王鳴照，何家才

(安徽醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院、安徽醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院種植中心，安徽 合肥 230032)

隨著口腔種植技術(shù)的不斷更新與成熟，不同類型的骨替代材料應(yīng)用逐漸增加，越來(lái)越多的醫(yī)生及患者更加重視上頜前牙區(qū)種植美學(xué)效果。本文研究對(duì)比了兩種骨替代材料在上頜前牙區(qū)種植體周圍骨缺損中的成骨能力及成骨效果，以期為美學(xué)區(qū)種植體周圍骨缺損修復(fù)提供臨床指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2014—2016年就診于安徽醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院種植中心的上頜前牙區(qū)種植體周圍骨缺損患者20例，其中女性8例，男性12例，共計(jì)植入32枚種植體。其中Bio-Oss組18枚，PerioGlas組14枚，所有病例均上覆Bio-Gide膠原膜?；颊咝g(shù)區(qū)上前牙剩余牙槽骨寬度3～5 mm，骨高度足夠。

1.2 方法

1.2.1 材料與器械 種植機(jī)：MD200種植機(jī)(瑞士)；種植體：NobelReplaceTM種植體及配件(Nobel Biocare，瑞典)；Straumann Bone Level Implant種植體及配件(Straumann，瑞士)；骨替代材料：Bio-Oss人工骨粉(瑞士蓋氏制藥有限公司)；倍骼生(PerioGlas，美國(guó)諾邦生物制品有限公司)；Bio-Gide膠原膜(瑞士蓋氏制藥有限公司)。

1.2.2 手術(shù)方法 常規(guī)消毒鋪巾，術(shù)區(qū)阿替卡因腎上腺素局部浸潤(rùn)麻醉，即刻或延期行種植體植入術(shù)。在牙槽嵴頂做水平切口并在頰側(cè)做減張切口，翻瓣、暴露牙槽骨，逐級(jí)擴(kuò)孔備洞至預(yù)設(shè)直徑后植入種植體，上覆封閉螺絲，植體周圍骨缺損區(qū)植入Bio-Oss骨粉或PerioGlas ，上覆Bio-Gide膜，縫合關(guān)閉窗口。術(shù)后錐形束CT(CBCT)檢查，1周拆除縫線，6個(gè)月后行二期手術(shù)，即行永久冠修復(fù)。分別于術(shù)后6個(gè)月和12個(gè)月拍攝CBCT復(fù)診檢查。前牙區(qū)種植體植入及冠修復(fù)過(guò)程見(jiàn)圖1。

1.3 評(píng)價(jià)指征 于種植體植入術(shù)后6個(gè)月和12個(gè)月的定期隨訪。以術(shù)后6個(gè)月檢查為基準(zhǔn)，計(jì)算種植體的存留率，評(píng)估紅色美學(xué)指數(shù)(PES)，測(cè)量邊緣骨水平及唇腭向骨板寬度，以及調(diào)查患者滿意度。所有患者均拍攝術(shù)前術(shù)后CBCT，所有測(cè)量指標(biāo)均由同一名醫(yī)生進(jìn)行觀察評(píng)估。

1.3.1 成功率標(biāo)準(zhǔn) 目前國(guó)際上公認(rèn)的種植體植入成功的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)是Albrekkson等[1]于1986年在骨結(jié)合會(huì)議上制定的標(biāo)準(zhǔn)，包括以下特征：臨床檢查中，植入的種植體無(wú)松動(dòng)癥狀，放射學(xué)檢查中種植體周圍骨組織無(wú)低密度陰影區(qū)，植體負(fù)重后每年骨吸收量低于0.2 mm,患者無(wú)明顯不適、感覺(jué)異常、疼痛、麻木等癥狀。5年累計(jì)成功率不低于85%，10年累計(jì)成功率不低于80%。本研究因需要測(cè)量骨吸收改變量，僅按照Wheeler等[2]推薦的種植體存留標(biāo)準(zhǔn)，將種植體存留率作為種植義齒修復(fù)成功的指標(biāo)。

1.3.2 軟組織評(píng)估 2005 年 Fürhauser等[3]提出了美學(xué)區(qū)種植體周軟組織評(píng)估指標(biāo)PES。PES共包括7個(gè)參數(shù):近中齦乳頭、遠(yuǎn)中齦乳頭、唇側(cè)齦緣水平、軟組織形態(tài)、牙槽突外形、軟組織顏色、軟組織質(zhì)地，每個(gè)參數(shù)等級(jí)評(píng)定有 0、1、2 三個(gè)等級(jí)，2代表最佳，0代表最差，總分最高為14，最低分為0，分別代表種植體周軟組織美學(xué)療效最佳和最差。

