柏 露，王希路

心血管病已成為我國(guó)城鄉(xiāng)人口死亡的首位病因，高血壓是心血管疾病最主要的危險(xiǎn)因素，導(dǎo)致心臟病、腦卒中、腎病，而目前我國(guó)高血壓患病率還在持續(xù)增加[1～3]。高血壓的知曉率、治療率和控制率還處于較低水平?？刂聘哐獕菏切难懿》乐蔚那腥朦c(diǎn)。降低高血壓的血壓水平，可降低心血管病的發(fā)病率和死亡率[4，5]。當(dāng)前關(guān)于老年高血壓患者收縮壓(systolic blood pressure，SBP)的指南內(nèi)容不一[5，6]。收縮壓干預(yù)試驗(yàn)(systolic blood pressure intervention trial，SPRINT)最近報(bào)道[7]，參與者分組進(jìn)行強(qiáng)化降壓(SBP<130mmHg)和標(biāo)準(zhǔn)降壓(SBP<140mmHg)，強(qiáng)化組主要復(fù)合終點(diǎn)事件降低了25.14%，全因死亡率降低27.78%。本文探討強(qiáng)化降壓對(duì)老年高血壓患者的心血管影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料：回顧性分析2015年1月至2016年1月我院收治的2636例老年高血壓患者的臨床資料。其中女1000例(37.94%)，男1636例(62.06%)，年齡65～75歲，平均(69.92±4.05)歲。患者分為A組(目標(biāo)SBP<130mmHg，n=1317)和B組(目標(biāo)SBP<140mmHg，n=1319)。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床或亞臨床心血管疾病、慢性腎臟疾病(CKD)，10年Framingham心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)≥15%，年齡65～75歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：2型糖尿病、腦卒中史、過去6個(gè)月內(nèi)有心力衰竭癥狀或左心室射血分?jǐn)?shù)<35%、癡呆、預(yù)計(jì)生存<3年、站立1分鐘SBP<110mmHg、居住在療養(yǎng)院。本研究獲得患者知情同意書及醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法：測(cè)定基線人口特征數(shù)據(jù)，治療開始后隨訪1.5年，每3個(gè)月通過電話聯(lián)系，要求患者復(fù)查測(cè)定臨床及實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)1次。(1)血壓測(cè)量，靜坐5分鐘，每隔1分鐘測(cè)定1次，連續(xù)3次，取平均值作為個(gè)人血壓值。所有數(shù)據(jù)，取均值作為本次隨訪實(shí)際總體控壓值。(2)定時(shí)4m步速測(cè)量患者步速[8]。(3)采用37項(xiàng)虛弱指數(shù)(Frailty index，F(xiàn)I)量化患者虛弱程度[9]。(4)主要終點(diǎn)事件包括急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)、非致命腦卒中、心血管病因死亡。(5)次要終點(diǎn)為全因死亡率。(6)嚴(yán)重不良事件：低血壓、暈厥、跌倒、電解質(zhì)異常、心動(dòng)過緩、急性腎損傷。

2 結(jié)果

2.1 基線特征：兩組基線特征相似，體虛和阿司匹林用量差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。815例(30.92%)為虛弱，1456例(55.23%)較虛弱。A組440例(33.41%)為虛弱，B組375例(28.43%)虛弱。740例(28.07%)為慢步行者(<0.8m/s)，其余特征見表1。

表1 兩組患者基線特征

注：與A組比較*P<0.05

2.2 臨床終點(diǎn)事件：失訪、中途退出共計(jì)126例，有效隨訪數(shù)據(jù)2510例(95.22%)。A組降壓共發(fā)生了102例終點(diǎn)事件，而B組則為148例(HR 0.66，95% CI 0.51～0.85，P<0.05)。此外，A組死亡率更低(73:107，HR 0.67，95% CI 0.49～0.91，P<0.05)。具體見表2。為避免1例主要復(fù)合事件出現(xiàn)需治療27人(95% CI 19.02～61.14)，為預(yù)防1例全因死亡需要治療41人(95% CI 27.05～145.11)。

2.3 嚴(yán)重不良事件：A組發(fā)生嚴(yán)重不良事件637例(48.37%)，B組637例(48.29%)兩組嚴(yán)重不良事件總發(fā)生率(48.37%:48.29%，HR 0.99，95% CI 0.89～1.11，P>0.05)，及直立性低血壓人數(shù)(9.64%：9.40%)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。低血壓絕對(duì)率(2.43%：1.44%，HR 1.71，95% CI 0.97～3.09，P<0.05)。暈厥發(fā)生率，A組[39(2.96%)]，B組[32(2.43%)](HR 1.23，95% CI 0.76～2.00，P>0.05)；電解質(zhì)異常，A組[53(4.02%)]，B組[36(2.73%)](HR 1.51，95% CI 0.99～2.33，P<0.05)；急性腎損傷，A組[72(5.47%)，B組[53(4.02%)(HR 1.41，95% CI 0.98～2.04，P<0.05)；跌倒損傷，A組[64(4.86%)，B組[72(5.46%)](HR 0.91，95% CI 0.65～1.29，P<0.05)。

