趙躬英，林 霞，何雅麗，張 眉，周世恒

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)是臨床治療急性ST段抬高型心肌梗死(acute ST_segment elevation myocardial infarction，ASTEMI)患者的常用手段，因其可以早期開通患者心外膜閉塞血管，及時(shí)拯救重危心肌，且能夠重建患者血液循環(huán)[1～3]。然而，臨床上行PCI術(shù)中出現(xiàn)無復(fù)流情況會(huì)引起ASTEMI患者發(fā)生心肌微血管損傷及再灌注異常的情況，并且由于缺血的心肌組織無法良好地恢復(fù)灌注，降低PCI的臨床療效，從而提高術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生率與死亡率[4～6]。本次研究對(duì)PCI治療的ASTEMI患者進(jìn)行探討，分析術(shù)前給予80mg負(fù)荷劑量的阿托伐他汀對(duì)其術(shù)中出現(xiàn)無復(fù)流風(fēng)險(xiǎn)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料：隨機(jī)選取我院2015年10月至2017年1月采取PCI治療的ASTEMI患者144例，均通過同一技術(shù)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影，并通過冠狀動(dòng)脈造影定量系統(tǒng)對(duì)手術(shù)結(jié)果進(jìn)行分析，并將伴有腫瘤、感染、肝腎功能異常、精神病史、心肌炎及心肌病的患者予以排除。同時(shí)由我院三名副主任醫(yī)師進(jìn)行聯(lián)合評(píng)估，按照患者術(shù)前服用阿托伐他汀劑量的不同，分為對(duì)照組及觀察組各72例。

ASTEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]:患者持續(xù)胸痛在30min及以上，給予硝酸甘油舌下含服后無法改善；相鄰2個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段弓背樣抬高：其胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高至少0.2mV或(與)其他導(dǎo)聯(lián)抬高至少0.1mV；肌鈣蛋白I(troponin，cTnI)或(與)肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzyme_MB，CK_MB)上升≥1倍。

1.2 治療方法:兩組患者行PCI術(shù)前均采用負(fù)荷劑量600mg氯吡格雷及300mg阿司匹林。對(duì)照組術(shù)前1h給予40mg阿托伐他汀進(jìn)行首次負(fù)荷，而觀察組則為80mg，兩組術(shù)后均為40mg/d，治療14d后改為20mg/d進(jìn)行長(zhǎng)期治療；兩組冠狀動(dòng)脈造影期間采用3000U肝素，且PCI術(shù)中根據(jù)1000U/kg進(jìn)行追加，術(shù)中每增加1h則在其鞘管內(nèi)給予1000U肝素進(jìn)行追加。兩組手術(shù)穿刺路徑均選擇患者右股動(dòng)脈或右橈動(dòng)脈，通過冠狀動(dòng)脈造影，多體位投照以判斷梗死相關(guān)血管。手術(shù)操作方法嚴(yán)格根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)PCI術(shù)進(jìn)行，支架長(zhǎng)度根據(jù)患者病變血管長(zhǎng)度進(jìn)行選擇，同時(shí)支架直徑根據(jù)患者靶血管正常節(jié)段直徑1：1.1。PCI術(shù)中發(fā)生無復(fù)流現(xiàn)象時(shí)及時(shí)通過相應(yīng)藥物進(jìn)行處理，如采取血栓進(jìn)行抽吸，則抽吸≥2次。

復(fù)流評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[8]:無復(fù)流：置入支架后，造影結(jié)果表明患者靶血管前向血流減慢明顯，心肌梗死溶栓試驗(yàn)(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)血流分級(jí)為1～2級(jí)，同時(shí)將冠狀動(dòng)脈夾層、殘余狹窄、栓塞、撕裂或冠狀動(dòng)脈痙攣予以排除。正常復(fù)流：行PCI術(shù)后冠狀動(dòng)脈造影前向TIMI血流分級(jí)為3級(jí)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床一般資料比較：兩組患者在性別、年齡、糖尿病、高血壓、吸煙史及血壓等臨床一般資料比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床一般資料比較

2.2 兩組患者無復(fù)流與術(shù)后TnT峰值情況比較：觀察組術(shù)中無復(fù)流發(fā)生率(5.56%)明顯低于對(duì)照組(23.61%)(P<0.01)，術(shù)后TnT峰值明顯低于對(duì)照組(P<0.01)，見表2。

表2 兩組患者無復(fù)流與術(shù)后cTnI峰值情況比較

注：與對(duì)照組比較*P<0.05

2.3 兩組患者術(shù)中不良反應(yīng)情況比較：兩組患者術(shù)中均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討論

無復(fù)流現(xiàn)象即為采取PCI治療的心肌梗死患者，開通其梗死相關(guān)血管，解除心外膜冠狀動(dòng)脈閉塞，而其心肌組織灌注較差，并將冠狀動(dòng)脈夾層、殘余狹窄、栓塞、撕裂或冠狀動(dòng)脈痙攣等情況予以排除。行PCI治療作為ASTEMI患者再灌注治療的關(guān)鍵方法，但術(shù)中出現(xiàn)無復(fù)流現(xiàn)象會(huì)引起患者罪犯血管開通后難以恢復(fù)再灌注，不利于取得理想的臨床療效。臨床上若能通過不同預(yù)防手段，降低患者PCI術(shù)中無復(fù)流發(fā)生率則顯示意義重大。近幾年來，有關(guān)長(zhǎng)時(shí)間服用他汀類藥物進(jìn)行預(yù)處理對(duì)再灌注心肌療效的研究報(bào)道較多，此類藥物對(duì)再灌注心肌的保護(hù)作用已得到認(rèn)可，但有關(guān)短期內(nèi)即刻沖擊量給藥或藥物預(yù)處理對(duì)再灌注心肌的療效等研究報(bào)道較為少見。

