韓志琰，溫 楠，宋奎勐，宋 燕，竇偉潔

(山東省醫(yī)藥衛(wèi)生科技信息研究所/山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院，山東 濟(jì)南 250062)

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究資料來源于山東省衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒，抽取了2012-2015年山東省公立醫(yī)院醫(yī)療收入數(shù)據(jù)。從山東省公立醫(yī)院收入與支出明細(xì)表中提取了門診患者次均診療費(fèi)用和住院患者人均住院費(fèi)用。其中，門診患者次均診療費(fèi)用包括掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、衛(wèi)生材料費(fèi)、藥品費(fèi)5項(xiàng)，住院患者人均住院費(fèi)用包括床位費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、衛(wèi)生材料費(fèi)、藥品費(fèi)7項(xiàng)。

1.2 研究方法

本研究采用結(jié)構(gòu)變動(dòng)度分析法處理2012-2015年間山東省公立醫(yī)院患者醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)。結(jié)構(gòu)變動(dòng)度分析法作為一種動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)處理方法，可綜合展現(xiàn)山東省公立醫(yī)院門診患者次均診療費(fèi)用和住院患者人均住院費(fèi)用內(nèi)部結(jié)構(gòu)的構(gòu)成及變動(dòng)情況，全面反映山東省公立醫(yī)院門診患者次均診療費(fèi)用和住院患者人均住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變化的總體特征。

結(jié)構(gòu)變動(dòng)分析法主要通過結(jié)構(gòu)變動(dòng)值、結(jié)構(gòu)變動(dòng)度及結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率3個(gè)指標(biāo)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。結(jié)構(gòu)變動(dòng)值是指醫(yī)院各收入項(xiàng)目構(gòu)成比在一段時(shí)期的期末和期初值的差，當(dāng)值大于0時(shí)，為正向變動(dòng)，說明某收入項(xiàng)目期末占總體構(gòu)成比較期初增加；反之為負(fù)向變動(dòng)，說明某收入項(xiàng)目期末占總體構(gòu)成比較期初減少。結(jié)構(gòu)變動(dòng)度取值范圍為0～100%，其取值大小反映了期間各收入項(xiàng)目構(gòu)成比的結(jié)構(gòu)變動(dòng)程度。結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率即各收入項(xiàng)目結(jié)構(gòu)變動(dòng)值的絕對(duì)值在結(jié)構(gòu)變動(dòng)度中所占比重，反映了各收入項(xiàng)目對(duì)結(jié)構(gòu)變動(dòng)度的影響程度[1]。

在公立醫(yī)院患者醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)構(gòu)變動(dòng)分析中，具體計(jì)算公式如下：

(1)結(jié)構(gòu)變動(dòng)值=Xi1-Xi0，i表示收入項(xiàng)目序列號(hào)，0表示期初，1表示期末。Xi0表示第i項(xiàng)收入在初期占總費(fèi)用的比重，Xi1表示第i項(xiàng)收入在期末占總費(fèi)用的比重；

(2)結(jié)構(gòu)變動(dòng)度=∑|Xi1-Xi0|；

2 結(jié)果與分析

2.1 不同等級(jí)公立醫(yī)院患者次均診療費(fèi)用構(gòu)成與結(jié)構(gòu)變動(dòng)基本情況

以2012-2015年山東省不同等級(jí)公立醫(yī)院患者發(fā)生的次均診療費(fèi)用為原始數(shù)據(jù)，分析次均診療費(fèi)用中各項(xiàng)目的占比情況。結(jié)果顯示，2012-2015年間山東省公立醫(yī)院患者次均診療費(fèi)用最高占比項(xiàng)目為藥品費(fèi)，其次為檢查費(fèi)、治療費(fèi)。從不同等級(jí)公立醫(yī)院患者次均診療費(fèi)用項(xiàng)目占比來看，一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院占比最高的項(xiàng)目均為藥品費(fèi)，且一級(jí)醫(yī)院占比遠(yuǎn)高于二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院，見表1。

表1 2012-2015年度山東省公立醫(yī)院患者次均診療費(fèi)用構(gòu)成情況 %

從結(jié)構(gòu)變動(dòng)基本情況來看，2012-2015年間山東省公立醫(yī)院患者次均診療費(fèi)用的結(jié)構(gòu)變動(dòng)度為3.928%，年均結(jié)構(gòu)變動(dòng)度為0.982%。其中，2013-2014年間結(jié)構(gòu)變動(dòng)度最大為2.464%，2014-2015年間結(jié)構(gòu)變動(dòng)度最小為0.932%。從不同等級(jí)公立醫(yī)院患者次均診療費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)情況來看，2012-2015年間結(jié)構(gòu)變動(dòng)度最大的是一級(jí)公立醫(yī)院(6.295%)，最小的為二級(jí)公立醫(yī)院(3.580%)，見表2。

