孟文君 魏 昕 柴小青 何義富

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安徽省立醫(yī)院麻醉科，合肥230001)

隨著生活質(zhì)量的提高，疼痛也越來越受到人們的重視。世界范圍內(nèi)超過總?cè)丝?0%的人正遭受著慢性疼痛的折磨，老年病人更為顯著[1]。目前我國疼痛患病情況也不容樂觀。2013年一項針對2321例住院病人的疼痛研究顯示有近1/3的住院病人有不同程度的疼痛[2]。2015年針對上海居民慢性疼痛現(xiàn)狀的調(diào)查也顯示社區(qū)居民慢性疼痛比例達90%，住院病人發(fā)生率更高[3]。疼痛性疾病發(fā)生率高，同時疼痛受多種因素影響，如年齡、性別、心理狀態(tài)[4]等因素會影響到疼痛的發(fā)生與干預(yù)效果，評估影響疼痛的各個因素是后期制定個體化鎮(zhèn)痛方案的重點。目前疼痛的研究主要集中在慢性疼痛的領(lǐng)域，其他類型疼痛例如急性骨折疼痛等類型疼痛對于痛閾的影響等方面的研究尚少。本文旨在比較急性骨折疼痛與慢性骨關(guān)節(jié)炎、癌性疼痛病人的痛閾和焦慮狀態(tài)的變化，以期探究疼痛類型不同和焦慮狀態(tài)對于痛閾的影響，及痛閾與焦慮之間的關(guān)系，為臨床不同類型疼痛病人鎮(zhèn)痛治療提供參考依據(jù)。

方 法

1.一般資料

本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，取得受試者的同意，并簽署知情同意書后進行。選擇2015年12月到2016年12月到安徽省立醫(yī)院就診的病人120例，根據(jù)病人疼痛的類型不同分組：急性骨折組，30例（A組），選擇病程小于一周的四肢骨折病人，擬行骨折開放復(fù)位內(nèi)固定術(shù)；慢性疼痛組，共60例，根據(jù)疾病及發(fā)病機制不同，再具體分為慢性骨關(guān)節(jié)炎組（B組）30例：選擇慢性疼痛病程大于1個月的膝骨關(guān)節(jié)炎病史，測量前未服用止痛藥物、擬行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的病人；癌性疼痛組，30例（C組），選擇肺癌晚期有骨轉(zhuǎn)移，并因疼痛首診的病人，測量前未口服任何鎮(zhèn)痛藥物；健康對照組，30例（D組），選擇無急性或慢性疼痛病史的健康體檢者，且評估前一個月未服用任何鎮(zhèn)痛藥物。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡在40～70歲，體質(zhì)指數(shù)(body mass index, BMI) 18～24 kg/m2；②近期無重大生活應(yīng)激事件（如工作、經(jīng)濟、婚姻狀態(tài)變動等）；③無認知損害、無聽覺障礙，無精神及神經(jīng)類疾?。虎軣o鎮(zhèn)靜藥物長期服用史，無近期阿片藥物服用史；⑤手術(shù)病人選擇美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級II-III級的病人。

排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴重心臟、肝臟、腎臟等器官功能不全者、既往有神經(jīng)、骨骼、肌肉系統(tǒng)疾病，以及受試點皮膚有破損或感染者、術(shù)中出現(xiàn)意外情況或手術(shù)時間過長、有嚴重術(shù)后并發(fā)癥。

2.方法及觀察指標(biāo)

（1）壓力性痛閾測定

應(yīng)用電子測痛儀 (意大利，UGO BASILE，最大承受力為1 000 g，精確度為0.1 g) 對所有入選病人進行壓力性痛覺閾值 (pressure pain threshold, PPT)測定，選用前臂肱橈肌內(nèi)側(cè)組織豐富處為測痛點，測量3次，每次間隔15 s，取平均值，手術(shù)病人在術(shù)前1天和術(shù)后第1天清晨分別測量。

（2）焦慮狀態(tài)評估

入院后在安靜的環(huán)境下，以調(diào)查問卷的方式，采用Zung的焦慮自評量表讓病人進行自我評估，手術(shù)病人在術(shù)前一天進行測量[5]。焦慮自評量表(self-rating anxiety scale, SAS)：各條目為1～4分，總得分的正常上限參考值為40分，標(biāo)準(zhǔn)分是用總得分乘以1.25得出按常模結(jié)果，SAS標(biāo)準(zhǔn)分界值為50分，標(biāo)準(zhǔn)分在50～59分為輕度焦慮；60～69分為中度焦慮；大于69分為重度焦慮。

