居勝紅， 宋彬， 張惠茅， 趙心明， 嚴(yán)福華

項(xiàng)目背景

隨著多層螺旋CT在臨床診療中的地位日趨顯著，以及CT圖像質(zhì)量的逐漸提升，低劑量CT檢查被列入體檢項(xiàng)目中，導(dǎo)致偶然發(fā)現(xiàn)某種病變的概率大幅度提高。偶然發(fā)現(xiàn)(incidental findings)是指患者在健康體檢或進(jìn)行針對(duì)臨床陽(yáng)性指征的影像檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)與檢查目的無(wú)關(guān)的占位性病變。在缺乏臨床指導(dǎo)的情況下，對(duì)這些被稱(chēng)為偶發(fā)瘤(incidentaloma)的占位性病變進(jìn)行規(guī)范化管理的難度極大。偶發(fā)瘤會(huì)嚴(yán)重困擾醫(yī)生和患者，盡管這些病變大部分可能為良性，少數(shù)甚至沒(méi)有確切的臨床意義。由于醫(yī)患雙方均不愿意接受疾病的不確定性，即便偶發(fā)瘤被診斷為嚴(yán)重疾患的概率極小，雙方仍更傾向于對(duì)這些偶然發(fā)現(xiàn)進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)估，以期更準(zhǔn)確的了解其性質(zhì)，繼而進(jìn)行規(guī)范有效的臨床管理。

目前，日益增多的偶發(fā)瘤的評(píng)估和診斷需求是導(dǎo)致同期影像檢查增多的原因之一。盡管大部分偶發(fā)瘤為良性或沒(méi)有臨床意義，但仍有部分病變具有潛在惡性，因此當(dāng)務(wù)之急是制定一套偶發(fā)瘤評(píng)估、治療的規(guī)范化指南。然而，由于不同地區(qū)、不同醫(yī)生對(duì)偶發(fā)瘤的處理措施不盡相同，在制定偶發(fā)瘤的診療標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范時(shí)，需在合理的減少診療費(fèi)用和降低患者風(fēng)險(xiǎn)間進(jìn)行權(quán)衡，從而幫助患者減少因?qū)α夹曰蚨栊圆∽兊倪^(guò)度診斷、檢查所引起的潛在危險(xiǎn)和一系列昂貴的后續(xù)醫(yī)療費(fèi)用。

2006年，在美國(guó)放射學(xué)院(American College of Radiology，ACR)體部成像委員會(huì)的主持下，偶發(fā)病變委員會(huì)(Incidental Findings Committee，IFC)正式成立，委員會(huì)希望能像Fleischner學(xué)會(huì)制定肺結(jié)節(jié)方面的處理指南、超聲影像醫(yī)生學(xué)會(huì)制定甲狀腺結(jié)節(jié)和頸動(dòng)脈成像方面的共識(shí)那樣為偶發(fā)瘤制定相應(yīng)的診療指南。2010年，IFC以白皮書(shū)的形式，發(fā)表第一版腎臟、肝臟、腎上腺及胰腺的偶發(fā)瘤管理流程[1]。2017年，上述四個(gè)部位的偶發(fā)瘤管理流程第一次修訂版相繼出版。

內(nèi)容介紹

在第一版白皮書(shū)中，IFC將腎臟偶發(fā)瘤分為囊性和實(shí)性，并據(jù)此制定了管理流程圖。腎臟偶發(fā)瘤大多數(shù)為良性囊腫，不需要進(jìn)行臨床管理。但值得關(guān)注的是，大部分腎細(xì)胞癌也被偶然檢出，由于這類(lèi)無(wú)臨床癥狀的患者處在發(fā)病早期，預(yù)后相對(duì)較好，因此，在評(píng)估偶發(fā)性腎臟腫塊時(shí)，不僅要考慮及早發(fā)現(xiàn)腎細(xì)胞癌的切實(shí)益處，更要了解臨床診療意義較小的腎臟良性腫瘤或小的惡性腫瘤所引起的潛在危害。第一版指導(dǎo)方案以發(fā)現(xiàn)腫塊的CT檢查為基礎(chǔ)，重點(diǎn)是聯(lián)合運(yùn)用CT或MR平掃和增強(qiáng)掃描為腫塊定性，并在流程圖中加入定性的過(guò)程，以此將腎臟偶發(fā)腫塊分為實(shí)性、囊性及含脂腫塊三類(lèi)，然后根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)的復(fù)雜程度，對(duì)不同類(lèi)型的腫塊的保守管理、影像監(jiān)測(cè)、轉(zhuǎn)診處理或穿刺活檢提出指導(dǎo)建議[2]。盡管這一改進(jìn)大大增加了管理流程的復(fù)雜程度，但卻更加符合臨床的實(shí)際操作流程。