表2 2012-2015年度山東省公立醫(yī)院患者次均診療費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)值及變動(dòng)度

2.2 不同等級(jí)公立醫(yī)院患者次均診療費(fèi)用項(xiàng)目的結(jié)構(gòu)變動(dòng)方向

從山東省公立醫(yī)院患者次均診療費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率最高的藥品費(fèi)、衛(wèi)生材料費(fèi)、治療費(fèi)、檢查費(fèi)項(xiàng)目來看，2012-2015年3個(gè)不同區(qū)間，藥品費(fèi)均呈負(fù)向變動(dòng)，衛(wèi)生材料費(fèi)和治療費(fèi)均呈正向變動(dòng)，檢查費(fèi)除2013-2014年外均呈負(fù)向變動(dòng)。從不同等級(jí)公立醫(yī)院患者次均診療費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)方向來看，一級(jí)醫(yī)院的藥品費(fèi)、衛(wèi)生材料費(fèi)、治療費(fèi)、檢查費(fèi)均呈波動(dòng)狀態(tài)；二級(jí)醫(yī)院的藥品費(fèi)除2014-2015年外均呈負(fù)向變動(dòng)，衛(wèi)生材料費(fèi)均呈正向變動(dòng)；三級(jí)醫(yī)院的藥品費(fèi)均呈負(fù)向變動(dòng)，衛(wèi)生材料費(fèi)均呈正向變動(dòng)，見表2。

2.3 不同等級(jí)公立醫(yī)院患者次均診療費(fèi)用的結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率

從各收入項(xiàng)目對(duì)次均診療費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率來看，2012-2015年山東省公立醫(yī)院患者次均診療費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率最高的為藥品費(fèi)(49.033%)，其次為衛(wèi)生材料費(fèi)(29.990%)，兩者累計(jì)貢獻(xiàn)率79.023%。從不同等級(jí)公立醫(yī)院患者次均診療費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率來看，2012-2015年一級(jí)醫(yī)院結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率最高的為治療費(fèi)(47.387%)，其次為藥品費(fèi)(44.734%)，兩者累計(jì)貢獻(xiàn)率92.121%；二級(jí)醫(yī)院最高的為藥品費(fèi)(38.408%)，其次為衛(wèi)生材料費(fèi)(31.257%)，兩者累計(jì)貢獻(xiàn)率69.665%；三級(jí)醫(yī)院結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率最高的是藥品費(fèi)(56.221%)，其次是衛(wèi)生材料費(fèi)(23.959%)，兩者累計(jì)貢獻(xiàn)率80.180%，見表3。

表3 2012-2015年度山東省公立醫(yī)院患者次均診療費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率 %

2.4 不同等級(jí)公立醫(yī)院患者次均住院費(fèi)用構(gòu)成及結(jié)構(gòu)變動(dòng)情況

以2012-2015年不同等級(jí)公立醫(yī)院患者發(fā)生的次均住院費(fèi)用作為原始數(shù)據(jù)進(jìn)行相應(yīng)數(shù)據(jù)處理分析。結(jié)果顯示，2012-2015年次均住院費(fèi)用構(gòu)成中占比最高的項(xiàng)目為藥品費(fèi)，其次為衛(wèi)生材料費(fèi)、治療費(fèi)。從不同等級(jí)公立醫(yī)院患者次均住院費(fèi)用項(xiàng)目占比來看，一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院占比最高的項(xiàng)目均為藥品費(fèi)，且一級(jí)醫(yī)院占比高于二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院。在衛(wèi)生材料費(fèi)項(xiàng)目上，2012-2015年一級(jí)醫(yī)院占比均低于4%，一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院占比呈遞增狀態(tài)。在治療費(fèi)項(xiàng)目上，一級(jí)、二級(jí)醫(yī)院占比高于三級(jí)醫(yī)院，見表4。

從結(jié)構(gòu)變動(dòng)基本情況來看，2012-2015年山東省公立醫(yī)院患者次均住院費(fèi)用的結(jié)構(gòu)變動(dòng)度為15.578%，年均結(jié)構(gòu)變動(dòng)度為5.193%。其中，結(jié)構(gòu)變動(dòng)度最大的是2012-2013年(6.154%)，最小的為2014-2015年(3.299%)。從不同等級(jí)公立醫(yī)院患者次均住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)情況來看，2012-2015年間結(jié)構(gòu)變動(dòng)度最小的是一級(jí)公立醫(yī)院(11.021%)，最大的為二級(jí)公立醫(yī)院(18.337%)，不同等級(jí)公立醫(yī)院結(jié)構(gòu)變動(dòng)度差距不大，見表5。

