詹孔才，鄒 艷，龔飛中△，周偉強，賀友才（.自貢市第五人民醫(yī)院放射科，四川64300；.自貢市第四人民醫(yī)院放射科，四川64300）

肺癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，其死亡率無論是在城市或鄉(xiāng)村、無論是男性或女性，均居癌癥死亡的首位[1]，臨床診斷肺癌病例大部分為晚期，已經(jīng)失去手術(shù)機會，所以肺癌預(yù)后較差，在我國肺癌的5年生存率僅為16.1%[2]。隨著影像醫(yī)學(xué)和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，肺癌早期診斷研究也取得了一定的進(jìn)展，目前影像學(xué)需要解決的問題是如何早期發(fā)現(xiàn)及正確認(rèn)識其影像學(xué)特征，以做出正確診斷。本研究選取經(jīng)手術(shù)病理或細(xì)胞學(xué)證實的周圍型肺癌患者59例作為研究對象，對其完整CT資料進(jìn)行回顧性分析，旨在提高對周圍型肺癌的認(rèn)識和定性診斷，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年2月至2016年12月在自貢市第五人民醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理或細(xì)胞學(xué)證實的周圍型肺癌患者59例，年齡35～82歲，平均48歲；男39例，女20例。50例患者臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰或咯血、氣短、消瘦、乏力、呼吸困難等，9例患者因健康體檢偶然發(fā)現(xiàn)。病理類型：鱗癌19例，腺癌33例，小細(xì)胞癌5例，大細(xì)胞癌2例。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 采用Philips MX-16 slice層螺旋CT，GE公司Light Speed VCT（64排128層）。在掃描前對患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，患者處于平靜呼吸時屏氣后胸部CT 檢查，掃描參數(shù)為：120 kV，150 mAs，螺距 1.4，準(zhǔn)直0.6mm，矩陣512×512，層厚及間隔均為5.0 mm，掃描范圍從肺尖部至側(cè)肋膈角最深底部，如發(fā)現(xiàn)的肺內(nèi)結(jié)節(jié)進(jìn)行多平面重建（MPR）薄層重建，重建間隔為1.25 mm，重建厚度為1.25 mm。對其中15例患者進(jìn)行了胸部CT雙期動態(tài)增強掃描，增強檢查采用高壓注射器經(jīng)肘前靜脈團(tuán)注碘佛醇80～100 mL，注射速率 3.0～3.5 mL/s。

1.2.2 圖像分析 由2名副主任醫(yī)師分析每例患者的CT圖像資料：病灶的形態(tài)、邊緣征象、內(nèi)部征象及強化等，分別統(tǒng)計每種影像征象的概率。通過定位穿刺、手術(shù)、纖維支氣管鏡活檢等方法獲取病灶組織的病理學(xué)類型，對周圍型肺癌多層螺旋CT（MSCT）影像征象與病理學(xué)類型比較分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗和方差分析；計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用Fisher確切概率法分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 病灶部位與組織病理學(xué)的關(guān)系 不同組織病理類型病灶的發(fā)病部位比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.468，P＞0.05），見表1。

表1 病灶部位與組織病理學(xué)的關(guān)系（n）

2.2 病灶大小與組織病理學(xué)的關(guān)系 不同組織病理類型的病灶大小比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（F=0.259，P＞0.05），見表2。

表2 病灶大小與組織病理學(xué)間的關(guān)系

2.3 CT影像征象與組織病理類型之間的關(guān)系 59例患者的病理組織中，腺癌比例最高，達(dá)55.93%（33/59），其次是鱗癌，占32.20%（19/59）。在分葉征、毛刺征、空泡征CT征象下，不同組織病理類型構(gòu)成比比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。鱗癌患者中，分葉征多見，占 84.21%（16/19）；腺癌患者中，毛刺征較多見，占78.79%（26/33）；大細(xì)胞癌和小細(xì)胞癌患者中，胸膜凹陷征較多見，占 42.86%（3/7）。見表3、圖1。

表3 CT影像征象與組織病理類型之間的關(guān)系（n）

表1 螺旋CT影像圖

2.4 病灶強化與組織病理類型之間的關(guān)系 不同組織病理類型的平掃CT值、增強60 s后CT值及二者的差值比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 病灶強化與組織病理類型之間的關(guān)系（±s，HU）

表4 病灶強化與組織病理類型之間的關(guān)系（±s，HU）

病灶強化情況CT平均值增強60 s CT值差值鱗癌34.29±9.01 84.56±15.47 52.69±17.13腺癌33.84±8.04 83.28±16.79 44.87±14.68大細(xì)胞癌和小細(xì)胞癌29.86±7.43 80.13±18.32 46.20±14.48