注：A.術(shù)前口內(nèi)照，11、21缺失；B.術(shù)中翻瓣后，可見(jiàn)上頜前牙區(qū)唇側(cè)骨板凹陷；C.植入兩枚ITI種植體；D.前牙區(qū)分別入兩種骨替代材料,11處為Bio-Oss骨粉，21處為PerioGlas骨粉；E.上前牙區(qū)植骨區(qū)域上覆Bio-Gide膠原膜；F.縫合關(guān)閉創(chuàng)口；G.試戴永久基臺(tái)及修復(fù)冠；H.最終黏接后口內(nèi)照片；I.從左至右依次為右上1術(shù)前、術(shù)后、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月的CBCT；J.從左至右依次為右上1術(shù)前、術(shù)后、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月的CBCT。

圖1 前牙區(qū)種植體植入及冠修復(fù)過(guò)程

1.3.3 骨組織評(píng)估 唇腭向骨板寬度，通過(guò)CBCT測(cè)量種植體周圍術(shù)前、術(shù)后、術(shù)后6個(gè)月及術(shù)后12個(gè)月的唇腭向骨板寬度，分析比較Bio-Oss組和PerioGlas組的骨吸收狀況。邊緣骨水平(MBL)即邊緣骨水平的改變，于術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月，以種植體平臺(tái)為參考點(diǎn)，測(cè)量種植體平臺(tái)到牙槽骨邊緣與種植體相結(jié)合處的距離，分別測(cè)量近遠(yuǎn)中邊緣骨水平，此處邊緣骨水平測(cè)量值為近遠(yuǎn)中邊緣骨水平的平均值。

1.3.4 患者滿意度調(diào)查 患者主觀滿意度問(wèn)卷調(diào)查參考 Pjetursson等[4]的研究， 內(nèi)容包括:咀嚼功能， 敢用種植牙咬(和自己的牙相比較) ，是否存在異物感，發(fā)音，美觀，是否易清潔，清潔方便度，舒適程度，需要復(fù)查，達(dá)到預(yù)期效果，是否會(huì)再種，是否會(huì)推薦他人，是否物有所值，總體滿意度?；颊邔?duì)上述14項(xiàng)問(wèn)題進(jìn)行參考評(píng)價(jià)，患者根據(jù)主觀評(píng)價(jià)給予相應(yīng)評(píng)價(jià)，分為滿意，較滿意，不滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，兩組間術(shù)后PES的差異采用兩組獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行分析；采用重復(fù)測(cè)量方差分析對(duì)兩組在4個(gè)時(shí)間點(diǎn)(術(shù)前、術(shù)后、術(shù)后6個(gè)月和術(shù)后12個(gè)月)的唇腭向骨板寬度進(jìn)行分析，采用協(xié)方差分析分別對(duì)兩組間術(shù)后與術(shù)后6個(gè)月唇腭向骨板寬度的改變量、術(shù)后6個(gè)月與術(shù)后12個(gè)月唇腭向骨板寬度的改變量、術(shù)后6個(gè)月與術(shù)后12個(gè)月MBL的改變量進(jìn)行分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪1年，種植體存留率100%?；颊咧饔^評(píng)價(jià)均為滿意與較滿意。

2.1 兩組PES的比較 采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分別對(duì)術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月的PES進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月兩種骨替代材料的PES均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表1。

表1 術(shù)后6個(gè)月和術(shù)后12個(gè)月兩種骨替代 材料PES值的比較

2.2 兩組的唇腭向骨板寬度比較 采用重復(fù)測(cè)量方差分析法對(duì)兩種骨替代材料四個(gè)時(shí)間點(diǎn)(術(shù)前、術(shù)后、術(shù)后6個(gè)月和術(shù)后12個(gè)月)的唇腭向骨板寬度進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：兩種骨替代材料四個(gè)時(shí)間點(diǎn)唇腭向骨板寬度的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，且兩組在四個(gè)時(shí)間點(diǎn)上的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.007)，具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表2。