在修訂版的白皮書(shū)中，管理腎上腺偶發(fā)瘤的最大挑戰(zhàn)，是正確地識(shí)別出相對(duì)少見(jiàn)的惡性病變、高功能腺瘤以及比例較大的、無(wú)明顯臨床癥狀且無(wú)需臨床治療和隨訪的良性病變[3]。對(duì)絕大多數(shù)短徑<1cm且具有明確良性影像學(xué)征象的腫塊，建議無(wú)需隨訪。而當(dāng)良性影像學(xué)征象不明確時(shí)，則應(yīng)根據(jù)腫塊的具體影像學(xué)特征、大小、生長(zhǎng)情況及患者有無(wú)腫瘤病史進(jìn)行初步分類(lèi)，這在優(yōu)化腎上腺偶發(fā)瘤的臨床管理流程中尤為重要。對(duì)于無(wú)既往癌癥病史，短徑≥1cm且<4cm的腎上腺腫塊，需選擇專(zhuān)設(shè)的腎上腺CT掃描方案，以便對(duì)病變的密度及廓清特征進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)估；同時(shí)通過(guò)短期隨訪監(jiān)測(cè)腎上腺腫塊的穩(wěn)定性，以確定進(jìn)一步隨訪和干預(yù)的需求。由于腫塊惡性的幾率隨體積的增大而上升，因此對(duì)于短徑>4cm的腎上腺腫塊需要進(jìn)行活檢及切除。與2010年的方案相比，此版白皮書(shū)推薦使用低劑量CT掃描作為腎上腺腫塊進(jìn)一步定性的最佳檢查方案；更新雙能CT對(duì)于腎上腺病變定性方面的信息以及PET-CT和活檢對(duì)于腫瘤患者的診斷作用；并提倡針對(duì)偶然發(fā)現(xiàn)的腎上腺腫塊進(jìn)行生物化學(xué)的評(píng)估。

此版白皮書(shū)針對(duì)肝臟部分的指導(dǎo)方案強(qiáng)調(diào)，在評(píng)估肝臟偶發(fā)病變時(shí)，需了解患者臨床病史的重要性[4]。在CT檢出肝臟偶發(fā)病變后，根據(jù)有無(wú)惡變的風(fēng)險(xiǎn)因素，將患者分為高風(fēng)險(xiǎn)和低風(fēng)險(xiǎn)兩類(lèi)，通過(guò)進(jìn)一步影像學(xué)檢查分析多個(gè)在臨床管理流程中具有指導(dǎo)作用的要素，并據(jù)此對(duì)不同類(lèi)型患者所需的后續(xù)隨訪和干預(yù)流程進(jìn)行細(xì)化。對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)患者中直徑<1cm以及直徑≥1cm但有明確的良性影像學(xué)特征的腫塊，不需要進(jìn)一步隨訪；而對(duì)于具有可疑影像學(xué)特征和“快速充填”征象的腫塊，白皮書(shū)推薦使用MRI進(jìn)行定期隨訪。在隨訪流程中與之前的影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行比較有助于評(píng)價(jià)病變的轉(zhuǎn)歸、確定活檢的需求。

2010版胰腺囊性偶發(fā)瘤白皮書(shū)根據(jù)腫塊初診的大小進(jìn)行初步分組，制定了多樣化的管理流程。對(duì)比第一版的處理方案，修訂版白皮書(shū)將與預(yù)后相關(guān)的患者年齡作為另一重要參考因素，并建議將所有無(wú)明確病理定性的偶發(fā)囊腫均假定為黏液性瘤[5]。修訂版對(duì)初版管理方案進(jìn)行了后續(xù)的完善及更新，使之更貼合臨床實(shí)踐。值得注意的是，此版方案不僅制定了規(guī)范化的腫塊測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)，還據(jù)此推出顯著“生長(zhǎng)”的定義。雖然仍以腫塊的大小作為初步分組的依據(jù)，但對(duì)具體的分界值作出改動(dòng)：對(duì)于<1.5cm的囊腫，推薦依據(jù)患者年齡進(jìn)行次級(jí)分組，并將隨訪年限延長(zhǎng)至9～10年以解決腫瘤生長(zhǎng)時(shí)間框過(guò)長(zhǎng)而導(dǎo)致的漏診；對(duì)于直徑在1.5～2.5cm間的腫塊，則將其是否與主胰管相通作為定性的重要標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)新制定的腫塊生長(zhǎng)的定義采取不同頻率和不同年限的隨訪策略，以便逐步篩除無(wú)需隨訪的良性或惰性腫塊；初診直徑>2.5cm并伴有高危特征的腫塊，推薦直接予以細(xì)針穿刺術(shù)明確腫塊性質(zhì)以終止隨訪流程。對(duì)于年齡≥80歲的患者，建議根據(jù)腫塊的大小、患者的整體情況及意愿進(jìn)行酌情處理。

