凌李，李學(xué)淵，周曉玲，陳薇薇，孟良，沈華軍

（紹興市柯橋區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，浙江 紹興 312030）

在移植修復(fù)手術(shù)中，傳統(tǒng)的辦法通常為切取同側(cè)掌長(zhǎng)肌腱行移植修復(fù)，這不僅造成了供區(qū)的瘢痕，并且增加了手術(shù)時(shí)間，還可能遇到掌長(zhǎng)肌腱缺如、細(xì)小等情況。同種異體肌腱的出現(xiàn)彌補(bǔ)了這一不足，但也存在一定的爭(zhēng)議，最為突出的是排異反應(yīng)、異體肌腱的愈合以及術(shù)后肌力的恢復(fù)。1959年P(guān)eacock[1]首次報(bào)道應(yīng)用新鮮異體肌腱移植至今已有大半個(gè)世紀(jì)，異體肌腱的制備及冷凍處理均已獲得突破[2]，大大降低了免疫原性。本院以尺側(cè)伸腕肌為動(dòng)力肌，結(jié)合同種異體肌腱轉(zhuǎn)位的改良對(duì)掌功能重建32例，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年7月-2016年7月32例拇對(duì)掌功能障礙患者，男21例，女11例，年齡20-50歲，平均35歲。其中單純大魚際肌外傷缺損引起拇對(duì)掌功能障礙5例，腕以上正中神經(jīng)損傷術(shù)后拇對(duì)掌功能不全11例，腕部正中神經(jīng)損傷術(shù)后拇對(duì)掌功能障礙6例，正中神經(jīng)伴尺神經(jīng)損傷術(shù)后拇對(duì)掌功能喪失10例。神經(jīng)損傷患者均在傷后6～7個(gè)月行手術(shù)治療，5例因擠壓傷致大魚際肌缺損傷后3個(gè)月行手術(shù)治療。26例拇指腕掌關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)范圍正常，肌力Ⅴ級(jí)。4例石膏固定4周后自行拆除，活動(dòng)出現(xiàn)肌張力松弛，肌力Ⅲ級(jí)。1例因拆除石膏后馬上做劇烈運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致肌腱吻合處斷裂，需再次手術(shù)。1例因功能鍛煉疼痛而放棄治療。

1.2 方法

1.2.1 肌腱準(zhǔn)備 32例均采用山西奧瑞冷凍處理的同種異體肌腱[3]。使用前根據(jù)手術(shù)需要選擇適中的長(zhǎng)度和寬度的異體肌腱。確保包裝袋無(wú)破損、無(wú)污染后將冷凍肌腱進(jìn)行快速?gòu)?fù)蘇，待肌腱的彈性恢復(fù)后，用含100U／mL慶大霉素的生理鹽水浸泡10～15分鐘，經(jīng)生理鹽水沖洗后修剪斷端即可備用。

