張露平 王富蘭 陳錦云 鐘正德 樂 儒

（1重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，重慶630014； 2海扶腫瘤治療研究中心，重慶 400016）

超聲消融術(shù)是治療子宮腺肌病的一種無創(chuàng)方式，與傳統(tǒng)治療方式相比，具有諸多優(yōu)勢，其安全性和有效性已被多年臨床實踐和大量研究所證實[1，2]。疼痛是該技術(shù)最常見的不良反應(yīng)，有研究報道，超聲消融術(shù)后24小時內(nèi)，病人下腹部疼痛發(fā)生率高達87.3%，骶尾部和臀部疼痛為10.5%[3]。疼痛作為一種不愉快的主觀感覺和情感體驗，可從情緒、睡眠、活動等多個方面對病人產(chǎn)生負(fù)面影響，降低其住院期間的舒適度和滿意度[4]。目前，國內(nèi)外有關(guān)超聲消融治療子宮腺肌病病人術(shù)后疼痛情況的報道較少，且既往研究[3,5,6]中，僅使用單一評價工具或疼痛發(fā)生率等指標(biāo)作為病人術(shù)后疼痛情況的衡量標(biāo)尺，尚未從身心等心理方面全方位評估超聲消融術(shù)后疼痛對子宮腺肌病病人的影響。

因此，本研究旨在以美國護理學(xué)家Katharine Kolcaba[7]提出的舒適理論為指導(dǎo)，進一步深入調(diào)查超聲消融治療子宮腺肌病病人術(shù)后疼痛現(xiàn)狀及滿意度情況，為臨床醫(yī)護人員實施疼痛管理提供參考。

方 法

1.一般資料

選取2015年7月至2015年11月在我院擬行超聲消融治療的子宮腺肌病病人46例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)臨床癥狀和影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)確診為子宮腺肌??；②年齡：18～50歲；③具有一定的理解能力和表達能力。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并重要器官病變；②視覺、聽力嚴(yán)重受損；③精神異?；虿辉负献?。

本研究已獲得重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，并取得病人知情同意。

2.調(diào)查工具

本研究采用的調(diào)查工具包括病人信息登記表、休斯頓疼痛情況調(diào)查表、疼痛視覺模擬量表。①病人信息登記表：在查閱文獻及咨詢婦科、超聲消融專家的基礎(chǔ)上，自行設(shè)計病人信息登記表。主要包括年齡、文化程度、婚姻狀況、生育史、病灶位置、疾病類型、術(shù)后止痛藥的使用情況等。②休斯頓疼痛情況調(diào)查表(houston pain outcome instrument,HPOI)[8]：由美國學(xué)者McNeil設(shè)計，我國學(xué)者沈曲將其漢化后形成中文版本，并在量表末端增設(shè)一項“總體滿意度”條目，測得內(nèi)容效度為0.976，Cronbach' α系數(shù)為0.77。中文版休斯頓疼痛情況調(diào)查表包含6個方面，14個問題，34個條目。本研究結(jié)合超聲消融治療子宮腺肌病的特點，采用HPOI中有關(guān)疼痛期望、疼痛程度、疼痛對情緒的影響、疼痛控制感知和疼痛教育感知的5個方面，共12個問題，29個條目。表中的9個問題均用0～10數(shù)字評分法評定，分?jǐn)?shù)越高代表“越滿意”或“越同意”，另外有1個問題是了解手術(shù)背景，2個問題用“是”、“否”、“想不起來”作答。本研究抽取15名子宮腺肌病病人進行預(yù)實驗，測得 Cronbach' α為 0.898，說明該量表適用于本研究。③疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale, VAS)[9]：VAS是一長度為10 cm的水平直尺，直尺兩端分別標(biāo)明“0”和“10”，“0”表示無痛，“10”表示想象中劇痛，分?jǐn)?shù)越高代表越疼痛。直尺下方標(biāo)有不同疼痛程度對應(yīng)的臉譜圖，形象且易于理解。評估時，醫(yī)護人員根據(jù)病人主訴并結(jié)合其面部表情評定分?jǐn)?shù)，分?jǐn)?shù)越高表示越疼痛。1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。VAS操作性好、簡單易懂且應(yīng)答率高，在臨床上廣為應(yīng)用。而且，本研究中病人術(shù)后2 h常俯臥于病床，精神狀態(tài)較虛弱，不愿過多交流，采用VAS可以由研究者做好解釋后請病人自行指出最能代表當(dāng)前疼痛的位置，無需口頭表述，操作簡便。

