鄭江麗　鮑春玉　冷雯

摘要：目的 探討“單獨二胎”、“全面二胎”政策實施前后剖宮產(chǎn)情況的變化。方法 選擇2013年3月～2014年2月在本院分娩的共3474例產(chǎn)婦，為二胎政策前A組； 2014年3月～2015年2月為單獨二胎政策后在本院分娩的共4015例產(chǎn)婦，為單獨二胎政策后B組；2016年3月～2017年2月在本院分娩的共4315例產(chǎn)婦，為全面二胎政策后C組，對其分娩情況進行回顧性分析，觀察剖宮產(chǎn)率和剖宮產(chǎn)指征的變化。結果 “單獨二胎”和“全面二胎”政策后剖宮產(chǎn)率均較政策前明顯下降（53.14% vs 44.18%，P<0.05；53.14% vs 42.36%，P<0.05），尤其是初產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率下降顯著（53.78% vs 43.43%，P<0.05；53.78% vs 39.62%，P<0.05；43.43% vs 39.62%，P<0.05），而經(jīng)產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率在政策前后比較差異無顯著性。剖宮產(chǎn)適應癥中，社會因素所占比例顯著下降（14.35% vs 11.44%，P<0.05；14.35% vs5.80%，P<0.05；11.44% vs5.80%，P<0.05）；母體因素所占比例顯著升高（24.16% vs 29.65%；29.65% vs 40.01%，P均<0.05）。結論 “二胎”政策的實施對人們的生育觀念產(chǎn)生了一定的影響，從而影響了人們分娩方式的選擇，降低了初產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率，借機該政策的實施，全社會共同努力，進一步控制剖宮產(chǎn)率，促進自然分娩，促進母嬰健康。

關鍵詞：剖宮產(chǎn)率；剖宮產(chǎn)指征；“單獨二胎”政策；“全面放開二胎”政策

中圖分類號：R169 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1959（2017）26-0057-03

Abstract：Objective To explore the changes of cesarean section before and after the implementation of the"second single child"and"comprehensive child"policies.Methods A total of 3474 mothers who gave birth in our hospital from March 2013 to February 2014 were selected as group A before second child policy.In March 2014 ～2015 year in February as a separate two-child policy after a total of 4015 cases of maternal in our hospital，as a separate two-child policy after B group；March 2016 ～2017 year in February a total of 4315 cases of maternal in our hospital，for the comprehensive two-child policy after C group，on the condition of delivery were analyzed retrospectively，observation of cesarean section and cesarean section sarean indication changes.Results "Second child alone"and"comprehensive child policy after cesarean section were significantly decreased before the policy （53.14%vs44.18%，P<0.05；53.14%vs42.36%，P<0.05），especially at the beginning of the cesarean section rate decreased significantly（53.78%vs 43.43%，P<0.05；53.78%vs39.62%，P<0.05；43.43%；vs39.62%，P<0.05），but no significant difference between before and after the policy after the cesarean section rate in cesarean section indications， the social factors accounted for ratio decreased significantly（14.35%vs11.44%，P<0.05；14.35%vs5.80%，P<0.05； 11.44%vs5.80%，P<0.05）；accounted for a significantly higher proportion of maternal factors （24.16%vs29.65%；29.65%vs40.01%，P< 0.05）.Conclusion The implementation of"two child"policy has a certain influence on the concept of fertility，which affects people choose the way of delivery，reduce maternal cesarean section，to the policy.The whole society should make joint efforts to further control the cesarean section rate， promote natural childbirth， and promote maternal and child health.endprint

Key words：Cesarean section rate；Cesarean section indications；"Separate two child" policy；"Comprehensive liberalization of second child" policy

我國剖宮產(chǎn)率的逐年增高已經(jīng)嚴重影響到廣大孕產(chǎn)婦及新生兒的健康和生命。十八屆三中全會決定實施“單獨二胎”的生育政策[1]，江蘇省自2014年3月28日起正式施行該政策，2016年3月28日起又實行了全面放開二胎政策，二胎政策的放開對我國孕產(chǎn)情況的影響如何，如何應對這種影響、更好地提供優(yōu)質科學的產(chǎn)科服務是目前亟待廣大產(chǎn)科工作者解決的問題。本文對我院在單獨二胎政策、全面二胎政策前后住院分娩的11804例孕產(chǎn)婦分娩情況進行分析，探討如何在新政策下控制剖宮產(chǎn)率，促進自然分娩。