而且，國(guó)內(nèi)外有關(guān)無復(fù)流出現(xiàn)的具體機(jī)制尚未形成確切看法。普遍觀點(diǎn)認(rèn)為[9]，無復(fù)流與微血管內(nèi)皮功能損傷、缺血再灌注受損、動(dòng)脈硬化斑塊碎片抑制微循環(huán)、炎細(xì)胞聚集對(duì)微循環(huán)造成抑制作用等方面存在密切聯(lián)系。其中，炎細(xì)胞聚集對(duì)微循環(huán)造成抑制作用與血管內(nèi)皮功能損傷是最有可逆性潛力且最為關(guān)鍵的因子[10，11]，因此臨床上通過藥物治療等方法以改善患者微血管內(nèi)皮功能，抑制免疫炎癥反應(yīng)，進(jìn)而有助于降低無復(fù)流的發(fā)生率，可進(jìn)一步促進(jìn)心肌再灌注恢復(fù)。

本文結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中無復(fù)流發(fā)生率明顯低于對(duì)照組?？梢?，行PCI術(shù)前采用80mg負(fù)荷劑量的阿托伐他汀進(jìn)行即刻沖擊，術(shù)后改為40mg/d，治療14d后改為20mg/d進(jìn)行長(zhǎng)期治療的方法能夠有效降低ASTEMI患者術(shù)中無復(fù)流的發(fā)生率，有助于改善其心肌灌注。阿托伐他汀不僅能夠有效調(diào)節(jié)患者血脂情況，而且能夠降低患者微血管內(nèi)皮功能損傷、拮抗炎癥反應(yīng)，對(duì)損傷的內(nèi)皮進(jìn)行修復(fù)，同時(shí)對(duì)動(dòng)脈斑塊起到一定的穩(wěn)定作用。研究報(bào)道指出[12]，持續(xù)服用阿托伐他汀治療6個(gè)月以后才能起到抑制動(dòng)脈粥樣硬化、抑制炎癥反應(yīng)的效果，然而本研究發(fā)現(xiàn)，行PCI術(shù)前采用80mg負(fù)荷劑量的阿托伐他汀進(jìn)行即刻沖擊的方法，便能明顯減少無復(fù)流發(fā)生率，分析其原因，可能與其早期起到抗炎效果，進(jìn)而改善缺血再灌注心肌功能密切相關(guān)。此外，阿托伐他汀在動(dòng)物體內(nèi)可引起線粒體K通道的激活，導(dǎo)致線粒體膜電位去極化，使得再灌注時(shí)Ca2+內(nèi)流減少，進(jìn)而減輕Ca2+超載對(duì)心肌的損害，起到即刻保護(hù)心肌缺血的效果[13]。其次，在內(nèi)皮細(xì)胞和白細(xì)胞相互作用時(shí)，阿托伐他汀可阻滯不同趨化因子及黏附分子蛋白的分泌作用，進(jìn)而取得抗炎的效果，故此其有助于減輕再灌注損傷與局部缺血，對(duì)心肌細(xì)胞的壞死起到顯著的保護(hù)作用，進(jìn)而利于降低無復(fù)流的發(fā)生率[14]。

cTnI峰值愈高，表明心肌壞死數(shù)量愈多、心肌梗死范圍愈大，情況愈嚴(yán)重。本文發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后cTnI峰值明顯低于對(duì)照組。結(jié)果提示，采取80mg負(fù)荷劑量的阿托伐他汀的治療能夠明顯降低術(shù)后cTnI峰值，進(jìn)而有助于減少心肌壞死數(shù)量，促進(jìn)心肌再灌注，進(jìn)而減少cTnI峰值，這亦是減少PCI術(shù)中無復(fù)流的病理生理基礎(chǔ)[15]。分析其原因，我們認(rèn)為與阿托伐他汀能夠發(fā)揮抑制免疫炎癥反應(yīng)，促進(jìn)內(nèi)皮功能恢復(fù)密切相關(guān)，從而可以有效改善患者微血管血流灌注情況，降低微血栓的發(fā)生，改善缺血再灌注損傷，改善心肌梗死情況。此外，本研究中兩組患者術(shù)中均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。

綜上所述，采取80mg負(fù)荷劑量的阿托伐他汀可以明顯減少ASTEMI患者行PCI術(shù)中無復(fù)流發(fā)生率，減輕術(shù)后cTnI峰值，進(jìn)而有助于改善心肌組織灌注，提高臨床療效，值得臨床推廣。但通常STEMI患者發(fā)生急性心臟事件有著不可預(yù)測(cè)性，有關(guān)PCI術(shù)前1h給予阿托伐他汀用藥對(duì)患者再灌注心肌的影響，尤其是有無明顯減輕患者術(shù)中無復(fù)流的影響，今后仍有待進(jìn)一步大樣本研究。

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