高 濤，應(yīng)呂方，李文平，楊 楠，鄭禮鵬，馮大雄（.西南醫(yī)科大學(xué)，四川瀘州646000；2.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院脊柱外科，四川瀘州646000）

脊柱外科手術(shù)操作復(fù)雜、精細(xì)，且常需內(nèi)固定的植入，因此脊柱手術(shù)時(shí)間普遍較長(zhǎng)，這就使得脊柱手術(shù)術(shù)后切口感染的風(fēng)險(xiǎn)大大增加，據(jù)報(bào)道其發(fā)生率為0.5%～11.2%[1-2]。術(shù)后切口感染一旦發(fā)生將帶來(lái)一系列問(wèn)題，如影響骨愈合，增加了患者的住院時(shí)間，延長(zhǎng)抗生素使用時(shí)間，增加了死亡率，增加了患者的住院費(fèi)用等[3-4]。因此，術(shù)前了解脊柱術(shù)后手術(shù)切口感染的風(fēng)險(xiǎn)因素，并積極采取相應(yīng)的治療措施就可以最大限度地避免術(shù)后手術(shù)切口感染的發(fā)生。目前相關(guān)研究認(rèn)為，脊柱手術(shù)后切口感染的風(fēng)險(xiǎn)因素包括糖尿病、肥胖和吸煙等[5-7]。本研究的目的旨在確定脊柱手術(shù)后切口感染新的風(fēng)險(xiǎn)因素，為臨床預(yù)防手術(shù)切口感染指明方向。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院自2015年1月至2017年1月接受脊柱外科手術(shù)的795例患者的臨床資料，其中男425例，女370例；年齡22～74 歲，中位年齡 59 歲；體重指數(shù)（BMI）17.8～28.7 kg/m2，中位BMI 22.7 kg/m2；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）評(píng)分小于或等于 2分 756例（95.1%），＞2分 39例（4.9%）。排除取內(nèi)固定、經(jīng)皮內(nèi)固定及血腫清除術(shù)的手術(shù)患者。為排除糖尿病、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良及吸煙的影響，術(shù)前盡量確?；颊咛腔t蛋白低于7.0%，血紅蛋白高于110 g/L，總蛋白高于60 g/L，且戒煙時(shí)間大于2周，排除急診癱瘓手術(shù)患者。

1.2 方法 術(shù)前按照美國(guó)外科醫(yī)師協(xié)會(huì)發(fā)布的《預(yù)防手術(shù)部位感染指南》[8]來(lái)處理患者，根據(jù)患者的體重，在皮膚切開(kāi)前30 min給予1～2 g五水頭孢唑林預(yù)防感染，手術(shù)時(shí)間每超過(guò)3 h追加一組抗生素，手術(shù)中如果失血量超過(guò)1 000 mL則再次追加一組抗生素。抗生素用至術(shù)后2 d，每次接觸患者時(shí)用乙醇消毒雙手以避免接觸感染。術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行留置尿管，術(shù)后一般不超過(guò)48 h拔出導(dǎo)尿管，留置尿管過(guò)程中未額外使用抗生素，如果患者存在尿失禁或神經(jīng)源性膀胱則根據(jù)膀胱功能適當(dāng)延長(zhǎng)留置尿管時(shí)間。

將術(shù)后90 d內(nèi)的任何手術(shù)切口感染定義為手術(shù)部位感染，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部（2001年）頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》[9]。

所有手術(shù)均由具有10年以上手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的高年資醫(yī)生完成。手術(shù)間人員包括麻醉醫(yī)生、手術(shù)護(hù)士、主刀醫(yī)生及助手，均記錄在手術(shù)記錄中。所有患者均隨訪半年以上。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，定量變量數(shù)據(jù)通過(guò)曼-惠特尼U檢驗(yàn)進(jìn)行比較，定性變量數(shù)據(jù)之間的比較采用Fisher精確檢驗(yàn)，手術(shù)切口感染的風(fēng)險(xiǎn)因素分析采用多元logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 脊柱手術(shù)情況 795例患者所患疾病包括化膿性脊柱炎、脊柱結(jié)核、腫瘤、脊柱側(cè)彎、脊柱骨折、頸椎病、腰椎退變性疾病等，病變節(jié)段涉及頸椎、胸椎、腰椎及骶椎。其中394例（49.6%）患者需要內(nèi)固定治療；367例（46.2%）患者需要后路融合治療，融合的中位數(shù)節(jié)段為2個(gè)節(jié)段（1～10）；172例（21.6%）脊柱側(cè)彎及結(jié)核患者中，127例（16.0%）患者需要后路融合治療，融合的中位數(shù)節(jié)段為 4個(gè)節(jié)段（2～10）。

