[9-10]。其他性質(zhì)空洞性肺結(jié)節(jié)，如肺轉(zhuǎn)移瘤形成空洞的機制尚未完全清楚，可能與原發(fā)腫瘤的病理類型有關(guān)，原發(fā)腫瘤為鱗癌和腺癌者空洞的發(fā)生率較大[11-13]；肺膿腫空洞的形成與肺部細(xì)菌化膿性炎癥，肺組織液化壞死，膿液排出有關(guān)[11]。本研究所納入的原發(fā)性肺癌及轉(zhuǎn)移性肺癌均以鱗癌和腺癌為主，與文獻[11-13]報道一致，差異可能為樣本不同所致。

3.2 空洞性肺結(jié)節(jié)的CT征象 本研究回顧性分析本院經(jīng)病理及活檢證實的156例空洞性肺結(jié)節(jié)的CT征象，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，切跡征、內(nèi)壁不規(guī)則征在惡性空洞結(jié)節(jié)中的發(fā)生率均高于良性結(jié)節(jié)（P＜0.05）；而外緣呈線條狀、衛(wèi)星結(jié)節(jié)、支氣管壁增厚、實變、磨玻璃影征象在良性空洞結(jié)節(jié)中的發(fā)生率高于惡性結(jié)節(jié)（P＜0.05）。與文獻[12-14]報道基本一致，如HONDA等[12]同樣提出，切跡征和內(nèi)壁不規(guī)則等CT征象常見于惡性結(jié)節(jié)，而外緣呈線條狀、衛(wèi)星結(jié)節(jié)、支氣管壁增厚、實變、磨玻璃影等CT征象常見于良性結(jié)節(jié)。但本研究并未觀察到空洞壁厚度、結(jié)節(jié)外緣不規(guī)則、毛刺、黏液栓及支氣管擴張等征象在良性和惡性空洞結(jié)節(jié)中的發(fā)生率存在統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。這與文獻[15-18]報道部分不一致，如呂巖等[17]報道邊緣毛刺征在鑒別肺癌、肺結(jié)核及肺膿腫方面具有較大價值；而王寶堂等[19]認(rèn)為，厚壁、偏心性空洞、壁結(jié)節(jié)、內(nèi)壁凹凸不平、分葉征、毛刺征、胸膜凹陷征及增強掃描空洞壁呈中等至明顯強化等CT征象是肺癌空洞的主要表現(xiàn)。作者認(rèn)為，這與樣本不同和本研究納入結(jié)節(jié)的直徑差異較小有關(guān)。本研究中納入的156例空洞性肺結(jié)節(jié)的直徑均小于或等于3 cm，而當(dāng)前國內(nèi)外的相關(guān)研究納入的肺部空洞性病變大小不一，小的僅僅數(shù)個厘米大小，大的可達10 cm以上。病變越大，由上述形成機制所致的空洞發(fā)生率越高，其影像學(xué)征象越具有多樣性，對病變性質(zhì)的鑒別診斷價值增加；而結(jié)節(jié)越小，其空洞發(fā)生的概率越低，其影像學(xué)征象欠豐富，對病變性質(zhì)的鑒別診斷價值降低，從而要求放射科醫(yī)生需要更加仔細(xì)地將影像學(xué)征象和相關(guān)的臨床病理信息綜合分析才能提高診斷準(zhǔn)確率。

3.3 空洞性肺結(jié)節(jié)的診斷 空洞性肺結(jié)節(jié)的診斷主要包括以下 3種方法：（1）實驗室檢查；（2）影像學(xué)檢查（主要是X射線、CT及MRI檢查）；（3）臨床病理檢查（手術(shù)病理檢查、穿刺活檢、剖胸探查）。血液檢查、痰液檢查及結(jié)核菌素試驗均有助于空洞性肺結(jié)節(jié)的定性診斷，如細(xì)菌性肺膿腫患者血液檢查?？梢姲准?xì)胞、中性粒細(xì)胞計數(shù)增加；痰液檢查見癌細(xì)胞、病原菌等常能提供確診依據(jù)，但實驗室檢查的敏感性及特異性往往較低，常常需要多次重復(fù)檢查[11]。肺穿刺活檢也是診斷肺部病變的一種可靠方法[2-4]。嚴(yán)高武等[2]及ZHUANG等[3]報道CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢診斷肺部空洞性病變的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性分別為95.0%～96.3%、87.5%～98.0%、93.8%～96.1%。雖然CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢可直接獲取病變組織，能夠為疾病的正確診斷提供一定的依據(jù)。但其為有創(chuàng)性檢查，不僅存在假陰性病例，而且存在一定的并發(fā)癥風(fēng)險，文獻報道氣胸的發(fā)生率為 6.3%～9.3%，咯血的發(fā)生率為 10.4%～14.4%[2-4]。因此，影像學(xué)檢查，尤其是MDCT在空洞性肺結(jié)節(jié)的診斷中便具有了不可替代的重要作用。本研究表明，雖然良性和惡性空洞性肺結(jié)節(jié)的MDCT征象存在一定的重疊，但綜合分析病變的影像學(xué)表現(xiàn)，并密切結(jié)合相關(guān)的臨床病理信息，能夠提高空洞性肺結(jié)節(jié)的診斷水平。