3.調(diào)查方法

（1）病人信息登記表：在病人術(shù)后2 h內(nèi)，每0.5 h評估一次疼痛，并記錄疼痛部位、疼痛評分、是否使用止痛藥等。病人自我報告疼痛時采取實時評分，并將評估得分、疼痛部位及護理措施記錄在病人信息登記表上。在結(jié)果統(tǒng)計中，評定每位病人的疼痛程度時，以病人疼痛最高評分為準(zhǔn)。正式調(diào)查前，首先教會病人及醫(yī)護人員疼痛評估工具的正確使用方法，以縮小雙方評估分值的差異性。

（2）休斯頓疼痛情況調(diào)查表(Houston pain outcome instrument, HPOI)：在病人出院當(dāng)天（即術(shù)后第1天），由研究者本人以“一對一詢問作答”的方式實施問卷調(diào)查，對視力較差、文化程度較低、年齡較大的病人，研究者向其口述問卷內(nèi)容，病人作答后由研究者代其填寫。填寫時間為15 min 左右，避免誘導(dǎo)性提問，問卷當(dāng)場回收。

4.評價指標(biāo)

①術(shù)后疼痛評分及部位；②術(shù)后止痛藥的使用情況；③術(shù)后疼痛對病人情緒的影響；④術(shù)后疼痛管理滿意度；⑤疼痛控制教育滿意度。

5.統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)經(jīng)雙人核對后錄入Excel 2007 中，采用SPSS 20.0進行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)，計數(shù)資料采用百分比進行描述。

結(jié) 果

本次調(diào)查實際發(fā)放問卷46份，回收有效問卷46份，回收率為100%。

1.子宮腺肌病病人的一般資料：本次調(diào)查子宮腺肌病病人46例，年齡為26～50歲，平均年齡(41.50±5.21)歲，其它一般資料見表1。

2.子宮腺肌病病人術(shù)后疼痛及鎮(zhèn)痛藥使用情況：術(shù)后2 h內(nèi)，子宮腺肌病病人疼痛發(fā)生率高達97.8%，術(shù)后24 h疼痛為0～7 (2.39±1.54)分，過去24 h（術(shù)后24 h內(nèi)）疼痛為2～9 (6.09±1.64)分，具體分布見表2。

3.術(shù)后疼痛對子宮腺肌病病人情緒的影響：術(shù)后疼痛對病人情緒的影響主要表現(xiàn)為“不想做任何事情”(7.30±1.57)、“擔(dān)心疼痛意味著什么”(7.17±1.55)、“害怕或緊張”(7.11±1.49)、“不得不依靠別人”(7.09±1.44)，見表3。

4.子宮腺肌病病人對術(shù)后疼痛管理滿意度：病人對術(shù)后疼痛管理滿意度最低的條目依次為“疼痛的減輕”(5.39±1.12)、“疼痛護理”(5.57±1.00)、“鼓勵家屬幫助控制疼痛”(5.61±1.63)，見表4。

表1 子宮腺肌病病人的一般資料

表2 子宮腺肌病病人術(shù)后疼痛及止痛藥使用情況

表3 術(shù)后疼痛對子宮腺肌病病人情緒的影響及排序

表4 子宮腺肌病病人對術(shù)后疼痛管理滿意度及排序(±SD)

表4 子宮腺肌病病人對術(shù)后疼痛管理滿意度及排序(±SD)

項目 范圍 （分）受到的所有疼痛照料 0～10 6.83±0.92護士反應(yīng)快慢 0～10 6.48±1.11醫(yī)生對疼痛的處理 0～10 6.41±1.10受到關(guān)注 0～10 6.22±1.09鼓勵家屬幫助控制疼痛 0～10 5.61±1.63疼痛護理 0～10 5.57±1.00疼痛的減輕 0～10 5.39±1.12

5.子宮腺肌病病人對疼痛控制教育滿意度：病人對疼痛控制教育最不滿意表現(xiàn)在 “非藥物止痛法”(0.78±1.38)、“止痛藥副反應(yīng)”(1.38±1.02)、“止痛藥控制疼痛”(1.54±1.96)的教育上(見表5)。

表5 病人對疼痛控制教育滿意度排序(±SD)

