隆海文，謝迎春，甘劍挺

隨著我國(guó)人口老齡化的發(fā)展，老年急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)的數(shù)量有逐年遞增的趨勢(shì)。對(duì)于急性ST段抬高型心肌梗死(ST_elevation myocardial infarction，STEMI)高危患者，直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneoua coronary intervention，PCI)可以及時(shí)、有效和持續(xù)的開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈(infarction related artery，IRA)。STEMI患者首次就診于無(wú)直接PCI條件的基層醫(yī)院時(shí)，預(yù)計(jì)首次醫(yī)療接觸(first medical contact，F(xiàn)MC)后120min內(nèi)能完成轉(zhuǎn)運(yùn)PCI，則應(yīng)將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至有條件的醫(yī)院實(shí)施直接PCI[1]。目前我國(guó)大部分地區(qū)與接受急診PCI的患者首次醫(yī)學(xué)接觸到干預(yù)(FMC_D)時(shí)間≤90min的目標(biāo)尚有一定距離。雖不少研究顯示應(yīng)用血小板糖蛋白ⅡbⅢa(GPⅡbⅢa)受體拮抗劑鹽酸替羅非班能夠減輕冠狀動(dòng)脈血栓負(fù)荷，改善冠狀動(dòng)脈血流和心肌灌注[2]，但老年STEMI高?；颊咿D(zhuǎn)運(yùn)PCI術(shù)前使用GPⅡbⅢa受體拮抗劑預(yù)治療是否有利目前仍有爭(zhēng)議。近年來(lái)，我們對(duì)急診轉(zhuǎn)運(yùn)PCI的老年STEMI高?；颊咧袘?yīng)用替羅非班治療，旨在探討老年STEMI高?；颊咿D(zhuǎn)運(yùn)PCI應(yīng)用替羅非班的有效性及安全性，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2011年10月至2015年10月就診我院后轉(zhuǎn)運(yùn)PCI的老年STEMI高危患者96例，符合2015年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)制定的《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：心源性休克或嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，嚴(yán)重肝腎功能不全及心力衰竭；血液系統(tǒng)或其他出血性疾病；難于控制的嚴(yán)重高血壓[收縮壓>180mmHg和(或)舒張壓>110mmHg]；近期有重大外傷手術(shù)史及腦血管意外；消化道潰瘍；曾行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；對(duì)本次研究所用藥物過(guò)敏或禁忌；發(fā)病時(shí)間≥12小時(shí)。隨機(jī)將患者分為觀察組(替羅非班)50例和對(duì)照組46例，兩組患者的性別、年齡、發(fā)病時(shí)間、患病情況等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。本次研究已獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者自愿參與并簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 治療方法：兩組患者均給予阿司匹林(300mg)、氯吡格雷(600mg)抑制血小板聚集，普通肝素(70U/kg靜推)抗凝、他汀類藥物、硝酸酯類、ACEI、β受體阻滯劑等常規(guī)基本藥物治療，并根據(jù)病情需要進(jìn)行其他對(duì)癥治療。在此基礎(chǔ)上，觀察組給予替羅非班(商品名：欣維寧，規(guī)格：5mg：100ml，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20041165，遠(yuǎn)大醫(yī)藥中國(guó)有限公司生產(chǎn))負(fù)荷劑量10μg/kg在3min內(nèi)靜脈推注后以0.1μg/kg·min靜脈微量泵入維持至術(shù)后36h。

1.3 觀察指標(biāo)：

1.3.1 采用TIMI心肌灌注分級(jí)(TMPG)[4]標(biāo)準(zhǔn)：0級(jí)，IRA供血區(qū)域心肌無(wú)顯影；1級(jí)，對(duì)比劑進(jìn)入心肌緩慢，微血管心肌染色不消失，供血區(qū)心肌對(duì)比劑染色在一個(gè)序列造影時(shí)仍然存在；2級(jí)，供血區(qū)域心肌迅速出現(xiàn)造影劑染色，但排空延遲；3級(jí)，供血區(qū)域心肌顯影和排空均迅速，是正常心肌灌注的表現(xiàn)。

1.3.2 出血和血小板減少并發(fā)癥發(fā)生情況：出血分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)判斷[5]：(1)嚴(yán)重出血：顱內(nèi)出血、心包填塞或出血導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，威脅生命，需要干預(yù)；(2)中度出血：未導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，但需輸血治療；(3)輕度出血：未達(dá)到嚴(yán)重或中度出血標(biāo)準(zhǔn)。血小板減少癥：術(shù)前血小板計(jì)數(shù)正常，術(shù)后低于60×109/L。

1.3.3 術(shù)后1周左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)變化。

1.3.4 住院期間和隨訪3個(gè)月內(nèi)主要心血管事件(MACE)：包括心源性死亡、再次心肌梗死、心絞痛和靶血管血運(yùn)重建。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：所有數(shù)據(jù)均經(jīng)SPSS 18.0版統(tǒng)計(jì)軟件處理。計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況比較：比較兩組患者在靶血管病變、置入支架數(shù)量、置入支架平均直徑、置入支架平均長(zhǎng)度等方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；觀察組TIMI、TMPG在術(shù)前優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；術(shù)后兩組TIMI、TMPG比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組短(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的術(shù)中情況比較

