余優(yōu)琴,張 軍,杜 莉,周江文,江雪英,鄭 瑤

睡眠障礙在阿爾茨海默病(alzheimer's disease,AD)患者中發(fā)生率很高，約44%的AD患者伴發(fā)睡眠障礙[1]。而AD病患者睡眠障礙的加重能使其癡呆程度、認(rèn)知功能、日常生活能力等降低導(dǎo)致疾病的惡化，因此有對(duì)AD患者的睡眠障礙問(wèn)題進(jìn)行探討研究的必要。多導(dǎo)睡眠儀是通過(guò)腦電圖、肌電圖、眼動(dòng)圖對(duì)睡眠情況進(jìn)行全程監(jiān)測(cè)，并且可監(jiān)測(cè)呼吸、血氧飽和度，心功能等，提供睡眠時(shí)間、睡眠質(zhì)量等資料的睡眠監(jiān)測(cè)儀器。多導(dǎo)睡眠儀在睡眠醫(yī)學(xué)領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用的同時(shí)，在與睡眠障礙相關(guān)的疾病中也具有愈來(lái)愈重要的地位[2]。本研究借助主客觀(guān)睡眠測(cè)量工具，以中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)為指導(dǎo)，使用穴位指針療法干預(yù)伴有睡眠障礙的AD患者，最大程度地促進(jìn)患者的睡眠質(zhì)量改善，防止患者疾病的進(jìn)一步惡化。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選擇2015年1月至2017年6月在我院住院的AD患者80例，所有患者診斷均符合《中國(guó)精神疾病分類(lèi)方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)(第3版)》(CCMD_3)[3]中對(duì)AD的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)[4]評(píng)分7～18分的輕中度AD患者；(2)主訴有睡眠障礙；(3)1個(gè)月內(nèi)未使用過(guò)改善睡眠的抗精神病藥物、鎮(zhèn)靜劑等；(4)1周之內(nèi)未接受過(guò)針灸和穴位按摩治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)重度癡呆，臨床癡呆評(píng)定量表(clinical dementia rating,CDR)評(píng)分為3分以上；(2)患有抑郁、焦慮等精神心理問(wèn)題；(3)患有慢性阻塞性肺病、心絞痛、腦卒中等影響睡眠的患者；(4)嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，取穴部位有皮膚病或嚴(yán)重皮膚破損者。加入本研究的80例患者，輕度癡呆58例(臨床癡呆評(píng)定量表，CDR評(píng)分為1分)，中度癡呆22例(CDR評(píng)分為2分)。其中男54例，女26例，年齡63～79歲,平均(61.59±13.28)歲，PSQI評(píng)分(11.03±2.87)分，根據(jù)計(jì)算機(jī)產(chǎn)生的隨機(jī)數(shù)字分為觀(guān)察組和對(duì)照組各40例，對(duì)照組采用常規(guī)治療護(hù)理，干預(yù)前、干預(yù)后第4周、隨治1個(gè)月結(jié)束時(shí)進(jìn)行“一對(duì)一”問(wèn)卷調(diào)查，比較PSQI總分變化，PSG監(jiān)測(cè)結(jié)果中睡眠潛伏期、覺(jué)醒次數(shù)及覺(jué)醒時(shí)間評(píng)分的變化。觀(guān)察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上使用穴位指針?lè)▽?duì)伴有睡眠障礙的AD患者進(jìn)行干預(yù)。兩組患者年齡、性別、PSQI評(píng)分、CDR評(píng)分等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有研究對(duì)象均由其監(jiān)護(hù)人簽訂知情同意書(shū)。