采用協(xié)方差分析對(duì)術(shù)后與術(shù)后6個(gè)月唇腭向骨板寬度的改變量(即：以組別為固定因素，術(shù)后唇腭向骨板寬度為協(xié)變量，術(shù)后6個(gè)月唇腭向骨板寬度為因變量)進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：組別對(duì)術(shù)后6個(gè)月唇腭向骨板寬度有影響(P<0.001)，術(shù)后唇腭向骨板寬度對(duì)術(shù)后6個(gè)月唇腭向骨板寬度有影響(P<0.001)，即兩組間術(shù)后與術(shù)后6個(gè)月唇腭向骨板寬度改變量的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表3。

采用協(xié)方差分析對(duì)術(shù)后6個(gè)月與術(shù)后12個(gè)月唇腭向骨板寬度的改變量(即：以組別為固定因素，術(shù)后6個(gè)月唇腭向骨板寬度為協(xié)變量，術(shù)后12個(gè)月唇腭向骨板寬度為因變量)進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：不同組別中術(shù)后12個(gè)月唇腭向骨板寬度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.963)，但術(shù)后6個(gè)月唇腭向骨板寬度對(duì)術(shù)后12個(gè)月唇腭向骨板寬度有影響(P<0.001)，即兩組間術(shù)后6個(gè)月與術(shù)后12個(gè)月唇腭向骨板寬度改變量的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表3。

2.3 兩組MBL的比較 采用協(xié)方差分析對(duì)術(shù)后6個(gè)月與術(shù)后12個(gè)月MBL的改變量(即以組別為固定因素，術(shù)后6個(gè)月MBL為協(xié)變量，術(shù)后12個(gè)月MBL為因變量)進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：組別對(duì)術(shù)后12個(gè)月MBL沒(méi)有影響(P=0.440)，但術(shù)后6個(gè)月MBL對(duì)術(shù)后12個(gè)月MBL有影響(P<0.001)，即兩組間MBL改變量的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表4。

表2 四個(gè)時(shí)間點(diǎn)兩種骨替代材料唇腭向骨板寬度的比較

表3 兩種骨替代材料術(shù)前術(shù)后唇腭向骨板寬度改變量的比較

注：“—”表示無(wú)統(tǒng)計(jì)量或P值。

表4 兩種骨替代材料術(shù)后MBL改變量的比較

注：“—”表示無(wú)統(tǒng)計(jì)量或P值。

3 討論

由于上頜前牙區(qū)的臨床位置及其解剖特點(diǎn)，前牙缺失后剩余牙槽骨唇腭向?qū)挾炔蛔阍谂R床上十分常見(jiàn)。目前應(yīng)用于口腔頜面部的骨替代材料有自體骨、同種異體骨、異種骨和人工無(wú)機(jī)材料。自體骨被視為骨移植的金標(biāo)準(zhǔn)材料，因?yàn)槠渚哂休^好的骨誘導(dǎo)性、骨傳導(dǎo)性和成骨特性[5]，這些良好的特性源自于其結(jié)構(gòu)和細(xì)胞蛋白成分[6]，與其他骨替代材料相比，自體骨移植材料的愈合速度較快[7]，然而自體骨的獲取需要額外的手術(shù)位點(diǎn)，更多的手術(shù)時(shí)間，相應(yīng)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生概率也隨之增高，同時(shí)，移植的自體骨組織也比較容易萎縮[8]。人工骨替代材料可以避免自體骨移植的二次手術(shù)和供區(qū)創(chuàng)面，材料來(lái)源相對(duì)安全，患者接受度高?，F(xiàn)有的研究顯示：無(wú)論單獨(dú)使用還是和自體骨組織混合使用,骨替代材料都能起到和自體骨一樣的效果[9-10]。研究還顯示：種植于單純的骨替代材料或者混合有自體骨的骨替代材料的種植體的存活率要優(yōu)于種植于100%自體骨的種植體[11-12]。