（3）血清中炎性因子測定

抽取受試者空腹靜脈血4 ml，靜置30 min后，以3 500 r/min的速度，離心15 min，分離血清后放入-80℃超低溫冰箱保存待測，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗 (enzyme linked immunosorbent assay, ELISA) 進行C反應(yīng)蛋白 (C-reactive protein, CRP)、白介素-6(interleukin 6, IL-6)、白介素-17 (interleukin 17, IL-17) 的濃度測定。

3.統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)表示，應(yīng)用單因素方差分析、重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析等方法。計數(shù)資料采用秩和檢驗和卡方檢驗比較，偏態(tài)分布資料選用非參數(shù)檢驗進行比較， P ＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1.四組受試者的痛閾狀態(tài)比較

四組受試者中男性58例，女性62例，性別構(gòu)成比、年齡、體重比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（見表1）。

2.四組受試者痛閾及焦慮狀態(tài)的比較

與D組比較，A，B，C三組的痛閾值減低，以 C 組最為明顯 (77±14 g vs. 105±9 g，P ＜ 0.05)；組間比較，C組痛閾低于A與B組 (77±14g vs.95±14 g，P ＜ 0.05與77±14 g vs. 89±18 g，P ＜ 0.05)，A組與B組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜ 0.05)。

B、C組焦慮評分高于D組(P ＜ 0.05)，對四組的焦慮評分及痛閾進行回歸分析得出r2= 0.661，回歸系數(shù)b = -1.691，P = 0.001，焦慮評分與痛閾有線性回歸關(guān)系，焦慮評分增加時，痛閾降低（見表2）。

3.四組受試者血漿炎性因子 (CRP、IL-6、IL-17)濃度比較

用ELISA法測定120例病人血清炎性因子的濃度，結(jié)果顯示B，C三組的血清CRP、IL-6、IL-17濃度高于對照組D (P ＜ 0.05)，以C組升高較為明顯；對于IL-6，B，C和A，C組間比較有差異；對于CRP，四組間兩兩比較均有差別；對于IL-17， B，C組高于D組，A和D兩組比較無統(tǒng)計學(xué)差異（見表3）。

4.痛閾及焦慮評分的性別差異

120例受試者中男性58例，女性62例，男女兩組間年齡及體質(zhì)指數(shù)比較無差異 (P ＞ 0.05)。與男性相比較，女性組的痛閾值降低，焦慮評分高，IL-17濃度升高，非參數(shù)檢驗法處理得出兩組病人血漿IL-6、CRP差異無統(tǒng)計學(xué)意義（見表4）。

表1 人口統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)比較(n = 30,±SD)Table 1 Comparison of demographic data (n = 30,±SD)

表1 人口統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)比較(n = 30,±SD)Table 1 Comparison of demographic data (n = 30,±SD)

健康對照組D男/女Male/Female 16/14 13/17 15/15 15/15年齡(歲)Age（Yrs） 62±5 61±9 59±9 62±6體質(zhì)指數(shù)BMI(kg/m2) 22.9±1.1 22.7±1.7 21.3±2.5 21.9±1.5變量Variable急性骨折組A骨關(guān)節(jié)炎組B癌性疼痛組C

表2 各組痛閾及焦慮評分比較(n = 30,±SD)Table 2 Comparison of PPT and SAS score in each group (n = 30,±SD)

表2 各組痛閾及焦慮評分比較(n = 30,±SD)Table 2 Comparison of PPT and SAS score in each group (n = 30,±SD)

* P ＜ 0.05，與 D 組相比較；* P ＜ 0.05, compared with Group D.

健康對照組D痛閾PPT（g）術(shù)前Preoperative 95±13* 89±18* 77±14* 105±9術(shù)后Postoperative 87±13 81±16 / /焦慮標(biāo)準(zhǔn)分Score of SAS 41±7* 47±7* 50±8* 37±3≥50 5/30 10/30 17/30 0＜ 50 25/30 20/30 3/30 30變量Variable急性骨折組A骨關(guān)節(jié)炎組B癌性疼痛組C

表3 各組受試者血清炎癥因子濃度比較(n = 30,±SD)Table 3 Comparison of serum inflammatory factor concentration in four group (n = 30,±SD)

表3 各組受試者血清炎癥因子濃度比較(n = 30,±SD)Table 3 Comparison of serum inflammatory factor concentration in four group (n = 30,±SD)

*P ＜ 0.05，與 D 組相比較；*P ＜ 0.05, compared with Group D.