2.2 手術(shù)切口感染患者的風(fēng)險(xiǎn)因素分析 795例患者中14例出現(xiàn)術(shù)后手術(shù)切口感染，發(fā)生率為1.8%。術(shù)后手術(shù)切口感染中位時(shí)間為術(shù)后14.5 d（11.3～19.8 d）。14例手術(shù)切口感染患者中，11例為革蘭陽(yáng)性球菌（金黃色葡萄球菌7例、表皮葡萄球菌3例、糞腸球菌1例）感染，3例為革蘭陰性桿菌（鮑曼不動(dòng)桿菌1例、大腸腸桿菌2例）感染。曼-惠特尼U檢驗(yàn)和Fisher精確檢驗(yàn)表明，手術(shù)時(shí)間、ASA評(píng)分大于2分、手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)融合節(jié)段、手術(shù)室人數(shù)為手術(shù)切口感染的風(fēng)險(xiǎn)因素（P＜0.05），見(jiàn)表1、2。

2.3 多元logistic回歸分析 多元logistic回歸分析顯示，手術(shù)時(shí)間、ASA評(píng)分大于2分為手術(shù)切口感染的風(fēng)險(xiǎn)因素（OR=1.328、4.087，95%CI1.003～1.019、1.336～21.690，P=0.003、0.016）。

表1 手術(shù)切口感染患者定量資料的風(fēng)險(xiǎn)因素分析

表2 手術(shù)切口感染患者定性資料的風(fēng)險(xiǎn)因素分析（n）

3 討 論

3.1 脊柱術(shù)后手術(shù)切口感染的風(fēng)險(xiǎn)因素分析 脊柱術(shù)后手術(shù)切口感染的風(fēng)險(xiǎn)因素很多，LIM等[7]通過(guò)回顧性分析2006—2011年3 353例脊柱手術(shù)患者的臨床資料，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，2.6%的患者發(fā)生手術(shù)切口感染，手術(shù)切口感染的風(fēng)險(xiǎn)因素為年齡、ASA評(píng)分大于2分、手術(shù)時(shí)間大于6 h。

林青松等[10]通過(guò)回顧性分析2010—2013年2 083例脊柱手術(shù)患者的臨床資料，結(jié)果發(fā)現(xiàn)手術(shù)切口感染的發(fā)生率為1.8%，通過(guò)多元logistic回歸分析認(rèn)為，脊柱術(shù)后切口感染的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素為性別、住院時(shí)間、脊柱手術(shù)創(chuàng)傷指數(shù)。且目前國(guó)內(nèi)外有較多報(bào)道認(rèn)為BMI、手術(shù)時(shí)間、糖尿病、吸煙、有手術(shù)切口感染史、手術(shù)方式等為脊柱術(shù)后手術(shù)切口感染的風(fēng)險(xiǎn)因素[5，7，10-11]。本研究認(rèn)為手術(shù)切口感染的主要風(fēng)險(xiǎn)因素為手術(shù)時(shí)間、ASA評(píng)分大于2分、手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)融合節(jié)段、手術(shù)室人數(shù)。MIRZA等[12]及KANAFANI等[13]均認(rèn)為長(zhǎng)節(jié)段的融合及內(nèi)固定的使用導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)，從而增加了脊柱術(shù)后手術(shù)切口的感染風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)易并發(fā)感染的主要原因可能是因?yàn)殚L(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)操作導(dǎo)致軟組織的長(zhǎng)時(shí)間牽拉，使切口局部組織缺血、缺氧，加重組織的損傷，降低組織的抵御力，且隨著手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)，人體器官、組織暴露于空氣中的時(shí)間也相應(yīng)延長(zhǎng)，空氣中的細(xì)菌及切口附近毛囊內(nèi)的細(xì)菌隨排汗而污染切口的機(jī)會(huì)增加，手術(shù)人員身上帶菌的污染概率也隨之增加。ASA評(píng)分越高，患者對(duì)手術(shù)耐受力越差，術(shù)后免疫功能越差，越容易發(fā)生手術(shù)切口感染。手術(shù)切口越長(zhǎng)，人體組織暴露于空氣中的面積越大，相應(yīng)的切口被污染的概率越大。而手術(shù)室人數(shù)越多，手術(shù)室環(huán)境被污染的可能性就越大，F(xiàn)ERRY等[14]指出應(yīng)限制手術(shù)室參觀人數(shù)，因?yàn)槭中g(shù)室人員走動(dòng)會(huì)增加手術(shù)室浮游菌數(shù)量，從而增加了手術(shù)切口感染的風(fēng)險(xiǎn)。本研究顯示，糖尿病、吸煙、BMI、貧血不是脊柱術(shù)后手術(shù)切口感染的風(fēng)險(xiǎn)因素，這可能與術(shù)前篩選及預(yù)防措施的使用有關(guān)，作者盡量確保術(shù)前患者糖化血紅蛋白低于7%，血紅蛋白高于110 g/L，術(shù)前嚴(yán)格囑患者禁煙2周。MEHTA等[15]通過(guò)回顧性分析2006—2008年212例脊柱手術(shù)患者的皮下脂肪厚度資料后指出，BMI＞30 kg/m2的患者，皮膚到椎板的距離和皮下脂肪的厚度是手術(shù)部位感染的重要危險(xiǎn)因素，但是在本研究中沒(méi)有BMI＞30 kg/m2的手術(shù)部位感染患者。此外本研究還發(fā)現(xiàn)，脊柱術(shù)后手術(shù)切口感染發(fā)生的中位時(shí)間為術(shù)后14.5 d，25%～75%四分位時(shí)間為11.3～19.8 d，這與之前DUBORY等[16]報(bào)道的16 d時(shí)間相似。

