熊 晡，武凌寧

隨著社會經濟以及醫(yī)學技術的不斷發(fā)展，經皮冠狀動脈介入(PCI)治療在臨床上的應用也越來越普遍，但是在PCI術后部分患者出現(xiàn)冠狀動脈局部炎癥反應加重、心肌損傷等嚴重并發(fā)癥[1～3]。大量的研究表明，對于不穩(wěn)定型心絞痛患者，在PCI術前應用他汀類藥物不僅控制炎癥反應，還能在一定程度上起到預防心肌損傷的作用，最終達到改善患者預后的目的[4,5]。然而目前在國內對于不同品種的他汀類藥物作用比較鮮有研究[6,7]。本文旨在比較阿托伐他汀和瑞舒伐他汀對不穩(wěn)定性心絞痛患者PCI術后心肌損傷和炎性因子的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料：隨機選取2013年1月至2015年12月我院收治的不穩(wěn)定型心絞痛患者80例，擬行PCI術，隨機分為阿托伐他汀組(n=40)和瑞舒伐他汀組(n=40)。所有患者均經檢查確診為不穩(wěn)定型心絞痛，并且符合2011年美國心臟協(xié)會更新的《美國不穩(wěn)定心絞痛和非ST段升高心肌梗死治療指南》相關診斷標準，ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者符合《2010中華醫(yī)學會急性心肌梗死診斷和治療指南》相關診斷標準。所有患者均經冠狀動脈造影證實存在冠狀動脈狹窄，有行PCI指征，且心肌酶學標記物肌酸酶同工酶和心肌肌鈣蛋白陰性，無他汀應用禁忌證。排除標準：(1)合并有嚴重、肝腎功能不全、全身免疫結締組織疾病、惡性腫瘤者；(2)表現(xiàn)有出血傾向的抗凝禁忌者；(3)此次治療前有行冠狀動脈旁路移植術病史或PCI術史；(4)對他汀類藥物過敏者或本研究前2個月內有抗炎藥物或調脂藥物應用史者；(5)收縮壓>180mmHg或舒張壓>110mmHg的嚴重高血壓患者。

1.2 方法：所有入選患者均給予血管緊張素轉換酶抑制劑、鈣離子拮抗劑、β受體阻斷劑、硝酸酯類、抗血小板以及抗凝等常規(guī)處理。在此基礎上阿托伐他汀組給予阿托伐他汀鈣片(由北京嘉林藥業(yè)股份有限公司生產)，每次20mg，每天1次，晚餐時頓服；瑞舒伐他汀組給予瑞舒伐他汀鈣片(由阿斯利康制藥有限公司生產)，每次10mg，每天1次，晚餐時頓服。持續(xù)服用1周后行PCI術，術中通過球囊對血管進行擴張后置入國產Firebird雷帕霉素藥物洗脫支架。在手術過程中通過鞘管注入肝素，劑量為100～150U/kg。當手術過程中出現(xiàn)無復流現(xiàn)象時，往冠狀動脈內注入鹽酸替羅非班氯化鈉注射液(由武漢遠大制藥集團有限公司生產)200μg，注入整個過程在0.5min之內完成，在注射后的第3min馬上進行冠狀動脈造影。對患者TIMI心肌組織灌注分級(TMPG)進行評級，若患者TMPG達到3級或以上，手術結束，若TMPG低于3級則將上述步驟重復進行3次再次進行評級，若患者TMPG仍低于3級則對患者行主動脈內球囊反搏術。在20min后復查兩組患者冠狀動脈造影。術后繼續(xù)予相應的他汀類藥物治療3d，劑量減半。

生化指標檢測：所有患者在進行靜脈采血前3d需清淡飲食，在禁食12h后在清晨采集患者空腹狀態(tài)下的靜脈血，兩組患者治療前、PCI術前及術后24h檢測項目包括：(1)心肌損傷指標：心肌肌鈣蛋白(cTnI)以及肌酸激酶同工酶(CK_MB)，采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測患者cTnI水平，檢測所用試劑盒由上海信裕生物科技有限公司生產。采用單克隆抗體金標法檢測患者CK_MB水平，檢測所用試劑盒由上海澤葉生物科技有限公司生產。(2)炎性反應相關指標：血漿超敏C反應蛋白(hs_CRP)、血清白細胞介素_6(IL_6)、腫瘤壞死因子_α(TNF_α)，采用免疫比濁法測定患者血漿hs_CRP水平，檢測所用試劑盒由上海澤葉生物科技有限公司生產。采用酶聯(lián)免疫法測定患者血清IL_6水平，檢測所用試劑盒由上海酶聯(lián)生物科技有限公司生產。采用ELISA法檢測患者TNF_α、IL_10水平，檢測所用試劑盒由比利時Innogentics公司生產。