1.2.2 手術(shù)方法 （1）患肢臂叢麻醉后消毒鋪巾。在患肢前臂遠(yuǎn)端尺背側(cè)找到尺側(cè)腕伸肌體表投影，縱向切開(kāi)皮膚約6cm，分離并完整顯露皮下組織和尺側(cè)腕伸肌腱性部分（圖1）。在靠近止點(diǎn)處橫行切斷，充分向近端游離肌腹。將同種異體肌腱一端與尺側(cè)腕伸肌腱斷端用4-0普里靈肌腱縫線編織縫合。前臂掌側(cè)緣沿腕橫紋作一小橫切口，分離皮下隧道，盡量擴(kuò)大皮下隧道近端以方便尺側(cè)伸腕肌肌腹順利通過(guò)，將同種異體肌腱連同尺側(cè)腕伸肌腱一起穿過(guò)該皮下隧道到達(dá)掌側(cè)腕橫紋切口處（圖2），電凝止血關(guān)閉尺背側(cè)縱行切口。在拇指掌指關(guān)節(jié)橈背側(cè)作弧形切口，將同種異體肌腱遠(yuǎn)端經(jīng)過(guò)手掌繞外側(cè)皮下隧道到達(dá)拇指背側(cè)，使肌腱走形保持在一條力線或接近一條力線上[4]。術(shù)中避免損傷正中神經(jīng)及其分支?？p合近端掌橫紋處手術(shù)切口。在腕屈曲40°～50°位置時(shí)，拇指充分對(duì)掌位調(diào)節(jié)肌腱張力（圖3），將異體肌腱遠(yuǎn)端分成兩束，一束與拇短展肌止點(diǎn)處編織縫合，另外一束越過(guò)掌指關(guān)節(jié)繞過(guò)伸拇長(zhǎng)伸肌腱后折返與自身縫合。調(diào)整張力時(shí)先臨時(shí)固定縫線一針，活動(dòng)腕關(guān)節(jié)，注意腕關(guān)節(jié)應(yīng)能夠自如平伸，并保持拇指處于對(duì)掌位置。腕關(guān)節(jié)不能平伸表明張力過(guò)大，腕關(guān)節(jié)平伸后拇對(duì)掌無(wú)力說(shuō)明肌力偏弱。（2）術(shù)畢石膏托固定于屈腕30°～40°位置，拇對(duì)掌位，抬高患肢，減輕患肢術(shù)后腫脹。術(shù)后2周指導(dǎo)下做患指被動(dòng)曲伸對(duì)掌功能鍛煉，余指主動(dòng)曲伸、抓握、并指分指功能鍛煉，保護(hù)患肢，避免受壓、過(guò)早負(fù)重及激烈的收縮運(yùn)動(dòng)。對(duì)患肢在功能鍛煉后出現(xiàn)的腫脹，關(guān)節(jié)酸痛情況予以局部按摩、熱敷、紅外線等理療。6周后拆除石膏托，主動(dòng)被動(dòng)活動(dòng)拇指，行對(duì)掌對(duì)指及尺側(cè)腕伸肌的移位后肌腱收縮訓(xùn)練，患手行屈伸指、抓握、并指分指功能鍛煉。促進(jìn)整體活動(dòng)的協(xié)調(diào)性。

圖1 完整顯露尺側(cè)腕伸肌腱性部分

圖2 異體肌腱編織縫合

圖3 調(diào)節(jié)張力后縫合

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用北京積水潭拇對(duì)掌功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[5]，優(yōu)：拇對(duì)掌對(duì)指功能完全恢復(fù)，手掌平面上垂直對(duì)掌＞90°，可滿足一般日常工作和生活自理要求；良：拇對(duì)掌對(duì)指功能改善，手掌平面上垂直對(duì)掌60°～90°，疲勞后對(duì)掌對(duì)指力量減弱，一般日常工作和生活自理稍有不便；可：拇對(duì)掌對(duì)指功能弱，主動(dòng)對(duì)掌＜60°，妨礙正常工作及生活；差：拇對(duì)掌對(duì)指功能無(wú)改善。

1.4 結(jié)果 全部病例均未發(fā)生術(shù)后感染及免疫排斥反應(yīng)。術(shù)后隨訪6個(gè)月～2年，本組32例，1例因疼痛放棄治療。優(yōu)20例，良6例，可4例，差2例。