意義

腹部偶發(fā)病變管理流程的制定及不斷完善和改進(jìn)的過(guò)程，能夠?qū)⑸⒃诘南嚓P(guān)影像醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、流行病學(xué)研究成果中有關(guān)的科學(xué)證據(jù)集中起來(lái)，并將這些科學(xué)證據(jù)更快地應(yīng)用于管理流程中，推動(dòng)與臨床接軌。這些管理框架能夠突出那些亟待解決的臨床問(wèn)題，從而為影像科醫(yī)生提供具體的研究方向，集中研究熱點(diǎn)。在管理流程不斷地改進(jìn)和向臨床推廣的過(guò)程中，能夠切實(shí)優(yōu)化臨床路徑，減少部分不必要的檢查和隨訪，降低醫(yī)療負(fù)擔(dān)甚至不必要的風(fēng)險(xiǎn)(如有創(chuàng)治療和檢查)。白皮書(shū)中所提到的概念、術(shù)語(yǔ)、參數(shù)的規(guī)范化應(yīng)用，會(huì)為復(fù)診患者的接診醫(yī)生提供更加準(zhǔn)確的信息，提高隨訪過(guò)程的質(zhì)量和效率。

中華放射學(xué)會(huì)腹部專(zhuān)業(yè)委員的翻譯工作

為了使國(guó)內(nèi)影像工作者盡早了解、熟悉ACR偶發(fā)病變委員會(huì)白皮書(shū)的信息，結(jié)合國(guó)內(nèi)放射科醫(yī)生的實(shí)際情況，中華放射學(xué)會(huì)腹部專(zhuān)業(yè)委員會(huì)20位影像專(zhuān)家組成工作組，分成4個(gè)小組，分別對(duì)4個(gè)臟器偶發(fā)病變的2017版管理流程進(jìn)行了翻譯。每個(gè)小組推薦1名執(zhí)行組長(zhǎng)、2名組長(zhǎng)，執(zhí)行組長(zhǎng)負(fù)責(zé)翻譯形成初稿，其他組長(zhǎng)和成員對(duì)翻譯稿提出修改意見(jiàn)。為使4套管理流程的翻譯稿在符合原文的基礎(chǔ)上，形式上盡量達(dá)成一致，4個(gè)小組的翻譯稿匯總后做了進(jìn)一步的修訂和整理，在一些關(guān)鍵詞匯的中文翻譯上，酌情進(jìn)行了統(tǒng)一。我們希望通過(guò)對(duì)ACR偶發(fā)病變委員會(huì)白皮書(shū)的完整翻譯，推動(dòng)這些管理流程在國(guó)內(nèi)醫(yī)生中的普及和傳播，推動(dòng)我國(guó)醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告特別是在處理意見(jiàn)方面的規(guī)范化，并且為國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)工作者開(kāi)展臨床研究提供參考，推動(dòng)國(guó)內(nèi)相關(guān)學(xué)會(huì)結(jié)合我國(guó)經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、醫(yī)療和流行病學(xué)的具體情況制定相應(yīng)的疾病管理流程。

[1] Berland LL,Silverman SG,Gore RM,et al.Managing incidental findings on abdominal CT:white paper of the ACR incidental findings committee[J].J Am Coll Radiol，2010，7(10):754-773.

[2] Herts BR,Silverman SG,Hindman NM,et al.Management of the incidental renal mass on CT:a white paper of the ACR incidental findings committee[J].J Am Coll Radiol，2018，15(2):264-273.

[3] Mayo-Smith WW,Song JH,Boland GL,et al.Management of incidental adrenal masses:a white paper of the ACR incidental findings committee[J].J Am Coll Radiol，2017，14(8):1038-1044.

[4] Gore RM,Pickhardt PJ,Mortele KJ,et al.Management of incidental liver lesions on CT:a white paper of the ACR incidental findings committee[J].J Am Coll Radiol，2017，14(11):1429-1437.

[5] Megibow AJ,Baker ME,Morgan DE,et al.Management of incidental pancreatic cysts:a white paper of the ACR incidental findings committee[J].J Am Coll Radiol，2017，14(7):911-923.