1.2 方法：

1.2.1 評(píng)估方法：(1)主觀(guān)睡眠質(zhì)量評(píng)定：干預(yù)前及干預(yù)后4周指導(dǎo)患者及家屬填寫(xiě)PSQI問(wèn)卷，無(wú)法填寫(xiě)者，由專(zhuān)人代為填寫(xiě)，15min內(nèi)完成試卷，嚴(yán)格控制回收問(wèn)卷質(zhì)量。PSQI用于評(píng)定患者近1個(gè)月以來(lái)的睡眠情況，由9個(gè)自我評(píng)定問(wèn)題構(gòu)成0～3分的7個(gè)成分，分別是主觀(guān)睡眠質(zhì)量、睡眠持續(xù)性、睡眠潛伏期、睡眠效率、睡眠紊亂、使用催眠藥物，日間功能障礙總分為0～21分，分值愈高代表睡眠質(zhì)量愈差，一般以7分為睡眠質(zhì)量好壞的界值，總分>7分是睡眠質(zhì)量較差，≤7分是睡眠質(zhì)量較好[5]。(2)客觀(guān)睡眠質(zhì)量評(píng)定：本研究采用施曼諾SOMNO screen plus PSG+多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)儀進(jìn)行監(jiān)測(cè)，睡眠監(jiān)測(cè)需保持病室內(nèi)空氣新鮮，溫濕度適宜，溫度在20～24℃，濕度在50%～60%，監(jiān)測(cè)時(shí)間不少于7h。監(jiān)測(cè)病人的腦電圖、心電圖、肌動(dòng)圖、眼動(dòng)圖、呼吸氣流、鼾聲、肢體運(yùn)動(dòng)、血氧飽和度等，監(jiān)測(cè)過(guò)程中加強(qiáng)巡視，密切觀(guān)察?；颊咴谕砩?0點(diǎn)前進(jìn)入睡眠監(jiān)測(cè)病房，無(wú)監(jiān)測(cè)睡眠一晚以適應(yīng)環(huán)境，第2天晚上10點(diǎn)前進(jìn)入睡眠監(jiān)測(cè)病房進(jìn)行正式PSG監(jiān)測(cè)，由一名有PSG監(jiān)測(cè)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行數(shù)據(jù)收集。本研究重點(diǎn)分析比較睡眠潛伏期、覺(jué)醒次數(shù)及覺(jué)醒時(shí)間評(píng)分這三項(xiàng)重要指標(biāo)。

1.2.2 取穴：以中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)為指導(dǎo)，辨證取穴，取百會(huì)、神門(mén)、太溪、內(nèi)庭、公孫、豐隆、行間及中脘等穴。

1.2.3 手法[6]:(1)指按法，以拇指指腹著力于穴位上，按壓方向垂直于穴位2cm范圍內(nèi)，著力部位緊貼體表，不可移動(dòng)，用力由輕而重，以得氣為度，產(chǎn)生酸、麻、脹、痛的感覺(jué)，酌情持續(xù)一定時(shí)間。(2)指點(diǎn)法，手握空拳，拇指自然伸直，以食指中節(jié)部緊貼拇指扶持用力，以拇指端著力于施術(shù)穴位上。前臂與拇指主動(dòng)發(fā)力，逐漸用力，動(dòng)作輕巧，有彈性，有節(jié)律，頻率100次/分。點(diǎn)壓結(jié)束時(shí)常輔以揉法，以緩解點(diǎn)壓不適感。(3)指揉法，用中指或食、中指指腹著力于穴位上，作輕柔緩和的環(huán)旋揉動(dòng)，頻率控制在每分鐘約120～160次/分。(4)指推法，以拇指羅紋面著力于穴位上，余四指并攏前按助力，腕關(guān)節(jié)略屈曲。拇指與腕部主動(dòng)用力，拇指端沿肌肉纖維平行方向，做向食指端單向直線(xiàn)緩慢推移。

1.2.4 治療時(shí)間與施穴強(qiáng)度：每穴治療2～3min，每日下午午休、夜晚入睡前各一次，共4周，施穴強(qiáng)度，以得氣為度，產(chǎn)生酸、麻、脹、痛的感覺(jué)。