表5 病人對疼痛控制教育滿意度排序(±SD)

項目 范圍 （分）將疼痛程度、部位變化或疼痛未緩解告知護士的重要性0～ 10 6.13±1.06對疼痛控制方法或疼痛教育的總體滿意度0～ 10 5.54±1.42病人及家屬受到的所有疼痛教育 0～10 4.47±1.55止痛藥控制疼痛 0～10 1.54±1.96止痛藥副反應(yīng) 0～10 1.38±1.02非藥物止痛療法 0～10 0.78±1.38

討 論

1.超聲消融治療子宮腺肌病病人術(shù)后疼痛現(xiàn)狀

與傳統(tǒng)術(shù)式相比，超聲消融術(shù)具有恢復(fù)快、無切口、痛苦小等優(yōu)點[10]，但任何技術(shù)都并非完美，疼痛成為病人術(shù)后最常見的癥狀。本研究結(jié)果也表明，超聲消融治療后2小時內(nèi)，子宮腺肌病病人疼痛發(fā)生率高達97.8%。最常見疼痛部位分別為下腹部(76%)、骶尾部及臀部(23.9%)、下肢(2.1%)，這與陳錦云的研究結(jié)果相似[3]。分析原因可能為：子宮腺肌病病灶以彌漫型為主、無明顯邊界，且多位于子宮后壁，與超聲能量發(fā)射器相距較遠(yuǎn)，治療過程中需要投放更大劑量；而腸道、骶尾部神經(jīng)與子宮后壁毗鄰，易受超聲波刺激所致。根據(jù)視覺模擬評分法分級標(biāo)準(zhǔn)，大多數(shù)子宮腺肌病病人術(shù)后2 h內(nèi)最大疼痛強度為中度到重度，以中度居多(52.2%)，且65.2%的病人術(shù)后使用了止痛藥，而97.8%的病人術(shù)后24 h疼痛強度居于輕度到中度之間，以輕度為主，此結(jié)果與現(xiàn)有研究結(jié)果一致[11]。這在一定程度上提示目前醫(yī)護人員對子宮腺肌病病人術(shù)后疼痛管理尚不到位、疼痛管理措施較單一和局限。而多模式鎮(zhèn)痛作為一種全新的鎮(zhèn)痛理念，通過聯(lián)合使用不同的鎮(zhèn)痛藥物或方法，使作用機制間相互補充，鎮(zhèn)痛作用協(xié)同或相加，可最大化減輕疼痛或不良反應(yīng)，應(yīng)用于術(shù)后疼痛管理前景頗好[12]。另外，醫(yī)療機構(gòu)可為已行超聲消融治療的子宮腺肌病病人提供音樂療法等非藥物性鎮(zhèn)痛方法，利用音樂對人體大腦邊緣系統(tǒng)的調(diào)節(jié)作用，喚起病人愉快的思想聯(lián)系和情感，使病人暫時忘卻置身的環(huán)境，其有效性已經(jīng)多項研究證實[13]。

2.超聲消融術(shù)后疼痛對子宮腺肌病病人情緒的影響

疼痛不僅是一種簡單的生理應(yīng)答，也是一種主觀的心理體驗，常伴有痛苦的情緒和心理感受[14]。本研究中，術(shù)后疼痛對子宮腺肌病病人情緒上的影響主要表現(xiàn)為“不想做任何事情”(7.30±1.57)、“擔(dān)心疼痛意味著什么”(7.17±1.55)、“害怕或緊張”(7.11±1.49)、“不得不依靠別人”(7.09±1.44)。由此可見，疼痛不僅降低子宮腺肌病病人術(shù)后生理舒適度，同時也對病人精神心理健康造成了負(fù)面影響。而研究表明，疼痛與情緒是相互作用的[15]，醫(yī)護人員若不及時評估和處理病人疼痛，極易形成疼痛-焦慮-加重疼痛的惡性循環(huán)。因此，臨床上實施術(shù)后疼痛管理的同時，也應(yīng)同樣重視病人不良情緒管理。作為健康照護者，醫(yī)護人員可為病人提供轉(zhuǎn)移注意力的多種方法，如播放舒緩輕音樂、溫馨視頻等。

