吳 鐳，趙林偉，陳 明

(四川省遂寧市中心醫(yī)院放射影像科，四川 遂寧 629000)

高血壓腦出血是一種常見的腦血管疾病，主要是由腦血管破裂造成的，發(fā)病率和致殘致死率均較高。中小基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血死亡率相對(duì)較低，但是出血瞬間極易破壞皮質(zhì)脊髓束，對(duì)肢體功能造成的影響相對(duì)突出，嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量[1]。在高血壓腦出血急性期準(zhǔn)確判斷皮質(zhì)脊髓束受損情況是優(yōu)化治療和康復(fù)方案的關(guān)鍵，能夠大大提高患者的生活質(zhì)量，這在臨床上與降低患者的病死率具有同等重要的意義[2]。本文選取我院收治的90例中小基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者，行DTI檢查對(duì)CST受損情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，旨在為高血壓鬧出血患者治療方案的選擇和肢體功能恢復(fù)程度的判斷提供量化指標(biāo)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：資料來(lái)源于2014年6月～2016年5月我院收治的90例中小基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者，均經(jīng)過(guò)顱內(nèi)CT和MRI檢查確診，排除錐體系損傷病史和磁共振檢查禁忌證患者，患者均簽署知情同意書。按照治療方法的不同分成微創(chuàng)手術(shù)組(48例)和內(nèi)科治療組(32例)。微創(chuàng)手術(shù)組男34例，女14例，年齡35～69歲，平均(54.39±8.62)歲，出血量14～40 ml，平均(24.33±5.67)ml，發(fā)病至第1次行DTI檢查時(shí)間在0.5～26 h，平均(7.53±0.56)h。內(nèi)科治療組男20例，女12例，年齡34～68歲，平均(54.47±8.57)歲，出血量在14～39ml，平均為(24.31±5.49)ml，發(fā)病至第1次行DTI檢查時(shí)間0.6～25 h，平均(7.59±0.51)h。在性別、年齡、出血量、發(fā)病至第1次行DTI檢查時(shí)間等基線資料上，兩組患者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2檢查方法：①CT檢查：采用西門子128排CT掃描儀，層厚10 mm，間隔10 mm；②MRI檢查：采用西門子1.5T Avanto雙梯度磁共振掃描儀，頭顱正交線圈；③DTI掃描：采用SE-EPI脈沖序列，在橫切面掃描，掃描平面與前后連和間連線平行，視野224 mm×224 mm，層間距0 mm，層厚2.0 mm，TR 7 000 ms，TE 78 ms，采集矩陣112×112，掃描層數(shù)32～27層，掃描時(shí)間4 min 16 s。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1技術(shù)指標(biāo)：所有患者在發(fā)病48 h內(nèi)行DTI掃描，第2次DTI掃描在治療3周后，所有DTI數(shù)據(jù)均有GE公司AW4.2-03工作站處理，以解剖學(xué)和FA偽彩圖為基礎(chǔ)，在大腦腳、內(nèi)囊區(qū)域內(nèi)得到雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束(CST)的各向異性分?jǐn)?shù)(FA)和彌散張量纖維束圖像(DTT，圖1)。

圖1a為測(cè)量解剖圖，圖1b為測(cè)量FA偽彩圖，圖1c為重建DTI圖像，可見左側(cè)皮質(zhì)脊髓束纖維中斷、減少。圖1 左側(cè)基底節(jié)腦出血患者

1.3.2CST完整性分級(jí)：1級(jí)：CST連續(xù)性基本完整；2級(jí)：CST連續(xù)性存在部分中斷，但是不少于2/3；3級(jí)：CST連續(xù)性大部分中斷或者完全中斷。

1.3.3預(yù)后指標(biāo)：發(fā)病時(shí)和治療3周后采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表(NIHSS)中關(guān)于上下肢運(yùn)動(dòng)功能的內(nèi)容進(jìn)行判定，測(cè)定癱瘓分級(jí)(PG值)，其中無(wú)癱瘓為0分，完全癱瘓為8分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明運(yùn)動(dòng)能功能越差。

2 結(jié)果

2.1兩組CST完整性比較：所有患者受體通過(guò)DTT顯示CST連續(xù)性和完整性均有不同程度的影響，在纖維束上患側(cè)較健側(cè)出現(xiàn)變形、移位和中斷，根據(jù)CST完整性將微創(chuàng)手術(shù)組分成A(1～2級(jí)，20例)、B(3級(jí)，28例)兩個(gè)亞組。治療3周后復(fù)查DTI顯示，隨著水腫消退和血腫減少，CST均有不同程度的恢復(fù)，且微創(chuàng)手術(shù)組患者CST恢復(fù)程度明顯優(yōu)于內(nèi)科治療組，且微創(chuàng)手術(shù)組中可見內(nèi)囊區(qū)神經(jīng)纖維的顯著恢復(fù)。

2.2兩組及A、B亞組不同時(shí)間FA值比較：內(nèi)科治療組、微創(chuàng)手術(shù)組及A、B亞組在治療3周后FA值均有顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療3周后微創(chuàng)手術(shù)組FA值顯著高于內(nèi)科治療組(P<0.05)，B亞組FA值顯著高于A亞組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果見表1。

組別例數(shù)發(fā)病48h內(nèi)治療3周后內(nèi)科治療組320.31±0.050.39±0.03①微創(chuàng)手術(shù)組480.30±0.040.49±0.05①② A組亞組200.28±0.030.55±0.05① B組亞組280.31±0.040.45±0.03①③

