雷運(yùn)先，劉少平

(當(dāng)陽(yáng)市人民醫(yī)院骨科，湖北 當(dāng)陽(yáng) 444100)

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療髖關(guān)節(jié)終末期疾病的首選，已被廣泛應(yīng)用于治療老年股骨頸骨折、股骨頭缺血壞死、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、先天性髖關(guān)節(jié)脫位等髖關(guān)節(jié)疾病；在所有關(guān)節(jié)置換手術(shù)中，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前最成熟、效果最好的術(shù)式之一。由于手術(shù)創(chuàng)傷大，軟組織剝離多，術(shù)中、術(shù)后失血量大，為了更有利于患者康復(fù)，如何減少失血，降低輸血所致的費(fèi)用和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，一直是骨科醫(yī)護(hù)探討的重要課題[1-3]。2012年7月～2016年7月我院共收治首次行單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者516例，術(shù)后分別采用延遲負(fù)壓引流與非延遲負(fù)壓引流治療，回顧性研究?jī)山M患者術(shù)后失血總量和輸血量，發(fā)現(xiàn)研究組患者的失血總量和輸血量指標(biāo)明顯少于對(duì)照組，效果滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取我科2012年7月～2016年7月行單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的516例患者為研究對(duì)象，其中剔除了具有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、一期行雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換、髖關(guān)節(jié)二次翻修及非同一術(shù)者的手術(shù)患者等，可能導(dǎo)致失血量增加的183例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前常規(guī)檢查無(wú)手術(shù)禁忌癥；②所有手術(shù)由同一術(shù)者進(jìn)行手術(shù)；③所有病例引流管均在24 h引流量少于30 ml時(shí)拔出，一般在48 h內(nèi)拔出，最長(zhǎng)不超過(guò)72 h。本組516例，男335例，女181例；年齡47～92歲。分別分為兩組，其中研究組297例，男189例，女108例，年齡55～89歲，股骨頸骨折183例，股骨頭缺血性壞死106例，先天性髖關(guān)節(jié)脫位2例，髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎6例，術(shù)后行延遲負(fù)壓引流治療；對(duì)照組219例，男146例，女73例，年齡47～92歲，股骨頸骨折154例，股骨頭缺血壞死51例，先天性髖關(guān)節(jié)脫位4例，髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎10例，術(shù)后即刻行負(fù)壓引流治療。兩組患者在年齡、性別、疾病類(lèi)別、人工關(guān)節(jié)材料等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1材料：本組所使用的負(fù)壓引流裝置均為江蘇如皋市恒康醫(yī)療器材有限公司生產(chǎn)的硅膠負(fù)壓引流球，規(guī)格為容量200 ml，初始負(fù)壓-75 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)，由負(fù)壓球、接管和引流管組成。負(fù)壓球、接管和引流管采用硅橡膠輸液(血)管制成；負(fù)壓球上的接嘴采用醫(yī)用輸液、輸血、注射器具用聚丙烯專(zhuān)用料制成。

1.2.2兩組全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者均由同一術(shù)者完成，采用氣管插管全身麻醉，術(shù)前30 min～2 h內(nèi)預(yù)防性使用抗生素，切皮前10 min使用100 ml氨甲環(huán)酸氯化鈉注射液靜脈滴注，患者側(cè)臥位，經(jīng)髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，切斷短外旋肌群，小轉(zhuǎn)子上方1.0～1.5 cm處截骨，切除部分關(guān)節(jié)囊及髖臼盂唇，順行磨挫髖臼，并安裝髖臼假體和股骨柄假體，切口內(nèi)置負(fù)壓引流管一根，經(jīng)切口遠(yuǎn)端引出，縫線固定，關(guān)閉切口前切口內(nèi)置0.5 g氨甲環(huán)酸+50 ml生理鹽水，術(shù)后不使用止血藥物，24 h后使用抗凝劑預(yù)防深靜脈血栓。分別統(tǒng)計(jì)觀察延遲2 h負(fù)壓引流與非延遲負(fù)壓引流的量、顏色、輸血量。①研究組：手術(shù)結(jié)束后，引流管接負(fù)壓球，負(fù)壓球呈自然狀態(tài)，無(wú)負(fù)壓亦無(wú)正壓，2 h后再將負(fù)壓球捏癟使其產(chǎn)生負(fù)壓(按廠家設(shè)計(jì)負(fù)壓球形成負(fù)壓平均值為-75 mm Hg)，置于患者床面，使切口內(nèi)積血引出。②對(duì)照組：手術(shù)結(jié)束后，即刻將負(fù)壓球捏癟，當(dāng)負(fù)壓球鼓起時(shí)，隨時(shí)由護(hù)士將負(fù)壓球捏癟，持續(xù)維持負(fù)壓狀態(tài)，負(fù)壓球同樣置于患者床面。