健康對照組D CRP 5.7±1.4* 7±3* 13.7±2.4* 2.8±0.9 IL-6 43±9* 44±8* 58±16* 31±7 IL-17 47±11 55±17* 71±22* 43±14變量Variable急性骨折組A骨關(guān)節(jié)炎組B癌性疼痛組C

表4 120例受試者中男女分組中所測數(shù)據(jù)的比較(±SD)Table 4 Comparison of results between male and female group (±SD)

表4 120例受試者中男女分組中所測數(shù)據(jù)的比較(±SD)Table 4 Comparison of results between male and female group (±SD)

*P ＜ 0.05，與男性組相比較；*P ＜ 0.05, compared with Male group.

IL-17 mg/L男性Male（n = 58） 60±8 22.5±1.8 98±15 41±7 7±4 42±13 52±20女性 Female 62±7 21.9±1.8 86±18* 48±8* 8±4 46±14 56±19*（n = 62）變量Variable年齡（歲）Age體質(zhì)指數(shù)BMI痛閾值PPT焦慮評分SAS CRP pg/ml IL-6 ng/L

5.痛閾與焦慮評分、血漿炎性因子的關(guān)系

以受試者以焦慮標(biāo)準(zhǔn)分50分劃分兩組時，焦慮組病人的痛閾低于非焦慮組，而炎性因子高于非焦慮組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（見表5）。

表5 焦慮組與非焦慮組所得數(shù)據(jù)比較(±SD)Table 5 Compariton of results between anxiety and non anxiety group (±SD)

表5 焦慮組與非焦慮組所得數(shù)據(jù)比較(±SD)Table 5 Compariton of results between anxiety and non anxiety group (±SD)

以標(biāo)準(zhǔn)得分50分為界限劃分為焦慮組與非焦慮組；*P ＜ 0.05，與非焦慮相比較Divided by standard score 50 into Anxiety group and Non anxiety group. *P ＜ 0.05, compared with Non anxiety group.

IL-17(mg/L)焦慮 Anxiety 60±7 21.6±1.9 71±14 12±4 57±16 75±21(n = 32)非焦慮 Non anxiety 62±7 24.4±1.8 99±11* 6±4* 39±10* 46±12*(n = 88)變量Variable年齡Age體質(zhì)指數(shù)BMI痛閾值PPT CRP(pg/ml)IL-6(ng/L)

討 論

疼痛是住院病人需要解決的最重要的癥狀之一。 國際疼痛學(xué)會 (International Association for the Study of Pain，IASP) 將其定義為：一種不愉快的主觀感覺和情感體驗，伴或不伴有實際或潛在的組織損傷。完善的疼痛管理建立在有效的疼痛評估基礎(chǔ)之上[6]。按病程分類，癌性疼痛本屬于慢性疼痛，但癌性疼痛病人逐年增加，程度較重，疼痛及情緒障礙發(fā)生率較高，所以本研究中將其單列一組進行比較。

目前臨床上對于疼痛的研究涉及范圍很廣，但研究對象相對單一，一般主要針對慢性疼痛病人，關(guān)于急性疼痛對于痛閾的影響研究相對較少。本研究對象中除了慢性疼痛，同時納入了急性骨折的病人，以擴大研究對象的范圍。本研究結(jié)果表明慢性骨關(guān)節(jié)炎以及癌性疼痛病人的痛閾顯著低于對照組，說明慢性骨關(guān)節(jié)炎及癌性疼痛可以影響病人痛閾，該結(jié)果與Tham[7]等的研究結(jié)果一致。同時本研究結(jié)果顯示實驗組的焦慮標(biāo)準(zhǔn)分高于對照組，焦慮標(biāo)準(zhǔn)分與痛閾值呈線性相關(guān)，且痛閾與焦慮狀態(tài)均存在性別差異[8,9]。