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇2013年3月～2014年2月在本院分娩的共3474例產(chǎn)婦，為二胎政策前A組，初產(chǎn)婦2895例，經(jīng)產(chǎn)婦579例（16.67%）；2014年3月～2015年2月為單獨二胎政策后在本院分娩的共4015例產(chǎn)婦，為單獨二胎政策后B組，初產(chǎn)婦3143例，經(jīng)產(chǎn)婦872例（21.72%）；2016年3月～2017年2月在本院分娩的共4315例產(chǎn)婦，為全面二胎政策后C組，初產(chǎn)婦2804例，經(jīng)產(chǎn)婦1511例（34.86%）。

1.2方法

對上述病例資料進行剖宮產(chǎn)率及各種剖宮產(chǎn)指征進行回顧性分析，統(tǒng)計相關的構成比及率，并進一步進行分析。

1.3統(tǒng)計學方法

應用SPSS 19.0版統(tǒng)計學軟件。調查數(shù)據(jù)用率表示，行？字2檢驗，P<0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

兩組孕婦分娩年齡、分娩孕周等方面均無統(tǒng)計學意義P>0.05。手術方法均為子宮下段剖宮產(chǎn)。

2.2剖宮產(chǎn)率的比較

三組總剖宮產(chǎn)率，A組和B組差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），A組和C組差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），B組和C組差異無統(tǒng)計學意義；A組和B組初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），A組和C組初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），B組和C組初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。二胎政策后剖宮產(chǎn)率明顯下降，初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率下降明顯，特別是二胎政策全面放開后初產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率下降更顯著，但三組經(jīng)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率的比較差異無統(tǒng)計學意義。

2.3剖宮產(chǎn)指征的比較

2.3.1剖宮產(chǎn)各指征及診斷標準 參照曹澤毅主編的《中華婦產(chǎn)科學》（臨床版），將剖宮產(chǎn)的適應證分為四類：①胎兒因素：臀位、胎兒窘迫、巨大兒、胎兒生長受限、羊水過少、雙胎等。②母親因素：各種妊娠合并癥及并發(fā)癥如重度子癇前期、瘢痕子宮、胎膜早破、過期妊娠、前置胎盤、胎盤早剝等。③頭盆因素：相對性頭盆不稱、骨盆異常、產(chǎn)程異常、胎頭位置異常等。④社會因素：高齡初產(chǎn)、臍帶繞頸、珍貴兒及無明確醫(yī)學手術指征而孕婦及家屬要求剖宮產(chǎn)者。

2.3.2政策前與政策后比較 剖宮產(chǎn)四類適應證的構成比分布發(fā)生了變化，母體因素所占比差異有有統(tǒng)計學意義，表現(xiàn)為隨著二胎政策的逐步放開，母體因素所占比逐漸上升，P<0.05；社會因素所占比率差異有顯著性，表現(xiàn)為隨著二胎政策的逐步放開，社會因素所占比逐漸下降，P<0.05；胎兒因素在B組和C組的差異無統(tǒng)計學意義，A組和B組的差異有統(tǒng)計學意義，P<0.05，A組和C組的差異性有統(tǒng)計學意義，P<0.05，提示二胎政策后胎兒因素剖宮產(chǎn)的比率是下降的。頭盆因素所占比在三組中差異無統(tǒng)計學意義，見表2。

3 討論

十八屆三中全會通過的《中共中央關于全面深化改革若干重大問題的決定》提出了“堅持計劃生育的基本國策，啟動實施一方是獨生子女的夫婦可生育兩個孩子的政策”，又出臺了全面放開二胎的政策[1]。政策實施后對于我國改善人口結構比例失衡的現(xiàn)狀、緩解社會保障制度的壓力、減緩人口老齡化速度都有著積極作用，在人口持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展上有著重要的意義[2]。受政策影響，人們的生育觀發(fā)生了改變，也給產(chǎn)科工作帶來了系列變化。我國剖宮產(chǎn)率持高不下，不僅僅是個醫(yī)學問題，更是個社會問題。如今在新的人口政策下，如何控制剖宮產(chǎn)率，保障母兒安全，是當前產(chǎn)科醫(yī)務工作者面臨的巨大挑戰(zhàn)。

