李朵　楊雪紅　施伯安

1 臨床資料

患者王某，女，80歲，以“身目黃染、小便黃半月”主訴來(lái)我院就診。神清，精神可，乏力，身目黃染，無(wú)發(fā)熱，口干，偶胸悶憋氣、心慌心悸，無(wú)腹脹腹痛，雙下肢水腫，納可，無(wú)明顯厭油膩，寐可，小便茶色有泡沫，大便色黃不成形。舌暗紅苔薄黃，脈沉。體格檢查：T 36.5 ℃，P 91次/min，R 20次/min，BP 144/75 mmHg。全身皮膚及鞏膜黃染，雙肺呼吸音粗，全肺可聞及干羅音，心無(wú)異常，腹飽滿(mǎn)，腹軟，全腹未及明顯壓痛及反跳痛及肌緊張，麥?zhǔn)险鳎?），莫氏征（-），肝臟、脾臟未觸及，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音正常，雙下肢水腫（+）。輔助檢查：血常規(guī)：RBC 3.53×1012/L，HGB 108 g/L，HCT 31%，RDW-CV 16.0%。尿常規(guī)：BLD（+-），GLU（+-），BIL（++），PRO（++）。甲肝、乙肝、丙肝：（-），戊型肝炎抗體（+），風(fēng)濕病抗體（-）。肝功能：ALT 816.3 U/L，AST 811.4 U/L，GGT 178.1 U/L，TBIL 228.26 μmol/L，DBIL 156.38 μmol/L，IBIL 71.88 μmol/L，TBA 168.7 μmol/L。血脂四項(xiàng)：TG 3.17 mmol/L，HDL-C 0.22 mmol/L，VLDL-C 1.44 mmol/L。腫標(biāo)：鐵蛋白1501.28 ng/ml。上腹彩超：膽囊壁稍增厚、欠光滑。入院心電圖：竇性心律，心肌缺血。隨機(jī)指血血糖：7.3 mmol/L。既往糖尿病史8年，高脂血癥半年余（口服“辛伐他汀”1粒 Qn，現(xiàn)已停藥1月余），高血壓病史2年，心肌缺血40年。60余年前曾患肺結(jié)核，已治愈。中醫(yī)診斷：陽(yáng)黃?。嶂赜跐褡C）。西醫(yī)診斷：急性戊型病毒性肝炎，2型糖尿病，高血壓Ⅰ高危，高脂血癥，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病，貧血，陳舊性肺結(jié)核。

2討論

黃疸的病理因素以濕邪為主，如《金匱要略·黃疸病脈證并治》篇指出：“黃家所得，從濕得之”。病位主要在脾胃肝膽，基本病機(jī)為濕邪困遏，脾胃運(yùn)化失健，肝膽疏泄失常，膽汁泛溢肌膚[1]。濕熱發(fā)黃是《金匱要略》論治黃疸的主要類(lèi)型，可能與仲景勤求古訓(xùn)與《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》“濕熱相搏，民病黃疸”的記載有關(guān)[2]。肝脾失調(diào)，氣機(jī)阻滯，血行瘀滯發(fā)為黃疸，正如《金匱要略·黃疸病脈證并治》首條所云：“寸口脈浮而緩，浮則為風(fēng)，緩則為痹，痹非中風(fēng)，四肢苦煩，脾色必黃，瘀熱以行”。黃疸的發(fā)病與血分有關(guān)，因此治療黃疸應(yīng)重視活血祛瘀，關(guān)幼波治療黃疸的經(jīng)驗(yàn)“治黃必治血，血行黃易卻”?；瘽裥?，利小便為黃疸治療大法，正如《金匱要略·黃疸病脈證并治》所說(shuō)：“諸病黃家，但利其小便”。采用中藥茵陳蒿湯合茵陳五苓散加減，以健脾運(yùn)濕為主，配以活血化瘀，疏肝利膽退黃之藥。處方：茵陳30 g，焦梔子10 g，茯苓10 g，桂枝6 g，豬苓10 g，澤瀉10 g，白術(shù)10 g，山藥10 g，炒麥芽10 g，六神曲10 g，當(dāng)歸10 g，丹參10 g，雞骨草15 g，虎杖15 g，姜厚樸6 g，陳皮12 g。西醫(yī)治療以保肝、降酶、退黃、對(duì)證支持治療為主，予以復(fù)方甘草酸苷、熊去氧膽酸膠囊、促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素、螺內(nèi)酯片、格列齊特緩釋片等藥物治療。經(jīng)過(guò)治療患者癥狀明顯改善，黃疸逐漸消退，無(wú)明顯不適。查體：鞏膜微黃染，腹軟無(wú)壓痛，雙下肢不腫。復(fù)查肝功能：ALT 67.3 U/L，AST 46.8 U/L，GGT 54.4 U/L，TBIL 48.7 μmol/L，DBIL 36.1 μmol/L，IBIL 12.6 μmol/L，TBA 56.2 μmol/L。

《傷寒論》茵陳蒿湯由茵陳，梔子等組成，由于該方對(duì)于各種原因引起的黃疸有較好的療效，現(xiàn)廣泛應(yīng)用于臨床。方中重用茵陳為君，本品苦泄下降，善能清熱利濕，為治黃疸要藥。臣以梔子清熱降火，通利三焦，助茵陳引濕熱從小便而去?；颊叽蟊悴怀尚?，故去大黃[3]。茵陳五苓散出自《金匱要略》，由豬苓、澤瀉、茯苓等組成，是治療黃疸的常用方劑之一。澤瀉為君，以其甘淡，直達(dá)腎與膀胱，利水滲濕。臣以茯苓，豬苓之淡滲，以增強(qiáng)其利水滲濕之力。佐以白術(shù)，合茯苓健脾以運(yùn)化水濕?！端貑?wèn)·靈蘭秘典論》謂：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”。膀胱的氣化有賴(lài)于陽(yáng)氣的蒸騰，故方中又佐以桂枝以溫陽(yáng)化氣以助利水，解表散邪以祛表邪[3]。加入山藥、炒麥芽、六神曲以益氣健脾，消食和胃；加入雞骨草、虎杖以清熱利濕退黃；加入姜厚樸、陳皮以行氣消脹除滿(mǎn)；加入當(dāng)歸、丹參以養(yǎng)血活血祛瘀。

參考文獻(xiàn)：

[1]張伯禮，薛博瑜.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：206.

[2]蔣開(kāi)平.《金匱要略》黃疸病論治臨床解析[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊，1994，31（2）：386-387.

[3]鄧中甲.方劑學(xué)[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2011：284-294.編輯/張建婷endprint