2 討論

雖然早在1924年Bunnell[6]就提出肌腱轉(zhuǎn)位來(lái)重建拇指的對(duì)掌功能，并介紹了相應(yīng)的治療原則，但直到 1938年，Sterling和 Bunnell[7-8]才首次提出重建拇對(duì)掌功能的重要性。目前臨床較為常用的有：（1）尺側(cè)腕伸肌腱轉(zhuǎn)位加掌長(zhǎng)肌腱轉(zhuǎn)位；（2）環(huán)指屈指淺肌腱轉(zhuǎn)位；（3）掌長(zhǎng)肌腱掌腱膜轉(zhuǎn)位；（4）示指固有伸肌腱轉(zhuǎn)位。其中尺側(cè)伸腕肌腱為動(dòng)力肌的轉(zhuǎn)位重建拇對(duì)掌功能的術(shù)式具有力線合理、臨床效果肯定等優(yōu)點(diǎn)。本組以尺側(cè)伸腕肌為動(dòng)力肌結(jié)合同種異體肌轉(zhuǎn)位的改良拇對(duì)掌功能重建手術(shù)方式優(yōu)勢(shì)在于和自體肌腱移位相比，同種異體肌腱移植可在不破壞受體正常組織結(jié)構(gòu)的情況下，即保留原有結(jié)構(gòu)功能特性[9]，又能滿足重建及修復(fù)手術(shù)中肌腱的長(zhǎng)度、粗細(xì)、彈性、張力問(wèn)題[10]，避免了受體自體肌腱先天缺如、細(xì)小，或外傷后肌腱質(zhì)量差等問(wèn)題，并減少切口及出血，縮短手術(shù)時(shí)間等優(yōu)點(diǎn)。本組26例術(shù)后均恢復(fù)了良好的對(duì)掌對(duì)指功能。但有6例失敗，結(jié)合文獻(xiàn)考慮原因?yàn)椋阂浦?周后才會(huì)出現(xiàn)腱周血管化征象，移植初期抗張力強(qiáng)度有明顯的丟失，過(guò)早的活動(dòng)易影響張力的強(qiáng)度，6周時(shí)間質(zhì)細(xì)胞才開(kāi)始浸潤(rùn)，6～8周進(jìn)入高峰，故塑性期后肌腱張力才會(huì)得到回升[11]。因此，術(shù)后石膏外固定6周拆除后需要在指導(dǎo)下行功能鍛煉，避免過(guò)于劇烈的鍛煉或鍛煉不足。結(jié)合異體肌腱用于臨床的療效報(bào)告[12-14]，本組術(shù)式是可行的。

本術(shù)式需注意事項(xiàng)：（1）需評(píng)估患者拇指腕掌關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，在被動(dòng)活動(dòng)下觀察活動(dòng)范圍以手掌平面上垂直對(duì)掌60°～90°為宜，過(guò)度僵硬不僅影響術(shù)后恢復(fù)效果還增加功能鍛煉的難度。尺側(cè)腕伸肌必須功能良好，該肌腱術(shù)中作為動(dòng)力肌使用，肌力的完整直接影響術(shù)后效果。（2）需要在充分麻醉狀態(tài)下行移位肌腱，避免因麻醉效果不佳使肌腱無(wú)法完全伸展。一束肌腱拉緊縫合在拇短展肌止點(diǎn)上，另一束越過(guò)拇長(zhǎng)伸肌腱的尺側(cè)緣縫合；（3）調(diào)節(jié)移位肌腱張力，肌腱張力確保腕屈曲40°～50°，拇指充分對(duì)掌、外展、伸直位；腱性止點(diǎn)重建加強(qiáng)了伸拇肌力。（4）應(yīng)確認(rèn)同種異體肌腱包裝無(wú)破損及污染，術(shù)前須符合無(wú)菌操作要求。（5）術(shù)后充分的石膏托外固定。（6）術(shù)后2周內(nèi)應(yīng)觀察手術(shù)切口是否紅腫滲出、愈合是否良好，以及6周內(nèi)石膏固定期間拇指的被動(dòng)鍛煉情況和6周后石膏拆除主動(dòng)和被動(dòng)的功能鍛煉情況。鼓勵(lì)患者克服功能鍛煉時(shí)的疼痛和心理恐懼，增強(qiáng)患者信心。（7）整個(gè)隨訪期間注意排異反應(yīng)。

免疫源性始終是同種異體肌腱移植的重要問(wèn)題。劉波等[15]表明隨著時(shí)間的推移，植入的異體肌腱供體DNA含量隨時(shí)間的增長(zhǎng)明顯降低，有利于避免排異反應(yīng)的發(fā)生。隨著提取、處理、保存工藝的提高，排斥反應(yīng)大為減少，異體肌腱可以作為較理想的替代品[16]。本組32例術(shù)后均未發(fā)生任何免疫排斥反應(yīng)，但加強(qiáng)術(shù)后檢測(cè)仍有必要。

綜上，同種異體肌腱移植較為安全可靠，同時(shí)同種異體肌腱的來(lái)源廣泛，制備工藝的提高以及費(fèi)用的降低也給異體移植帶來(lái)了便利，增加了其臨床應(yīng)用的可能性。