3 討論

2015年11月9日，《 新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表了眾人翹望的收縮壓干預(yù)試驗(yàn)(SPRINT)結(jié)果[7]?？傮w而言，SPRINT充分顯示出更加積極的血壓管理策略和更低的血壓目標(biāo)水平，能讓心血管病高危的高血壓(非糖尿病)患者獲益更多[10]。然而巨大的臨床獲益結(jié)果受到國(guó)際關(guān)注的同時(shí)，也對(duì)強(qiáng)化降壓理念和臨床降壓指南帶來(lái)了挑戰(zhàn)。本文基于前人研究，對(duì)中國(guó)人收縮壓控制指標(biāo)進(jìn)行了初步研究，發(fā)現(xiàn)65歲以上老年患者，與收縮壓控制目標(biāo)140mmHg以下相比，收縮壓降低至130mmHg以下可顯著降低致命性和非致命性心血管事件的發(fā)生率及全因死亡率，同時(shí)減少藥物不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。

表2 心血管、腎病的發(fā)病率及死亡率

本研究結(jié)果實(shí)際上將SPRINT研究發(fā)現(xiàn)擴(kuò)展至65歲以上的中國(guó)老年患者，將研究結(jié)果換算為NNT，為避免1例主要復(fù)合事件出現(xiàn)需治療27例，為預(yù)防1例全因死亡需要治療41例。此外分析表明，強(qiáng)化降壓效果更體現(xiàn)在體虛、步履緩慢患者。兩組不良反應(yīng)，尤其是急性腎損傷存在差異。A組發(fā)生率(72例，5.47%)高于B組(53例，4.02%)。組間腎病差異可能與降壓引起的腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)變化、使用利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑有關(guān)。雖然沒有證據(jù)表明，永久性腎損傷與血壓控制目標(biāo)過低有關(guān)，但是不排除降壓過低造成長(zhǎng)期不良腎結(jié)果的可能性，因此強(qiáng)化降壓患者需要長(zhǎng)期隨訪。此外，本研究將虛弱指數(shù)和步速應(yīng)用其中，以修正并發(fā)癥和身體機(jī)能對(duì)療效的影響[8，9]。

本文降壓指標(biāo)設(shè)定為130mmHg而非SPRINT設(shè)計(jì)的120mmHg。原因主要有一下幾點(diǎn)：(1)目前國(guó)際通用的指南推薦健康人群收縮壓應(yīng)小于140mmHg，對(duì)于腎臟病及糖尿病患者，收縮壓應(yīng)控制小于130mmHg[11]。(2)我國(guó)高血壓病情不同于國(guó)外，因患者體質(zhì)差異導(dǎo)致的不良反應(yīng)最常見，尤其以降壓引起的頭暈跌倒、腎損傷為主，造成藥物耐受性問題[12]。因此，為了找到適合國(guó)人的SBP控制目標(biāo)，綜合以上因素，本文在SPRINT研究基礎(chǔ)上，將SBP控制目標(biāo)定為130mmHg，在保障安全前提下，逐步探索控制目標(biāo)。本文的研究結(jié)果仍在討論當(dāng)中，但是臨床意義深遠(yuǎn)[11]。降壓達(dá)標(biāo)的理念仍需堅(jiān)持，但不可盲從。降壓方案因人而異，能否臨床大規(guī)模推廣還需今后的研究確證。

本研究雖取得一定成果，但尚存不足之處。首先，研究對(duì)象年齡標(biāo)準(zhǔn)為65歲以上，但是隨機(jī)分組時(shí)并未考慮年齡分層的影響。此外，試驗(yàn)未納入療養(yǎng)院老人、2型糖尿病、腦卒中和心力衰竭患者。因此，本結(jié)果及治療目標(biāo)并不適用于以上人群。

老年人高血壓患病率高，生活質(zhì)量顯著改善，患者和醫(yī)生可能傾向于強(qiáng)化降壓SBP，但是大多數(shù)國(guó)家的高血壓防治指南編委會(huì)，在制定推薦內(nèi)容時(shí)仍將基于患者整體心血管風(fēng)險(xiǎn)的考慮，而不是單純地參考降壓的目標(biāo)值，因此，SPRINT的結(jié)果只是為強(qiáng)化降壓理念增加了一個(gè)砝碼，而不會(huì)引起指南的根本性改變。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)該謹(jǐn)慎、辯證地看待SPRINT的研究結(jié)果，根據(jù)臨床具體情況進(jìn)行降壓治療。

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