本研究中急性骨折病人痛閾較對照組減低，說明急性疼痛也可影響病人的痛閾。同時本研究中急性骨折、慢性骨關(guān)節(jié)炎、癌性疼痛三組病人在未服用任何鎮(zhèn)痛類藥物的情況下，三組痛閾減低的程度是有差別的，癌性疼痛和骨關(guān)節(jié)炎疼痛組痛閾較對照組減低更為明顯，提示疼痛的類型不同對痛閾的影響程度可能是不同的。誘發(fā)機體疼痛的傷害性刺激通過多種上行通路向上傳導(dǎo)，再通過丘腦投射到皮質(zhì)的不同功能區(qū)域而產(chǎn)生的疼痛，研究中兩組痛閾的差異考慮可能是急性骨折與慢性疼痛所產(chǎn)生的刺激強度不同，且刺激傳導(dǎo)通路有差異，引起的中樞敏化程度不同，從而導(dǎo)致其痛閾不同。另外本研究中急性骨折與慢性骨關(guān)節(jié)炎兩組手術(shù)病人的術(shù)后痛閾較術(shù)前降低[10]，考慮與手術(shù)本身有關(guān)聯(lián)，即手術(shù)創(chuàng)傷影響體內(nèi)炎性因子的釋放，隨后導(dǎo)致抗炎因子和促炎因子平衡的改變在外周感受器的敏化中起一定作用[11]。同時手術(shù)中需要進行麻醉，全麻藥物中的阿片類藥物也可以導(dǎo)致病人痛覺過敏[12]，從而影響痛閾值。

近年來研究認為情緒對于疼痛的影響考慮可能是基于大腦的情緒管理區(qū)域與疼痛相關(guān)的腦區(qū)在結(jié)構(gòu)上存在交叉，或者焦慮通過在脊髓水平易化下行神經(jīng)纖維疼痛神經(jīng)信號的傳導(dǎo)，使疼痛體驗增強[13]，而免疫因素是其中重要的環(huán)節(jié)。研究顯示負性情緒的病人其血漿CRP、IL-6等炎性因子濃度升高[14]，同時另一些研究表明在伴有焦慮樣情緒的骨關(guān)節(jié)炎病人血清中IL-17明顯升高[15]，故本研究中通過測定受試者血漿CRP、IL-6、IL-17濃度探究炎性因子與疼痛及焦慮情緒的關(guān)系。本研究結(jié)果顯示與健康對照組比較，急性骨折、慢性骨關(guān)節(jié)炎及癌性組病人痛閾減低，焦慮評分升高，同時伴有血清中相應(yīng)的炎性因子濃度升高，表明焦慮與疼痛二者相互影響，其生理病理學(xué)機制可能與疾病變化過程中炎癥因子的改變相關(guān)。進一步以焦慮得分50分為界限分組，得出32例焦慮病人的痛閾值低于88例非焦慮組病人，炎性因子高于非焦慮組，進一步證實情緒因素與痛閾可能因炎性因子的改變而變化。慢性骨關(guān)節(jié)炎、癌性疼痛、急性骨折疼痛三者在疾病的發(fā)生過程中，組織損傷等因素使病人血清中炎性因子濃度上升，即細胞因子水平增加，擴大的炎癥反應(yīng)通過影響疼痛傳導(dǎo)的通路，進而影響病人疼痛閾值，同時由于引起的細胞因子濃度升高的不同，影響痛閾的程度也不同[16]。另外，疼痛導(dǎo)致病人不適感增強、病人血清中炎癥因子的平衡失調(diào)等均可引起焦慮發(fā)生率增加或者抑郁樣行為產(chǎn)生。另一些研究則表明有焦慮、抑郁等情緒障礙的病人，血清中炎癥因子水平相對升高[17]，可以通過刺激海馬組織，導(dǎo)致下游促腎上腺皮質(zhì)激素及抗利尿激素等釋放增加，引起局部低灌流狀態(tài)及微循環(huán)障礙，進而引起缺血缺氧等一系列反應(yīng)，導(dǎo)致病人血清炎性因子濃度變化[18]，影響某些蛋白的合成，最終引起病人的疼痛體驗不同。

本研究中以骨折、癌痛、骨關(guān)節(jié)炎病人為代表闡述疼痛類型對于痛閾的影響尚不夠全面，且整體樣本量較小，具體以焦慮標(biāo)準(zhǔn)分劃分，兩組病人的體質(zhì)指數(shù)稍有差異，有影響結(jié)果的混雜因素存在。后期研究中將繼續(xù)收集臨床中其他的疼痛類型病例，以求對于痛閾的影響因素進行更為深入研究。

綜上所述，疼痛類型及焦慮狀態(tài)均可以影響病人的痛閾，而炎癥因子變化在其中起一定作用。在臨床對病人進行鎮(zhèn)痛治療時，要綜合考慮上述因素可能對疼痛產(chǎn)生的影響，擬定更合理的個體化鎮(zhèn)痛治療方案。

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