2.5 不同等級(jí)公立醫(yī)院患者次均住院費(fèi)用項(xiàng)目的結(jié)構(gòu)變動(dòng)方向

2012-2015年3個(gè)區(qū)間，對(duì)公立醫(yī)院患者次均住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率最高的藥品費(fèi)均呈負(fù)向變動(dòng)，且在一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院患者次均住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)中亦均呈負(fù)向變動(dòng)；但居于貢獻(xiàn)率第二位的衛(wèi)生材料費(fèi)均呈正向變動(dòng)，在一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院中亦均呈正向變動(dòng)，見表5。

表4 2012-2015年度山東省公立醫(yī)院患者次均住院費(fèi)用構(gòu)成情況 %

表5 2012-2015年度山東省公立醫(yī)院患者次均住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)值及變動(dòng)度

2.6 不同等級(jí)公立醫(yī)院患者次均住院費(fèi)用的結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率

2012-2015年山東省公立醫(yī)院患者次均住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率最高的項(xiàng)目為藥品費(fèi)，為38.304%，其次為衛(wèi)生材料費(fèi)，為32.276%，兩者累計(jì)貢獻(xiàn)率為70.580%。從不同等級(jí)公立醫(yī)院患者次均住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率來看，一級(jí)醫(yī)院結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率最高的為藥品費(fèi)，僅此一項(xiàng)就達(dá)62.871%；二級(jí)醫(yī)院最高的為藥品費(fèi)(41.386%)，其次為衛(wèi)生材料費(fèi)(25.397%)，兩者累計(jì)貢獻(xiàn)率66.783%；三級(jí)醫(yī)院結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率最高的是藥品費(fèi)(39.553%)，其次是衛(wèi)生材料費(fèi)(29.732%)、檢查費(fèi)(10.727%)，兩者累計(jì)貢獻(xiàn)率為80.012%，見表6。

表6 2012-2015年度山東省公立醫(yī)院患者次均住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率 %

3 討論及建議

3.1 患者醫(yī)療費(fèi)用中藥占比逐年下降，但占比依然較大

上述分析發(fā)現(xiàn)，2012-2015年山東省各級(jí)公立醫(yī)院患者門診及住院醫(yī)療的藥占比的結(jié)構(gòu)變動(dòng)總體呈負(fù)向變動(dòng)，且結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率最大。這表明山東省各級(jí)公立醫(yī)院患者藥品費(fèi)占門診與住院費(fèi)用的比重呈逐年下降趨勢，且變動(dòng)幅度較大，體現(xiàn)了山東省近年采取的多種公立醫(yī)院藥占比干預(yù)控制措施，取得了良好的控制效果。但2012-2015年山東省公立醫(yī)院患者門診及住院藥占比均超過35%，均超出國家衛(wèi)計(jì)委《關(guān)于印發(fā)控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的若干意見的通知》(國衛(wèi)體改發(fā)〔2015〕89號(hào))明確規(guī)定的藥占比應(yīng)總體降到在30%以下的目標(biāo)[2]?，F(xiàn)階段藥占比早已成為各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門考核醫(yī)院的重要指標(biāo)，亦成為體現(xiàn)居民診療負(fù)擔(dān)的一項(xiàng)重要指標(biāo)。在新醫(yī)改的背景下，既要強(qiáng)調(diào)所取得的階段性成果，還要高度重視公立醫(yī)院長效常態(tài)管理模式的建立，進(jìn)行全面的醫(yī)院成本核算、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、增加對(duì)財(cái)政補(bǔ)償?shù)扰涮渍叩膶?shí)行，既要保護(hù)醫(yī)改的核心要素——醫(yī)院和醫(yī)生的積極性，又要防止“以材料補(bǔ)醫(yī)”、“以檢查補(bǔ)醫(yī)”等問題的出現(xiàn)[3]。