3.子宮腺肌病病人對超聲消融術(shù)后疼痛管理的滿意度

圍術(shù)期疼痛管理的效果是評定醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要指標(biāo)。自1990年起，美國疼痛協(xié)會也要求將病人滿意度劃歸進疼痛管理效果評價范疇，并指出，詢問病人對疼痛處理的滿意度應(yīng)作為評價疼痛控制是否有效的最佳方法[16,17]。本研究中，子宮腺肌病病人對超聲消融術(shù)后疼痛管理滿意度較低，最不滿意的三方面依次為“疼痛的減輕”(5.39±1.12)、“疼痛的護理”(5.57±1.00)、“鼓勵家屬幫助控制疼痛”(5.61±1.63)。這可能與國內(nèi)尚未建立規(guī)范的超聲消融術(shù)后疼痛管理指南、現(xiàn)有疼痛干預(yù)措施單一、醫(yī)護人員未重視家屬參與鎮(zhèn)痛的重要性有關(guān)，也一定程度上提示醫(yī)護人員對術(shù)后疼痛管理知識和技能掌握不到位、疼痛管理措施不全面、效果不理想。而護理人員與病人接觸最頻繁，承擔(dān)著疼痛評估、措施落實和疼痛教育的任務(wù)[18]，應(yīng)主動借助多種信息渠道獲取和掌握疼痛護理相關(guān)知識和技能，同時，鼓勵病人自主管理疼痛、家屬積極參與鎮(zhèn)痛，通過多模式鎮(zhèn)痛、醫(yī)-護-患三方協(xié)作，最大程度降低疼痛危害。

4.子宮腺肌病病人對超聲消融圍術(shù)期疼痛教育的滿意度

2016年國際術(shù)后疼痛指南強烈推薦對手術(shù)病人進行個體化疼痛知識教育[19]，這會對病人的疼痛認(rèn)知、應(yīng)對方式和遵醫(yī)行為產(chǎn)生積極的影響[20]。然而，本研究的調(diào)查結(jié)果卻表明病人對疼痛教育的總體滿意度不高，這在一定程度上提示醫(yī)護人員對病人所做的教育還不夠。病人對疼痛教育最不滿意的三方面依次為“非藥物止痛療法” (0.78±1.38)、“止痛藥副反應(yīng)”(1.38±1.02)和“止痛藥控制疼痛”(1.54±1.96)的教育上。這可能與醫(yī)護人員對非藥物止痛療法重視不足、擔(dān)心藥物成癮性[21]等因素有關(guān)。但研究表明，藥物止痛結(jié)合非藥物療法如音樂治療、松弛療法、轉(zhuǎn)移療法可以大幅度緩解病人術(shù)后疼痛[22]。而與藥物療法相比，非藥物療法具有簡單易行、無副反應(yīng)、風(fēng)險小、成本低等優(yōu)點[23]。因此，建議醫(yī)療機構(gòu)管理者可通過專題講座、情景模擬、宣傳手冊、定期考核、網(wǎng)絡(luò)交流平臺等方式提高醫(yī)護人員對鎮(zhèn)痛知識及方法的掌握程度，并糾正其錯誤的鎮(zhèn)痛認(rèn)知，為其更新最新的鎮(zhèn)痛理念，監(jiān)督醫(yī)護人員對病人及家屬的疼痛教育工作是否落實到位，形成人人參與鎮(zhèn)痛、拒絕被動忍痛的良好氛圍，最終實現(xiàn)疼痛最小化、舒適最大化。

5.本研究的不足

本研究采用便利抽樣法，選取我院擬行超聲消融治療的子宮腺肌病病人作為調(diào)查對象，受人力限制，未進行多中心疼痛現(xiàn)狀調(diào)查，因此，樣本選擇和調(diào)查結(jié)果可能存在一定的偏倚。

綜上所述，子宮腺肌病病人在超聲消融術(shù)后24 h內(nèi)普遍存在不同程度的疼痛，這不僅給病人帶來生理和精神心理上的不適，也降低了病人對術(shù)后疼痛管理的滿意度。因此，應(yīng)加強對各級醫(yī)護人員的專項培訓(xùn)、各文化層次病人和家屬的疼痛教育，使病人的疼痛認(rèn)知由“被動忍痛”轉(zhuǎn)變?yōu)椤胺e極鎮(zhèn)痛”，從而形成醫(yī)護患三方聯(lián)動、人人管理疼痛的良好氛圍，進一步踐行“治療-讓病人受傷害更小”的微無創(chuàng)理念。

[1]Zhou CY, Xu XJ, He J. Pregnancy outcomes and symptom improvement of patients with adenomyosis treated with high intensity focused ultrasound ablation. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi, 2016, 51(11):845 ～ 849.