在本研究中，主要對(duì)比Bio-Oss和PerioGlas兩種骨替代材料在上頜前牙區(qū)的應(yīng)用效果。Bio-Oss是一種類似人體骨質(zhì)的脫蛋白牛骨礦物質(zhì)，為顆粒和多孔骨塊形式，具有骨傳導(dǎo)性，在成骨微環(huán)境中會(huì)形成骨陷窩結(jié)構(gòu)，但其黏附作用較弱，易從缺損處流失，需與可吸收或不可吸收的屏障膜等配合使用，但對(duì)于Bio-Oss的吸收性能，有一定的爭(zhēng)議性?，F(xiàn)有文獻(xiàn)的研究結(jié)果顯示，隨著時(shí)間的推移，該材料很難完全吸收[13-14]。PerioGlas作為一種生物活性玻璃，由45%的二氧化硅，24.5%的氧化鈣，24.5%的Na2O以及6%的P2O5組成，具有良好的骨誘導(dǎo)性和可吸收性， 因此可以在其自身消融的過(guò)程當(dāng)中引導(dǎo)自身新骨形成，最終使缺損區(qū)為正常骨組織替代[11]。PerioGlas含有的鈣磷成分會(huì)在體內(nèi)環(huán)境中形成碳酸羥基磷灰石層，該過(guò)程始于pH值的改變，導(dǎo)致鈣、磷、鈉等離子的遷移。硅和磷酸鈣的釋放可以刺激成骨細(xì)胞的增殖，成骨細(xì)胞會(huì)在鈣磷基質(zhì)中進(jìn)一步產(chǎn)生膠原纖維，形成一個(gè)厚度為100～200 μm的骨-生物玻璃的相互作用界面，這在骨再生的過(guò)程中起著尤為重要的作用。但是生物玻璃有一定的脆性，所以不適合應(yīng)用于壓力負(fù)載過(guò)大的種植區(qū)域[15-18]。本課題中采用的PerioGlas為注射型骨替代材料，易于操作，可塑性強(qiáng)，可以完全適應(yīng)上頜前牙骨缺損區(qū)的復(fù)雜形態(tài)，并與自體骨組織結(jié)合緊密。然而，其機(jī)械強(qiáng)度較Bio-Oss低，吸收速度較Bio-Oss快，很容易造成植骨區(qū)強(qiáng)度不夠，致使在新骨形成前無(wú)法提供足夠的機(jī)械支持。

上頜前牙區(qū)軟組織的美學(xué)效果同樣也需要足夠的骨量支持，缺牙區(qū)牙槽骨的厚度是保證軟組織美學(xué)效果的關(guān)鍵。本課題中兩組骨替代材料PES在術(shù)后6個(gè)月和術(shù)后12個(gè)月比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明Bio-Oss和PerioGlas都具有良好的成骨效果，所以在軟組織的美學(xué)上差異性較小。對(duì)于軟組織處理，所有植骨者均采用梯形切口，唇側(cè)軟組織瓣進(jìn)行適當(dāng)?shù)乃山?，盡量保存原有牙齦乳頭的形態(tài)，盡可能保留附著齦和游離齦，減少?gòu)埩?，同時(shí)保持瓣的血供。唇腭向骨板厚度在兩種骨替代材料使用后對(duì)比，術(shù)后、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月均P<0.05，說(shuō)明兩者在骨增量方面具有一定的差異性，對(duì)比植骨后術(shù)后與術(shù)后6個(gè)月之間骨吸收差值分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明PerioGlas的吸收程度大于Bio-Oss。對(duì)比植骨后術(shù)后6個(gè)月與術(shù)后12個(gè)月之間骨吸收差值分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明該階段兩種骨替代的吸收情況趨于穩(wěn)定。對(duì)比植骨后術(shù)后6個(gè)月與術(shù)后12個(gè)月之間邊緣骨水平改變量，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明兩種骨替代材料使用后骨重建活動(dòng)區(qū)域穩(wěn)定。

在本課題長(zhǎng)期觀察中發(fā)現(xiàn)，種植體頰側(cè)骨缺損區(qū)域植骨術(shù)后上覆Bio-Gide膜，可以有效的減少頰側(cè)骨吸收，對(duì)于唇腭向骨板厚度較小的病例，植入的種植體方向會(huì)偏向腭側(cè)，修復(fù)時(shí)將采用角度基臺(tái)修復(fù)或者改變螺絲固位開(kāi)口方向，在有些通過(guò)植骨后仍無(wú)法達(dá)到一定美學(xué)效果的，可以通過(guò)在修復(fù)冠上增加粉紅色牙齦瓷來(lái)增加修復(fù)美學(xué)。在使用PerioGlas時(shí)，對(duì)于骨缺損范圍較小的區(qū)域可不覆生物膜，其成型性較好，但穩(wěn)定性較差，在縫合過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密無(wú)張力縫合創(chuàng)口，避免創(chuàng)口破裂，導(dǎo)致術(shù)后感染及骨替代材料溢出。

綜上所述，兩種骨替代材料對(duì)上頜前牙區(qū)種植體周圍骨缺損均有較好的臨床效果，但因隨訪時(shí)間較短，樣本量較小，對(duì)種植修復(fù)的長(zhǎng)期效果仍有待進(jìn)一步探討。

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