3.2 手術(shù)切口感染的預(yù)防 手術(shù)切口感染的預(yù)防可分為術(shù)前預(yù)防措施及術(shù)中預(yù)防措施。術(shù)前預(yù)防措施包括積極治療患者系統(tǒng)性疾病，提高患者營(yíng)養(yǎng)水平及血紅蛋白水平，以此來(lái)降低患者術(shù)前ASA評(píng)分，提高手術(shù)耐受力。對(duì)于糖尿病患者，圍手術(shù)期可使用胰島素控制血糖，維持血糖水平穩(wěn)定，MARAGAKIS等[17]報(bào)道當(dāng)糖尿病患者血糖低于200 mg/dL時(shí)，手術(shù)切口感染發(fā)生率明顯降低，并且術(shù)前血糖在100～300 mg/dL時(shí)，手術(shù)切口感染的發(fā)生率隨著血糖水平下降而降低。手術(shù)中的預(yù)防措施包括間斷性放松牽拉組織，防止組織因長(zhǎng)時(shí)間牽拉發(fā)生缺血壞死。WATANABE等[18]指出關(guān)閉切口前使用生理鹽水沖洗切口，所用生理鹽水的總量大于2 000 mL×手術(shù)時(shí)間（h）可顯著減少手術(shù)切口感染的發(fā)生。ULIVIERI等[19]指出3%雙氧水及10%聚維酮碘液聯(lián)合使用沖洗切口能顯著降低脊柱術(shù)后切口感染率，并且對(duì)患者骨折的愈合及骨性融合均無(wú)明顯影響。因此，術(shù)中沖洗手術(shù)切口也是預(yù)防手術(shù)切口感染的關(guān)鍵措施。此外手術(shù)醫(yī)生應(yīng)提高自身手術(shù)操作水平，盡量縮短手術(shù)切口長(zhǎng)度及手術(shù)時(shí)間，手術(shù)室應(yīng)加強(qiáng)管理，保持手術(shù)室的環(huán)境清潔、干凈，限制手術(shù)室人數(shù)等。

綜上所述，脊柱術(shù)后手術(shù)切口感染的風(fēng)險(xiǎn)因素為手術(shù)時(shí)間、ASA評(píng)分大于2分、手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)融合節(jié)段數(shù)、手術(shù)室人數(shù)。脊柱外科醫(yī)生可通過(guò)在術(shù)前及術(shù)中采取相對(duì)應(yīng)的預(yù)防措施來(lái)降低術(shù)后手術(shù)切口感染的發(fā)生概率，提高手術(shù)治療效果。

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