3.1 “單獨二胎”政策的影響

“單獨二胎”政策的開放給產(chǎn)科工作帶來一系列的影響，一定程度上可促進剖宮產(chǎn)率的下降，引起剖宮產(chǎn)指征的變化。我院系三級甲等醫(yī)院，外院轉診有妊娠合并癥及并發(fā)癥的孕產(chǎn)婦較多，對無醫(yī)學指征剖宮產(chǎn)控制嚴格，二胎政策實施前平均剖宮產(chǎn)率在50%左右。根據(jù)我院臨床資料表明，二胎政策后，剖宮產(chǎn)率明顯下降；特別是全面放開二胎政策后，剖宮產(chǎn)率下降更為顯著。主要表現(xiàn)為初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率的下降，經(jīng)產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率的變化無統(tǒng)計學意義。觀察剖宮產(chǎn)四類適應證，社會因素顯著下降，母體因素顯著升高。社會因素里主要是孕婦生育觀念的改變，直接導致了分娩方式的改變，更多的人愿意嘗試陰道分娩，為生二胎做準備。

3.2政策后剖宮產(chǎn)率下降的原因分析

二胎政策后，愿意陰道試產(chǎn)的產(chǎn)婦增多，社會因素剖宮產(chǎn)者顯著下降。很多生育年齡的婦女提出了生育二胎的要求，生育二胎形成了一定社會氛圍。孕婦對分娩方式的選擇，主要受婦女和親戚朋友因素影響；而建卡、住院分娩期主要受醫(yī)生的建議和周圍孕產(chǎn)婦選擇的分娩方式的影響。社會媒體宣傳陰道分娩好處、家庭朋友相互之間影響、周圍孕產(chǎn)婦的選擇、產(chǎn)科醫(yī)生的建議、使孕產(chǎn)婦更加理性地對待分娩方式的選擇。很多孕婦看到陰道分娩的好處，尤其是有初次陰道分娩史，再次陰道分娩時經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)程時間短，產(chǎn)道損傷小，產(chǎn)后恢復快。而既往剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦再次妊娠，她們發(fā)生瘢痕妊娠、前置胎盤、胎盤植入、產(chǎn)前產(chǎn)時產(chǎn)后出血幾率遠遠高于陰道順產(chǎn)者。所以，有更多的產(chǎn)婦愿意選擇陰道分娩。endprint

3.3借機“二胎”政策，進一步控制剖宮產(chǎn)率

“二胎”政策后剖宮產(chǎn)率有所下降，但目前的數(shù)據(jù)提示，仍然有使剖宮產(chǎn)率進一步下降的空間。

3.3.1開展孕前、孕期宣教和保健，進一步促進自然分娩。通過各種媒介，進行公益廣告宣傳，提升社會整體對生育方式的認識。必須加強孕前、孕期教育，強調順產(chǎn)益處，宣傳剖宮產(chǎn)弊端，尤其強調對再次生育的不利影響，使育齡期婦女建立順產(chǎn)更符合自然規(guī)律的信念。對已懷孕的婦女，加強圍產(chǎn)期保健，合理安排孕期飲食，控制孕婦及胎兒體重，防止巨大兒發(fā)生，及時對孕期合并癥及并發(fā)癥進行診療，減少治療性剖宮產(chǎn)的發(fā)生。

3.3.2借助政策效力，運用經(jīng)濟手段，降低剖宮產(chǎn)率 對順產(chǎn)及剖宮產(chǎn)的收費進行調控，適當增加順產(chǎn)醫(yī)保報銷額度，提高剖宮產(chǎn)個人支付費用，可能促使一部分孕婦從經(jīng)濟角度考慮，愿意陰道試產(chǎn)。

3.3.3推廣助產(chǎn)技術，加強產(chǎn)科醫(yī)務人員的助產(chǎn)培訓?？刂拼a(chǎn)婦入院時間，正確掌握促宮頸成熟和引產(chǎn)方法，推廣使用各種形式的分娩鎮(zhèn)痛、水中分娩，合理應用胎心監(jiān)護儀，鼓勵自然分娩，不過度干預產(chǎn)程，合理使用器械助產(chǎn)術，均有利于剖宮產(chǎn)率的下降。