1.2.5 患者及家屬指導(dǎo)及操作考核：(1)理論宣教：將取穴方法、施術(shù)手法及要領(lǐng)制作成宣傳折頁(yè)資料發(fā)放給患者及家屬，責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者具體情況進(jìn)行通俗易懂的指導(dǎo)。(2)技術(shù)示范：通過(guò)微信發(fā)送穴位指針操作視頻給患者及家屬，讓其反復(fù)觀(guān)看后，2名護(hù)士邊講解邊在患者身上逐步示范取穴、施術(shù)手法，1名護(hù)士為施術(shù)者，另1名護(hù)士為受術(shù)者，然后開(kāi)始穴位治療，并且詢(xún)問(wèn)觀(guān)察患者的感受，時(shí)間為1周。(3)患者練習(xí)：第2周開(kāi)始讓患者家屬協(xié)助患者取穴護(hù)士的操作，如果不正確護(hù)士繼續(xù)進(jìn)行取穴方法的演示；第3周患者及家屬在護(hù)士指導(dǎo)下自行取穴施術(shù)，不斷強(qiáng)化，過(guò)程中詢(xún)問(wèn)并評(píng)估患者感受；第4周患者及家屬自行操作。(4)效果評(píng)價(jià)：理論提問(wèn)，主要考核穴位名稱(chēng)和定位方法，技術(shù)考核采用穴位指針操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者及家屬進(jìn)行操作考核，考核成績(jī)≥85分為合格，要點(diǎn)為施術(shù)手法和力度及時(shí)間的掌握。

1.2.6 觀(guān)察指標(biāo):比較兩組AD患者干預(yù)前、干預(yù)后第4周、隨治1個(gè)月PSQI總分變化，比較兩組AD患者睡眠潛伏期、覺(jué)醒次數(shù)及覺(jué)醒時(shí)間評(píng)分的變化，干預(yù)后4周與隨訪(fǎng)1個(gè)月后施穴方法掌握情況的比較。

2 結(jié)果

2.1 AD睡眠障礙患者穴位指針?lè)ǜ深A(yù)前后PSQI比較：干預(yù)4周后，觀(guān)察組患者主觀(guān)睡眠質(zhì)量、睡眠潛伏期、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、日間功能障礙6個(gè)因子評(píng)分均較干預(yù)前明顯下降(P<0.01),兩組患者干預(yù)后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表1。

表1 兩組AD睡眠障礙患者穴位指針?lè)ǜ深A(yù)前后PSQI比較分)

注：與干預(yù)前比較*P<0.01；與對(duì)照組干預(yù)后比較#P<0.01

2.2 兩組AD睡眠障礙患者干預(yù)前后PSG相關(guān)指標(biāo)評(píng)分比較：干預(yù)后4周觀(guān)察組患者睡眠潛伏期、覺(jué)醒次數(shù)及覺(jué)醒時(shí)間評(píng)分均較干預(yù)前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，兩組患者干預(yù)后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表2。

2.3 隨訪(fǎng)1個(gè)月后，AD睡眠障礙患者主客觀(guān)指標(biāo)評(píng)分比較：隨訪(fǎng)1個(gè)月后，患者仍能維持較好的睡眠質(zhì)量，PSQI總分、PSG監(jiān)測(cè)相關(guān)指標(biāo)評(píng)分與干預(yù)結(jié)束時(shí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表2 兩組AD睡眠障礙患者干預(yù)前后PSG相關(guān)指標(biāo)評(píng)分比較分)

注：與干預(yù)前比較*P<0.01；與對(duì)照組干預(yù)后比較#P<0.01

表3 AD睡眠障礙患者隨訪(fǎng)1個(gè)月后主客觀(guān)指標(biāo)評(píng)分比較分)

2.4 施穴方法掌握情況：經(jīng)指導(dǎo)34例(85.00%)患者或家屬通過(guò)考核，掌握了施穴的方法，出院后隨訪(fǎng)1個(gè)月，仍有27例(67.50%)患者或家屬能較好地掌握施穴的方法，兩次比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