3 討 論

隨著螺旋CT的不斷發(fā)展，對肺部腫瘤的診斷也積累了很多經(jīng)驗，特別是MSCT密度分辨率高、空間分辨率高、掃描速度快及MPR等多方面的優(yōu)勢，是肺部疾病的重要檢查方法[3-9]。本研究結(jié)果顯示，在周圍型肺癌中，不同組織病理類型病灶的發(fā)病部位比較，不存在顯著差異，說明不同組織病理類型病灶在各肺葉發(fā)生概率無差異性。另外，不同組織病理類型的病灶大小比較，也無顯著差異性。在本組59例周圍型肺癌的病理組織學(xué)分類中，腺癌比例最高，達(dá)55.93%，其次是鱗癌占32.20%。周圍型肺癌典型的CT征象如下。（1）分葉征：主要用縱隔窗進(jìn)行觀察。肺癌向四周生長時，因受到阻力而表現(xiàn)為生長速度不一致，影像主要表現(xiàn)出腫塊邊緣凹凸不平，呈分葉狀，如在分葉切跡處有肺血管進(jìn)入，對肺癌的診斷更有意義。臍樣切跡的形成可能是因為腫瘤膨隆巢向鄰近組織結(jié)構(gòu)進(jìn)展或腫瘤生長使解剖結(jié)構(gòu)受阻。（2）短毛刺征：用肺窗進(jìn)行觀察，短毛刺影像上主要表現(xiàn)為腫瘤周圍呈放射狀排列，且短而直，數(shù)目較多，病灶近端略濃、清楚，逐漸向外模糊、變細(xì)、消失。在病理基礎(chǔ)上主要是因為肺癌間質(zhì)血管向腫瘤外生長和腫瘤組織向周圍直接浸潤蔓延所致的征象[10-11]。（3）癌性空洞：CT典型的表現(xiàn)，偏心性厚壁空洞或厚薄不均的空洞，內(nèi)壁可形成壁結(jié)節(jié)或表現(xiàn)為凹凸不平。一般壁厚超過16 mm者絕大多數(shù)為惡性，＜4 mm則良性居多?？斩葱纬刹±頇C制為腫瘤組織壞死液化后形成。（4）空泡征：常位于瘤體中央，以周圍型小肺癌[12]多見，CT上表現(xiàn)為腫瘤內(nèi)直徑小于5 mm含氣低密度影，可單個或數(shù)個，病理基礎(chǔ)為腫塊內(nèi)部未受累及的組織或癌細(xì)胞沿著壁生長，從而使肺泡保持正常充氣狀態(tài)。（5）血管氣管集束征：腫塊周圍的血管支氣管結(jié)構(gòu)向腫瘤聚攏而形成纖維收縮，血管在腫瘤邊緣突然中斷或貫穿于病灶[13-14]，是由于腫瘤反應(yīng)性纖維結(jié)締組織增生牽拉的結(jié)果[15]。（6）胸膜凹陷征：CT表現(xiàn)主要由兩部分形成，即腫瘤側(cè)規(guī)則線條狀影和胸膜側(cè)三角形軟組織密度影[16]。CT表現(xiàn)為自腫塊牽拉胸膜凹陷而形成的喇叭口樣改變，其病理基礎(chǔ)為病灶形成纖維瘢痕收縮所致。胸膜凹陷征主要見于腺癌，其意義與毛刺征相似[17]。本研究中，在不同組織病理類型的病灶CT征象中，毛刺征、分葉征、空泡征等CT征象在不同組織病理類型之間存在顯著差異。而在對鱗癌、腺癌這兩大類主要病理類型的觀察發(fā)現(xiàn)，鱗癌病灶中分葉征多見，因為鱗癌生長速度較其他病理類型癌慢，病灶通常較大，腫瘤生長速度不一致，容易出現(xiàn)分葉征[18]。在腺癌病灶中毛刺征多見，胸膜凹陷征也較其他組織學(xué)類型病灶多見，主要由于腺癌容易伴瘤周組織纖維化，從而牽拉周圍肺組織及胸膜[19]。不同組織病理類型的平掃CT值、增強60 s后CT值及二者差值比較發(fā)現(xiàn)無顯著差異，這與文獻(xiàn)[20]的研究方法類似，故結(jié)果趨向一致。

綜上所述，周圍型肺癌的MSCT征象與患者組織病理類型之間存在一定的內(nèi)在聯(lián)系，MSCT檢查對判斷周圍型肺癌的病理類型有重要意義，掌握其影像征象，有助于提高診斷準(zhǔn)確率。由于本研究樣本量較小，有些結(jié)論還有待商榷，但希望通過本研究能夠提高臨床醫(yī)生對周圍型肺癌征象的認(rèn)識，為周圍型肺癌病理類型的鑒別診斷提供幫助。

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