陳 慧,徐小輝,周 婷,邱玲玲,陳蘇娟

蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)是神經(jīng)內(nèi)科的急危病癥，主要是由于顱內(nèi)血管破裂、血液流入蛛網(wǎng)膜下腔所致，其典型臨床表現(xiàn)為突發(fā)劇烈難忍、持續(xù)不緩解的頭部脹痛或霹靂性頭痛，大部分病因是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂。即使在動(dòng)脈瘤栓塞或夾閉術(shù)后，仍然有可能出現(xiàn)腦血管痙攣、腦積水、繼發(fā)性癲癇、院內(nèi)感染等并發(fā)癥。本文回顧我院收治的SAH顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后的患者，在給予綜合療法的同時(shí)采用腰椎穿刺放腦脊液治療，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2015年1月至2017年6月我科收治的SAH顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后患者57例，都經(jīng)頭顱CT及全腦血管造影證實(shí)為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血，均符合第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，并都在發(fā)病后1周內(nèi)行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤彈簧圈介入栓塞術(shù)。所有病例分為兩組，單純用綜合療法的為對(duì)照組共31例，其中男10例，女21例，年齡48～82歲，平均(64.17±16.52)歲，綜合療法聯(lián)合腰椎穿刺放腦脊液治療的為觀察組共26例，其中男8例，女18例，年齡44～79歲，平均(61.63±17.38)歲，兩組患者均無(wú)合并嚴(yán)重的心肺疾病、嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙、肝腎功能障礙及嚴(yán)重感染等。兩組病例在年齡、病程及癥狀等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法：對(duì)照組采用綜合療法：尼莫地平針或法舒地爾針抗腦血管痙攣、甘露醇針脫水降顱壓、低分子右旋糖酐針擴(kuò)容及適當(dāng)補(bǔ)液鎮(zhèn)痛等治療，觀察組在綜合療法基礎(chǔ)上聯(lián)合反復(fù)腰椎穿刺放腦脊液治療，采用腰椎穿刺成功后，緩慢放出腦脊液15～30ml，每1～2天放一次，直至腦脊液常規(guī)檢查中紅細(xì)胞<5000/ul為止。觀察指標(biāo)：對(duì)患者術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用進(jìn)行觀察；并對(duì)腦血管痙攣、腦積水、繼發(fā)性癲癇、院內(nèi)感染等并發(fā)癥的發(fā)生例數(shù)進(jìn)行觀察。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS 22.0版軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料間的比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料間的比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

與對(duì)照組比較，觀察組患者的術(shù)后住院時(shí)間短，術(shù)后住院費(fèi)用少，且并發(fā)癥的發(fā)生例數(shù)少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1、2。

表1 兩組間住院時(shí)間、費(fèi)用的比較

注：與對(duì)照組比較*P<0.05

表2 兩組間并發(fā)癥的比較(例)

注：與對(duì)照組比較*P<0.05

3 討論

蛛網(wǎng)膜下腔出血術(shù)后的關(guān)鍵是預(yù)防并發(fā)癥，而并發(fā)癥是否出現(xiàn)以及出現(xiàn)時(shí)的嚴(yán)重程度與出血量和血液在蛛網(wǎng)膜下腔殘存時(shí)間有關(guān)[2]。蛛網(wǎng)膜下腔出血后繼發(fā)的腦損傷常表現(xiàn)在以下幾點(diǎn)：(1)顱底或腦室內(nèi)血液凝固使腦脊液回流受阻，出現(xiàn)急性阻塞性腦積水，血紅蛋白及含鐵血黃素沉積于蛛網(wǎng)膜顆粒也可導(dǎo)致腦脊液回流受阻，出現(xiàn)交通性腦積水和腦室擴(kuò)張；(2)蛛網(wǎng)膜下腔紅細(xì)胞崩解釋放各種炎癥物質(zhì)引起化學(xué)性腦膜炎，腦脊液增多使顱內(nèi)壓增高；(3)血液釋放的血管活性物質(zhì)和組織胺可刺激血管和腦膜，引起血管痙攣[3]；(4)血液可刺激鈣離子通道的開(kāi)放，使細(xì)胞內(nèi)代謝紊亂，嚴(yán)重者可導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞的凋亡[4，5]。因此，及時(shí)清除積血對(duì)控制病情和預(yù)防并發(fā)癥至關(guān)重要。

放腦脊液療法有以下作用：(1)可排除血性腦脊液中的游離激肽、5_HT等炎性物質(zhì)，減少腦脊液中膠原蛋白的含量，降低紅細(xì)胞對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔的刺激，腦積液的理化成分逐漸恢復(fù)正常；(2)引流顱內(nèi)腦脊液后，顱內(nèi)壓降低，加快疼痛的緩解；(3)改變腦脊液的動(dòng)力學(xué)，促進(jìn)腦脊液的流動(dòng)，降低腦積水的發(fā)生，同時(shí)避免蛛網(wǎng)膜的粘連[6]。

目前蛛網(wǎng)膜下腔出血放腦脊液療法主要有腰椎穿刺及腰大池持續(xù)外引流兩種方式。王強(qiáng)平等[7]對(duì)1998～2011年此類(lèi)相關(guān)文章數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析，對(duì)比腰椎穿刺，腰大池持續(xù)外引流明顯增高顱內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)，且容易引流不暢。蛛網(wǎng)膜下腔出血后高顱壓非常常見(jiàn)，本文行腰椎穿刺的26例患者中，顱內(nèi)壓均在250mm H2O至350mm H2O之間，且有一例合并輕度腦積水，可以通過(guò)用小號(hào)腰椎穿刺針(7號(hào))及緩慢放腦脊液來(lái)規(guī)避腦疝風(fēng)險(xiǎn)，并嚴(yán)格按照無(wú)菌操作來(lái)避免繼發(fā)感染，此26例患者中無(wú)1例出現(xiàn)腰穿相關(guān)并發(fā)癥。

從回顧我科收治的上述患者的治療情況看，在給予綜合療法的同時(shí)聯(lián)合腰椎穿刺放腦脊液治療適用于蛛網(wǎng)膜下腔出血術(shù)后的患者，安全性好，療效確切，臨床上可以推廣。

[1]全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議.各類(lèi)腦血管疾病診斷要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6)：379-380.

[2]饒星，肖勇，吳中銀.蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床治療效果探析[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2013,34(18):2692.

[3]王維治.神經(jīng)病學(xué)[M].北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2006:774.

[4]馬輝，錢(qián)志遠(yuǎn).早外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血的研究進(jìn)展[J].中華創(chuàng)傷雜志，2008,24：238.

[5]Salvatori M, Kodikara S, Pollanen M. Fatal subarachnoid hemorrhage following traumatic rupture of the internal carotid artery[J]. Leg Mde (Tokyo)，2012,14：328.

[6]蘇維海.腰椎穿刺放腦脊液治療蛛網(wǎng)膜下腔出血頭痛30例的臨床觀察[J].廣西醫(yī)學(xué),2010,32(11):1465.

[7]王強(qiáng)平，曾令春，曾義軍，等.腰池持續(xù)引流與腰穿釋放腦脊液治療外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血的療效評(píng)價(jià)[J].西部醫(yī)學(xué)，2012,2(24)：326-327.