3.2 患者醫(yī)療費(fèi)用中衛(wèi)生材料費(fèi)占比逐年升高，且占比明顯偏高

從2012-2015年山東省不同等級(jí)公立醫(yī)院患者發(fā)生的次均診療費(fèi)用和次均住院費(fèi)用數(shù)據(jù)可以看出，衛(wèi)生材料費(fèi)占比的結(jié)構(gòu)變動(dòng)幾乎均呈正向變動(dòng)，且結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率較大。這表明衛(wèi)生材料費(fèi)占患者醫(yī)療費(fèi)用比例呈逐年上升趨勢，且上升幅度較大，這與譚禮萍等人的研究結(jié)果一致[4]。2012-2015年，衛(wèi)生材料費(fèi)占患者次均住院費(fèi)用比例為11%-17%，呈遞增狀態(tài)，且僅次于藥占比，提示衛(wèi)生材料費(fèi)應(yīng)成為控制患者醫(yī)療費(fèi)用過快增長的重點(diǎn)項(xiàng)目之一。衛(wèi)生材料費(fèi)快速增長，有其合理的成份。這一方面是因?yàn)樯鐣?huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)水平不斷提高，患者需求不斷增高，醫(yī)院在治療上多數(shù)使用一次性衛(wèi)生材料減少或避免交叉感染[5]；另一方面是由于新型技術(shù)材料在臨床中的應(yīng)用，導(dǎo)致衛(wèi)生材料收入增加[4]。衛(wèi)生材料費(fèi)快速增長亦有其不合理的成份。一方面由于醫(yī)療市場的信息不對(duì)稱的特殊性，患者無法自主選擇自己所需的產(chǎn)品，加之近些年醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)務(wù)人員的逐利性，提示“以材料補(bǔ)醫(yī)”現(xiàn)象的存在；另一方面新型技術(shù)材料主要由企業(yè)自主定價(jià)，由于監(jiān)管的漏洞，導(dǎo)致部分醫(yī)用材料價(jià)格虛高，也使得衛(wèi)生材料費(fèi)過快增長。建議實(shí)施高值醫(yī)用耗材陽光采購，在保證質(zhì)量的前提下鼓勵(lì)采購國產(chǎn)高值醫(yī)用耗材，同時(shí)加大對(duì)醫(yī)用耗材購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂行為的監(jiān)管，醫(yī)務(wù)人員個(gè)人薪酬不得與醫(yī)院的藥品、耗材、大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療等業(yè)務(wù)收入掛鉤。

3.3 醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值尚不能有效體現(xiàn)

本研究數(shù)據(jù)分析顯示，作為醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)技術(shù)價(jià)值的體現(xiàn)的掛號(hào)、床位、治療、手術(shù)和護(hù)理費(fèi)用在患者醫(yī)療費(fèi)用占比中所占比例較低，尚不能有效體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)技術(shù)價(jià)值。具體來看，次均診療費(fèi)用中掛號(hào)費(fèi)占比的結(jié)構(gòu)變動(dòng)基本呈負(fù)向變動(dòng)，治療費(fèi)占比的結(jié)構(gòu)變動(dòng)呈正向變動(dòng)，但兩者占比及變動(dòng)幅度均較小。次均住院費(fèi)用中床位費(fèi)占比、治療費(fèi)占比、手術(shù)費(fèi)占比的結(jié)構(gòu)變動(dòng)程度基本均呈負(fù)向變動(dòng)，且三者占比均較低。這類項(xiàng)目費(fèi)用占比較低表明現(xiàn)行的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)定價(jià)及執(zhí)行偏離成本和價(jià)值，這導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員工資分配制度并不能真正體現(xiàn)其勞動(dòng)強(qiáng)度、技術(shù)含量及職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。在目前醫(yī)藥分家的深化醫(yī)療體制改革大背景下，醫(yī)療服務(wù)勞務(wù)技術(shù)價(jià)值補(bǔ)償不到位，醫(yī)生行為的扭曲就在所難免。建議改革現(xiàn)有醫(yī)務(wù)人員工資制度，建立符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點(diǎn)的人事薪酬制度，提高體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療技術(shù)價(jià)值的服務(wù)收費(fèi)價(jià)格，如掛號(hào)費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)及護(hù)理費(fèi)等[6]。

[1]楊 婷，王玉貴，楊 波，等.結(jié)構(gòu)變動(dòng)度在住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)分析中的應(yīng)用[J].中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，2010，27(1)：90-91.

[2]國家衛(wèi)生計(jì)生委體制改革司.關(guān)于印發(fā)控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的若干意見的通知[Z].2015-11-06.

[3]李大超.醫(yī)院藥占比控制措施回顧分析[J].深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志，2016，26(4)：441-445.

[4]譚禮萍.住院醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成的結(jié)構(gòu)變動(dòng)分析[J].中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，2015，32(3)：441-445.

[5]劉鳳娟.百元醫(yī)療收入消耗的衛(wèi)生材料費(fèi)用控制相關(guān)措施[J].財(cái)會(huì)學(xué)習(xí)，2016，(21)：132-134.

[6]秦江梅，張艷春，吳 寧，等.績效工資改革對(duì)我國基層醫(yī)務(wù)人員積極性的影響[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2013，32(8)：71-72.