[1]HANSELLDM，BANKIERAA，MACMAHONH，etal.Fleischnersociety：glossary of terms for thoracic imaging[J].Radiology，2008，246（3）：697-722.

[2]嚴(yán)高武，周瑜，孫清泉，等.CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺同軸活檢術(shù)對肺部空洞性病變的診斷價值[J].實用放射學(xué)雜志，2016，32（9）：1429-1432.

[3]ZHUANG YP，WANG HY，ZHANG J，et al.Diagnostic accuracy and safety of CT-guided fine needle aspiration biopsy in cavitary pulmonary lesions[J].Eur J Radiol，2013，82（1）：182-186.

[4]王海彥，莊一平，張晉，等.CT引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢對肺部空洞性病變的診斷價值[J].臨床放射學(xué)雜志，2013，32（7）：1021-1025.

[5]李邦國，馬大慶.周圍型肺癌空洞的CT診斷與鑒別診斷[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2009，25（10）：1906-1908.

[6]KIM NR，HAN J.Pathologic review of cystic and cavitary lung diseases[J].Korean J Pathol，2012，46（5）：407-414.

[7]廖慶厚，吳仕強，馮仕庭，等.癌性空洞的C T表現(xiàn)與病理的相關(guān)性分析[J].中國 CT 和 MRI雜志，2008，6（2）：49-51.

[8]王云華，周樹輝，張樂君.單發(fā)肺結(jié)核空洞動態(tài)演變的影像學(xué)研究[J].臨床放射學(xué)雜志，2008，27（11）：1488-1491.

[9]王蓓，彭蕓，趙順英，等.免疫正常肺曲霉菌患兒的CT表現(xiàn)[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2012，28（3）：393-396.

[10]GUIMARAES MD，MARCHIORI E，PORTES MEIRELLES GD，et al.Fungal infection mimicking pulmonary malignancy：clinical and radiological characteristics[J].Lung，2013，191（6）：655-662.

[11]趙杰玉.CT空洞征象在肺部疾病定性診斷中的價值[D].廣州：廣州中醫(yī)藥大學(xué)，2016：1-19.

[12]HONDA O，TSUBAMOTO M，INOUE A，et al.Pulmonary cavitary nodules on computed tomography：differentiation of malignancy and benignancy[J].J Comput Assist Tomogr，2007，31（6）：943-949.

[13]李因美，聶升亮，閆歌.多層螺旋CT對肺空洞性病變的診斷價值[J].泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2016，37（12）：1328-1330.

[14]趙林，李會菊，李曉陽，等.肺部癌性空洞與其他空洞的CT診斷及鑒別診斷[J].海南醫(yī)學(xué)，2015，26（9）：1295-1298.

[15]FAROOQI AO，CHAM M，ZHANG LJ，et al.Lung cancer associated with cystic airspaces[J].Am J Roentgenol，2012，199（4）：781-786.

[16]黃慶寧，謝崢，鐘慶英.CT在肺部厚壁空洞診斷中的應(yīng)用價值[J].華夏醫(yī)學(xué)，2013，26（5）：946-949.

[17]呂巖，謝汝明，徐金萍，等.肺部孤立團塊伴空洞的CT診斷及鑒別診斷[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2009，25（3）：445-448.

[18]印為武，彭衛(wèi)，戚繼榮.侵襲性肺曲霉菌感染MSCT特征及對預(yù)后的評價[J].中國 CT 和 MRI雜志，2017，15（1）：58-61.

[19]王寶堂，劉芝艷，張建明.肺癌空洞的CT診斷與鑒別診斷[J].中國CT 和 MRI雜志，2014，12（6）：33-35.