注：與對(duì)照組比較*P<0.05，**P<0.01

2.2 術(shù)后出血、血小板減少情況：兩組均有輕度出血病例，觀察組發(fā)生出血6例，其中牙齦出血2例，肉眼血尿4例，出血發(fā)生率為12.00%，對(duì)照組發(fā)生出血3例，其中牙齦出血1例，肉眼血尿發(fā)生2例，出血發(fā)生率為6.52%；兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組均無(wú)嚴(yán)重、中度出血發(fā)生。

2.3 術(shù)后1周LVEF：兩組患者術(shù)后1周復(fù)查L(zhǎng)VEF分別為(51.70±9.30)%和(47.10±9.80)%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 住院期間和隨訪3個(gè)月內(nèi)主要MACE：觀察組主要MACE發(fā)生3例(6.00%)，其中死亡1例(2.00%)；對(duì)照組主要MACE發(fā)生5例(10.90%)，死亡1例(2.20%)，兩組MACE事件方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，直接PCI較靜脈溶栓療法更能有效達(dá)到治療目的，能夠有效降低死亡率、再梗死、顱內(nèi)出血和梗死相關(guān)動(dòng)脈再阻塞率，特別是老年STEMI患者，直接PCI優(yōu)勢(shì)更加明顯。

對(duì)于首診于無(wú)直接PCI能力醫(yī)院的老年STEMI高?；颊?，預(yù)計(jì)FMC至PCI的時(shí)間延遲<120min時(shí)，轉(zhuǎn)運(yùn)PCI是一種適合國(guó)情的有效治療手段，如何在PCI術(shù)前最大程度挽救心肌是目前醫(yī)療工作者的難點(diǎn)，而老年STEMI患者直接行PCI常造成“慢血流”和“無(wú)復(fù)流”現(xiàn)象，多項(xiàng)研究證實(shí)STEMI患者急診PCI術(shù)前應(yīng)用替羅非班策略的優(yōu)越性[6]。本觀察顯示老年STEMI高?；颊咿D(zhuǎn)運(yùn)PCI應(yīng)用替羅非班組的IRA術(shù)前TIMI心肌灌注分級(jí)明顯好于對(duì)照組，提示老年STEMI高?；颊咿D(zhuǎn)運(yùn)PCI術(shù)前使用替羅非班可獲得更好的心肌灌注，減少心肌無(wú)復(fù)流區(qū)域壞死面積，PCI術(shù)后挽救的心肌也就越多，從而減少急性心肌梗死后心力衰竭和MACE的發(fā)生，臨床效果更好，而術(shù)后左心功能明顯高于對(duì)照組，這也與先前的多項(xiàng)研究符合[7，8]。這是因?yàn)樘媪_非班是高選擇性血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑，通過(guò)阻斷血小板聚集的最后通路，起效快，減少繼發(fā)的遠(yuǎn)端微循環(huán)的栓塞，改善內(nèi)皮功能，繼而減輕血栓負(fù)荷，改善冠狀動(dòng)脈血流，恢復(fù)心肌灌注，防止“慢血流”和“無(wú)復(fù)流”現(xiàn)象發(fā)生，改善心功能[9]。國(guó)內(nèi)學(xué)者研究顯示，冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射替羅非班能明顯改善AMI急診PCI術(shù)后TIMI血流狀況，降低AMI急診PCI術(shù)后患者M(jìn)ACE發(fā)生率[10，11]，而本觀察顯示術(shù)后TIMI心肌灌注分級(jí)及MACE發(fā)生率兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不除外替羅非班不同用藥途徑可導(dǎo)致不同的臨床療效[12]。

老年STEMI高危患者轉(zhuǎn)運(yùn)行急診PCI使用替羅非班，出血風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[13],轉(zhuǎn)運(yùn)路途因救護(hù)車(chē)條件、交通影響等因素亦增加各種風(fēng)險(xiǎn)。本觀察顯示替羅非班組患者輕度出血率有增加的趨勢(shì)，但兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組均無(wú)中度、嚴(yán)重出血及血小板減少發(fā)生。老年患者肝腎代謝功能有不同程度減退，治療過(guò)程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)凝血功能、血常規(guī)、肝腎功能等相關(guān)指標(biāo)，及時(shí)處理，防止嚴(yán)重出血事件的發(fā)生。

綜上所述，老年STEMI高?；颊咿D(zhuǎn)運(yùn)PCI應(yīng)用替羅非班是安全、有效的，可改善術(shù)前梗死相關(guān)動(dòng)脈的血流和心肌灌注，并能明顯提高LVEF，改善心功能。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)介入心臟病學(xué)組，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)，血栓防治專業(yè)委員會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南(2016)[J].中華心血管病雜志，2016，44(5)：384-385.

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