穴位指針療法，是指醫(yī)者用手指直接按壓患者體表腧穴，并根據(jù)不同患者、病情、穴位等施以手法來(lái)治療疾病的方法[7]。穴位指針療法具有疏經(jīng)通絡(luò)、調(diào)整臟腑功能等作用，因而適應(yīng)范圍非常廣泛，凡是針刺能夠治療的病癥，都可以指代針進(jìn)行治療。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證明，輕柔節(jié)律性的手法刺激可使α波增強(qiáng)，達(dá)到鎮(zhèn)靜、解除大腦的緊張和疲勞狀態(tài)的效果[8]。本文運(yùn)用手指按壓患者體表腧穴，不同穴位施以不同手法，取穴百會(huì)、神門(mén)、內(nèi)庭、公孫、豐隆、行間、中脘等以足陽(yáng)明胃經(jīng)，手少陰心經(jīng)穴為主，其中百會(huì)穴鎮(zhèn)靜定志，充益髓海；神門(mén)穴，手少陰心經(jīng)之原穴，可養(yǎng)心血，益氣安神；內(nèi)庭，公孫穴瀉脾胃之熱；豐隆化痰和中；行間平肝降火；太溪穴，足少陰腎經(jīng)，腎經(jīng)原穴，善益腎中之元陰，能滋水涵木，以“壯水之主，以制陽(yáng)光”法改善睡眠。根據(jù)其經(jīng)脈歸屬，此八穴合用，陰陽(yáng)相配，以達(dá)到養(yǎng)心安神，氣血同調(diào)，滋陰補(bǔ)腎，陰平陽(yáng)秘，清熱瀉火的功效。應(yīng)用穴位指針療法時(shí)指甲應(yīng)剪短，以免指針傷及皮膚。因患者均為老年人，施用指針?lè)〞r(shí)用力宜輕。有皮膚病、急性炎癥及腫瘤部位不施用指針。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，AD屬于“呆證”、“健忘”、“癡呆”等范疇，由于精、氣、血虧虛不足，髓海失充，腦失所養(yǎng)，或氣、火、痰、瘀、毒諸邪內(nèi)阻，上擾清竅，神無(wú)所主而發(fā)為癡呆[9]。AD患者睡眠障礙的發(fā)生率非常高，如果睡眠情況長(zhǎng)期得不到解除或緩解，將使機(jī)體各方面功能下降，加重患者認(rèn)知功能的損害[10]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和身體健康。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前后患者睡眠質(zhì)量的改善有顯著性差異，干預(yù)后在PSQI總評(píng)分和睡眠質(zhì)量，入睡時(shí)間，睡眠時(shí)間，睡眠效率，睡眠障礙，日間功能障礙等因子評(píng)分方面的改善明顯優(yōu)于干預(yù)前(P<0.01)。觀(guān)察組與對(duì)照組干預(yù)后睡眠質(zhì)量的改善有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，表明合理取穴配穴并施以得當(dāng)手法能達(dá)到陰平陽(yáng)秘，促進(jìn)睡眠的作用。本研究運(yùn)用中醫(yī)學(xué)理論辯證取穴，多穴合用，睡眠改善顯著，提示穴位指針?lè)苡行У母纳艫D患者睡眠情況。此法屬于非侵入性操作，經(jīng)濟(jì)方便、效果顯著、無(wú)痛苦，容易被廣大患者及家屬接受，對(duì)改善AD患者睡眠障礙來(lái)說(shuō)是一種安全有效的干預(yù)方法，可以在臨床推廣，幫助他們應(yīng)對(duì)睡眠不良，促進(jìn)疾病的恢復(fù)。但由于本研究干預(yù)、隨訪(fǎng)時(shí)間有限，無(wú)法探討穴位指針療法的遠(yuǎn)期療效，希望在日后的研究中進(jìn)一步驗(yàn)證。

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