3.3.4加強醫(yī)護人員與孕產(chǎn)婦之間的溝通，構建醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)部合理有效的社會保障和監(jiān)督體系。醫(yī)患之間缺乏相互理解和相互信賴的互動交流，這也是當今剖宮產(chǎn)率越來越高的重要原因之一。①利用手機信息、網(wǎng)絡平臺、醫(yī)院信息平臺，增加醫(yī)患溝通機會，增強醫(yī)患信任。②推廣醫(yī)療主診負責制，孕婦自孕期檢查起，由相對固定的醫(yī)護人員為其保健、診療，直至分娩。③建立專門的醫(yī)療機構對剖宮產(chǎn)指征的質量控制進行定期考核。創(chuàng)造一個以孕產(chǎn)婦為本，有利于合理選擇分娩方式的醫(yī)療環(huán)境，能最大程度地發(fā)揮剖宮產(chǎn)處理高危妊娠的作用。

3.3.5增強產(chǎn)科醫(yī)務人員的醫(yī)療服務意識，進一步嚴格把握剖宮產(chǎn)指征：①明確剖宮產(chǎn)絕對手術指征并嚴格執(zhí)行：絕對性骨盆狹窄、軟產(chǎn)道阻塞、胎兒窘迫、中央型前置胎盤、前置胎盤伴大出血、胎盤早剝、先兆子宮破裂、胎位異常（ 橫位等）、引產(chǎn)失敗、產(chǎn)程異常（ 產(chǎn)程停滯等）、子癇、急性脂肪肝、臍帶脫垂、嚴重內(nèi)外科合并癥（ 心功能衰竭等）[3]。②壓縮相對性剖宮產(chǎn)指征，對臍帶繞頸、羊水過少、胎膜早破、妊娠期糖尿病、未試產(chǎn)的相對性頭盆不稱等孕婦，在保證母嬰安全的前提下，予以陰道試產(chǎn)，避免初次剖宮產(chǎn)[4]。③減少臀位剖宮產(chǎn)：推廣臀位膝胸臥位、外倒轉技術的開展，盡量在孕晚期糾正胎位異常，促進陰道分娩。④促進剖宮產(chǎn)后再次陰道分娩：對有生育二胎要求的、初次剖宮產(chǎn)人群進行再生育評估，由營養(yǎng)、內(nèi)分泌、超聲等多科室醫(yī)師聯(lián)手為備孕婦女提供個體化的再生育方案，避免其對生育二胎產(chǎn)檢的輕視。促使這些產(chǎn)婦孕期接受系統(tǒng)、規(guī)范化產(chǎn)前檢查，降低其妊娠、分娩風險。對于子宮破裂低風險的瘢痕子宮孕婦可在嚴密監(jiān)護下進行陰道試產(chǎn)[5-8]，避免選擇性重復剖宮產(chǎn)，努力降低剖宮產(chǎn)率[6，9]。⑤推廣和使用新產(chǎn)程標準：繼美國國家兒童健康和人類發(fā)育研究所（NICHD）、美國母胎醫(yī)學會（SMFM）和ACOG 聯(lián)合推薦使用新的產(chǎn)程進展標準，我國中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組專家在2014年也提出了新產(chǎn)程標準及處理的專家共識[7，10]，倡導在我國產(chǎn)科臨床工作中推廣使用正常產(chǎn)程和產(chǎn)程異常的新標準，進一步在執(zhí)行中觀察并總結經(jīng)驗，使這個新產(chǎn)程標準能夠起到減少不必要的產(chǎn)程干預、降低剖宮產(chǎn)率、保障孕產(chǎn)婦分娩安全的作用。

按照世界衛(wèi)生組織的建議，剖宮產(chǎn)率不應該超過15%。剖宮產(chǎn)率在5%～10%的情況下，對于母親和孩子的結局是最好的，因此，我們應借機“二胎”政策，全社會共同努力，進一步控制剖宮產(chǎn)率，促進自然分娩，促進母嬰健康。

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