2 結果

2.1 基本資料及用藥比較:其中阿托伐他汀組男21例，女19例，平均(58.41±4.22)歲；瑞舒伐他汀組男20例，女20例，平均(57.91±1.42)歲。兩組患者在性別、年齡等一般資料的比較上，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。另外，兩組患者在常規(guī)用藥方面的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2 兩組心肌損傷比較：兩組患者在用藥前及術前cTnI、CK_MB比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后24h，兩組患者cTnI及CK_MB水平較術前明顯上升，且阿托伐他汀組水平明顯高于瑞舒伐他汀組，差異具有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組心肌損傷比較

注：與瑞舒伐他汀組比較*P<0.05

2.3 兩組炎性因子水平比較：兩組患者在用藥前及術前hs_CRP、IL_6、IL_10、TNF_α等炎性因子水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。在術后24h，兩組患者炎性因子水平變化明顯，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組炎性因子水平比較

注：與阿托伐他汀組術后24h比較*P<0.05

3 討論

隨著醫(yī)學技術的發(fā)展，PCI治療在臨床上的應用也得到了廣泛的開展。但是由于PCI術中置入的支架以及球囊擴張常常會對患者局部組織產生機械擠壓和刺激，使得血管內膜受損，最終導致梗死血管部位的炎癥反應加重而影響患者預后[8,9]。此外，在PCI術中還會導致一系列的微血栓形成、內皮下膠原暴露、凝血激活等不良后果[10]。大量的研究表明，在不穩(wěn)定型心絞痛患者的病理衍變過程中炎性反應起到了至關重要的作用[11,12]。IL_6和hs_CRP是目前在臨床上較為常用的評估機體炎癥反應程度的標志物，上述兩種標志物與動脈粥樣硬化病理的發(fā)生發(fā)展存在密切的關聯(lián)，它們在一定程度上促進了動脈粥樣硬化病情的進展[4]。而CK_MB、cTnI則是常用的評估心肌損傷的指標[13]。有學者研究報道稱，在PCI術前應用他汀類藥物不僅控制炎癥反應，還能在一定程度上起到預防心肌損傷的作用，進一步改善患者PCI術后受損的血管內皮。

本文旨在對比阿托伐他汀和瑞舒伐他汀對不穩(wěn)定型心絞痛患者經皮冠狀動脈介入治療(PCI)術后心肌損傷和炎性因子的影響，為臨床上不穩(wěn)定型心絞痛患者的治療提供一定的科學依據。研究結果顯示，在心肌損傷方面，在術后24h，兩組患者cTnI及CK_MB水平均較術前有明顯上升，且阿托伐他汀組水平明顯高于同期瑞舒伐他汀組，差異具有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，這與相關類似研究結果相一致，提示20mg/d阿托伐他汀尚無法通過穩(wěn)定粥樣硬化斑塊來對不穩(wěn)定型心絞痛患者易損心肌進行有效保護，而瑞舒伐他汀組上述兩種心肌損傷因子升高水平均明顯低于阿托伐他汀組，表明瑞舒伐他汀的抗心肌損傷作用較阿托伐他汀好，當劑量為10mg/d時對不穩(wěn)定型心絞痛患者即能起到控制心肌損傷的作用。在炎性因子水平方面，在術后24h，兩組患IL_6及hs_CRP水平均較用藥前有明顯上升，且阿托伐他汀組水平明顯高于同期瑞舒伐他汀組，差異具有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，進一步表明20mg/d阿托伐他汀尚無法對不穩(wěn)定型心絞痛患者PCI術后出現(xiàn)的炎癥反應進行有效的控制。另外，與阿托伐他汀組相比，瑞舒伐他汀組IL_10水平升高幅度更明顯，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，表明與阿托伐他汀相比，瑞舒伐他汀能夠更好的對不穩(wěn)定型心絞痛患者PCI術后出現(xiàn)的炎癥反應進行有效的控制，與裴芳等[14]報道一致，對于不穩(wěn)定性心絞痛患者，當瑞舒伐他汀劑量為20mg/d時即能起到控制炎癥反應的作用。

綜上所述，與阿托伐他汀相比，瑞舒伐他汀在不穩(wěn)定型心絞痛患者PCI術前的應用不僅可以減輕患者心肌的損傷，還能在一定程度上降低炎性反應，較同劑量阿托伐他汀效果明顯，具有臨床應用價值，值得臨床推廣。

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