注：與發(fā)病48 h內(nèi)比較，①P<0.05；與內(nèi)科治療組比較，②P<0.05；與A亞組比較，③P<0.05

2.2兩組及A、B亞組不同時(shí)間受累肢體運(yùn)動(dòng)能力比較：內(nèi)科治療組、微創(chuàng)手術(shù)組及A、B亞組在治療3周后PG值均有顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療3周后微創(chuàng)手術(shù)組FG值顯著低于內(nèi)科治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，B亞組PG值顯著高于A亞組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果見表2。

組別例數(shù)發(fā)病48h內(nèi)治療3周后內(nèi)科治療組327.31±0.655.19±0.73①微創(chuàng)手術(shù)組487.30±0.613.79±0.75①② A組亞組207.28±0.633.41±0.55① B組亞組287.32±0.644.55±0.53①③

注：與發(fā)病48 h內(nèi)比較，①P<0.05；與內(nèi)科治療組比較，②P<0.05；與A亞組比較，③P<0.05

3 討論

高血壓腦出血因其高致殘致死率越來(lái)越受到臨床的高度重視。傳統(tǒng)藥物治療和開顱手術(shù)治療療效均不滿意，而且開顱手術(shù)給患者造成的創(chuàng)傷比較大，影響患者預(yù)后[3-4]。隨著微創(chuàng)理念在外科手術(shù)領(lǐng)域的深入，微創(chuàng)手術(shù)逐漸得到廣大外科醫(yī)生的認(rèn)同?；坠?jié)區(qū)作為腦出血的重要區(qū)域，各種神經(jīng)通路穿行其間，因此，如何對(duì)基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血有效評(píng)估對(duì)手術(shù)方案的制定和預(yù)后判斷有重要意義。彌散張量成像技術(shù)是磁共振領(lǐng)域新興的一項(xiàng)技術(shù)，是彌散加權(quán)成像的高級(jí)形式，可通過(guò)檢測(cè)到顱腦組織中的水分子彌散數(shù)據(jù)來(lái)檢測(cè)顱腦組織的微觀結(jié)構(gòu)，而且還能夠顯示白質(zhì)纖維束的走行趨勢(shì)，在活體檢測(cè)中具有重要的臨床意義[5-6]。各向異性分?jǐn)?shù)(FA)是各向異性的重要參數(shù)，可有效描述腦白質(zhì)纖維各向異性，其值大小能夠反映腦白質(zhì)纖維束的完整性和連續(xù)性[7-8]。目前已有諸多文獻(xiàn)對(duì)DTI評(píng)估腦卒中患者預(yù)后進(jìn)行了研究但是患者主要是缺血性腦卒中領(lǐng)域，對(duì)于高血壓腦出血預(yù)后的評(píng)估較少，對(duì)外科手術(shù)效果的評(píng)估則更少[9]。本研究通過(guò)DTI技術(shù)測(cè)定基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者，可更有效的指導(dǎo)患者治療方案，評(píng)估神經(jīng)功能預(yù)后，臨床意義重大。

本研究結(jié)果顯示，內(nèi)科治療組、微創(chuàng)手術(shù)組在治療3周后FA值均有顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療3周后微創(chuàng)手術(shù)組FA值顯著高于內(nèi)科治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；內(nèi)科治療組、微創(chuàng)手術(shù)組在治療3周后PG值均有顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療3周后微創(chuàng)手術(shù)組PG值顯著低于內(nèi)科治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。雖然微創(chuàng)手術(shù)組FA值在治療3周后尚未達(dá)到正常水平，但是其改善幅度顯著優(yōu)于內(nèi)科治療組，而且微創(chuàng)手術(shù)組治療3周后基底節(jié)區(qū)皮質(zhì)纖維束基本恢復(fù)到正常解剖位置，而內(nèi)科治療患者皮質(zhì)纖維束仍然存在壓迫，處于病理狀態(tài)，這說(shuō)明早期微創(chuàng)手術(shù)可促進(jìn)皮質(zhì)脊髓束的修復(fù)[10]。通過(guò)進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，這可能是由于微創(chuàng)手術(shù)大大減少了高血壓腦出血患者的顱內(nèi)血腫存在時(shí)間，減少了皮質(zhì)脊髓束遭受二次損害[11-12]。

DTI能夠?yàn)楦哐獕耗X出血患者術(shù)前提供解剖關(guān)系，從而幫助外科醫(yī)生選擇最佳的手術(shù)方式和手術(shù)入路。通過(guò)DTT上CST分級(jí)，可將微創(chuàng)手術(shù)患者分成A、B兩個(gè)亞組，本研究結(jié)果顯示A、B亞組在治療3周后FA值均有顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療3周后B亞組FA值顯著高于A亞組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；A、B亞組在治療3周后FG值均有顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療3周后B亞組FG值顯著高于A亞組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；這說(shuō)明A組患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)程度顯著優(yōu)于B組，提示早期CST創(chuàng)傷越小，微創(chuàng)手術(shù)效果越好；CST3級(jí)患者更應(yīng)該采用手術(shù)治療，能夠大大減少患者住院時(shí)間和重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理時(shí)間，為患者的康復(fù)提供保障。

綜上所述，彌散張量成像可有效評(píng)估中小基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的微創(chuàng)治療效果，明確CST受破壞情況和恢復(fù)情況，對(duì)判定神經(jīng)功能障礙預(yù)后具有重要的價(jià)值。

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