[2]Feng Y, Hu L, Chen W, et al. Safety of ultrasound-guided high-intensity focused ultrasound ablation for diffuse adenomyosis: A retrospective cohort study. Ultrason Sonochem. 2017, 36:139 ～ 145.

[3]陳錦云, 陳文直, 王智彪, 等. 子宮腺肌病病變形態(tài)對超聲消融耐受性及安全性的影響. 中國實用婦科與產(chǎn)科雜志, 2013, 12:976 ～ 979.

[4]李琛. 基于循證構(gòu)建術(shù)后疼痛管理策略的研究浙江大學(xué), 2014.

[5]周敏,陳錦云,唐良萏,等. 子宮腺肌病超聲消融有效性及安全性研究. 第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報, 2010,10:1079 ～ 1082.

[6]馮玉潔, 陳錦云, 胡亮, 等. 彌漫型和局限型子宮腺肌病超聲消融安全性對比分析. 中國介入影像與治療學(xué) , 2016, 6:342 ～ 347.

[7]Kolcaba KY. A taxonomic structure for the concept comfort. Image J Nurs Sch, 1991, 23(4)237 ～ 240.

[8]沈曲,李崢. 休斯頓疼痛情況調(diào)查表信度和效度的研究. 中華護理雜志, 2006, 11:1049 ～ 1051.

[9]袁睆, 肖水源. 疼痛評估工具的臨床應(yīng)用. 中國心理衛(wèi)生雜志, 2013, 05:331 ～ 334.

[10]王智彪. 高強度聚焦超聲技術(shù)—21世紀(jì)的無創(chuàng)醫(yī)療技術(shù). 微創(chuàng)醫(yī)學(xué), 2010, 1:1 ～ 3.

[11]高建瓊, 王富蘭, 張露平, 等. 超聲消融治療子宮腺肌病患者圍術(shù)期的疼痛管理. 護理學(xué)雜志, 2016,14:35 ～ 37.

[12]Moiniche S, Kehlet H, Dahl JB. A qualitative and quantitative systematic review of preemptive analgesia for postoperative pain relief:the role of timing of analgesia.Anesthesiology, 2002, 96(3):725 ～ 741.

[13]洪文學(xué), 李昕, 高海波. 一個值得注意的研究領(lǐng)域—音樂療法. 北京生物醫(yī)學(xué)工程, 2004, 3:221 ～224.

[14]李佩文, 蔡光蓉.癌癥疼痛中西醫(yī)匯通.沈陽:遼寧科學(xué)技術(shù)出版社, 2002:14.

[15]孟景, 沈林, Todd Jackson,等. 疼痛對心理的影響及其機制. 心理科學(xué)進展, 2011, 10:1493 ～ 1501.

[16]Chung JW, Lui JC. Postoperative pain manage-ment:-study of patients` level of pain and satisfaction withhealth care providers` responsiveness to their reports ofpain. Nurs Health Sci, 2003, 5: 13 ～ 21.

[17]沈曲,李崢, Sherwood G,等.手術(shù)后患者疼痛控制滿意度狀況及影響因素的研究.中華護理雜志,2007, 42(3):197 ～ 201.

[18]趙繼軍, 崔靜. 護士在疼痛管理中的作用. 中華護理雜志 , 2009, (04):383 ～ 384.

[19]Chou R, Debra B, Gordon, et al. Guidelines on the manage-ment of postoperative pain.J Pain, 2016, 17(2):131-157.

[20]文梅.術(shù)前疼痛知識宣教對腹部手術(shù)后患者疼痛控制效果的影響. 成都:四川大學(xué), 2007.

[21]Broekmans S, Vanderschueren S, Morlion B, et al.Nurses' attitudes toward pain treatment with opioids:a survey in a Belgian university hospital.Int J NursStud,2004, 41(2):183 ～ 189.

[22]Jafari H, Zeydi A, Khani S, et al. The effects of listening to preferred music on pain intensity after open heart surgery. Iran. J. Nurs. Midwifery Res, 2012, 17:1 ～ 6.

[23]Matsota P, Christodoulopoulou T, Smurnioti ME, et al.Music' s use for anesthesia and analgesia. J. Altern.Complement. Med, 2013, 19:298 ～ 307.