1.3統(tǒng)計(jì)指標(biāo)：①失血總量：根據(jù)術(shù)前和術(shù)后1 d、術(shù)后3 d的血常規(guī)檢測(cè)，依據(jù)紅細(xì)胞比容、血紅蛋白含量，應(yīng)用Nadler方程計(jì)算患者的血容量后，再根據(jù)患者紅細(xì)胞壓積的變化，通過(guò)Gross方程計(jì)算總失血量[4]?？偸а?(術(shù)前紅細(xì)胞比容-術(shù)后第3天的紅細(xì)胞比容)x術(shù)前患者血容量(PBV)，男女患者的PBV可采用Gross公式計(jì)算[5]，PBV=k1x身高(m)+ k2x體質(zhì)量 (kg)+ k3 (男性患者k1=0.366 9，k2=0.032 2，k3=0.604 1；女性患者k1=0.356 1，k2=0.033 1， k3=0.183)。②輸血量：統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后輸入紅細(xì)胞和血漿的量。輸血指征：按照湖北省宜昌市外科臨床輸血原則：血紅蛋白小于70g/L，給予輸血或血漿。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SAS統(tǒng)計(jì)軟件包，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

研究組患者術(shù)后失血總量、輸血量分別明顯低于對(duì)照組，組間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表1。

組別例數(shù)失血總量輸血量研究組297683.1±127.648.6±21.5對(duì)照組219831.7±179.2103.3±30.8t值2.1549.663P值<0.01<0.01

3 討論

關(guān)節(jié)置換手術(shù)目前已在國(guó)內(nèi)二級(jí)以上醫(yī)院普遍開(kāi)展，尤其是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，因其歷史悠久，技術(shù)最成熟，治療效果好，更是受到骨科醫(yī)生的青睞，由于手術(shù)創(chuàng)傷大，軟組織剝離范圍廣泛，滲血多，手術(shù)失血量大，血庫(kù)血源緊張，許多專(zhuān)家學(xué)者都在研究如何減少手術(shù)后失血量，降低輸血帶來(lái)的醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的增加[6]。筆者身在基層，采用簡(jiǎn)單而有效的治療措施，減少全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后失血量，在緩解患者的心理壓力、降低醫(yī)療費(fèi)用、減少輸血所帶來(lái)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)患者早日康復(fù)等諸多方面取得了較好的效果，值得臨床推廣使用。

筆者采用延遲負(fù)壓引流能夠減少單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后失血量是基于以下幾方面的考量：①手術(shù)后負(fù)壓球不即刻使用負(fù)壓，關(guān)節(jié)腔呈密閉狀態(tài)，滲血集聚在關(guān)節(jié)腔內(nèi)，形成暫時(shí)性的填塞作用，起到壓迫止血的效果。②術(shù)后早期組織腫脹輕，對(duì)廣泛滲血的微細(xì)血管沒(méi)有壓迫止血作用，若早期使用負(fù)壓，就會(huì)在關(guān)節(jié)腔內(nèi)形成抽吸作用，勢(shì)必增加術(shù)后失血量。③滲出的血液和氨甲環(huán)酸聚集在廣泛滲血的組織表面，能夠快速凝血止血，從而減少失血量。

延遲負(fù)壓引流，可能帶來(lái)的負(fù)面影響是關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血凝固，形成血凝塊，堵塞引流管，導(dǎo)致關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血從引流管口甚至切口溢出，皮下淤血。這就需要把握延遲負(fù)壓引流的時(shí)機(jī)，筆者查閱文獻(xiàn)資料，采用術(shù)后延遲2 h負(fù)壓引流，未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，與鞏建寶等[7]研究發(fā)現(xiàn)引流管夾閉2 h不僅能減少患者的總失血量，而且關(guān)節(jié)腫脹和皮下瘀斑的發(fā)生率較低相吻合。但延遲負(fù)壓引流最有效最安全的時(shí)間，仍需要學(xué)者進(jìn)一步臨床研究。

筆者使用于延遲負(fù)壓引流的負(fù)壓裝置是國(guó)內(nèi)生產(chǎn)的標(biāo)準(zhǔn)器械，負(fù)壓球容量為200 ml，初始負(fù)壓為-75 mm Hg，隨著負(fù)壓球內(nèi)血液增加，負(fù)壓會(huì)逐漸降低，不能持續(xù)維持初始負(fù)壓，需要護(hù)士及時(shí)傾倒引流液，調(diào)整負(fù)壓球負(fù)壓，這就給護(hù)士增加了工作量，所以研究生產(chǎn)能夠持續(xù)維持多大負(fù)壓狀態(tài)的合適容量的負(fù)壓引流裝置，還需要進(jìn)一步臨床研究。

[1] 曹?chē)?guó)平，邊紅光，胡建鑫，等.單側(cè)初次人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后隱性失血的初步分析[J].中華創(chuàng)傷雜志，2012,28(7)：654.

[2] 杜容嬌，續(xù)永悅，王英東.單側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后間斷關(guān)閉引流效果觀察[J].山東醫(yī)藥，2015，(20)：56.

[3] 陳建常，歐 勇.非骨水泥型人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后兩種方式的比較[J].中國(guó)矯形外科雜志，2013，21(14)：1397.

[4] 李紅梅，姚麗娟，顧林娟，等.可調(diào)壓引流裝置在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用效果的研究[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2017，33(11)：827.

[5] 傅蔚聰.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期引流管夾閉的臨床研究[D].濟(jì)南：山東大學(xué)，2013.

[6] 袁相偉，王義生.全髖關(guān)節(jié)置換后夾閉引流管對(duì)引流量的影響[J].中國(guó)組織工程研究，2014，(26)：4125.

[7] 鞏建寶，孫 水，張 偉，等.初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后引流管夾閉時(shí)間選擇與隱性失血量的研究[J].中國(guó)矯形外科雜志，2014，22(7)：589.