鄭 雪，曹 偉

(天津市衛(wèi)生計(jì)生人才培訓(xùn)和交流服務(wù)中心/天津市醫(yī)學(xué)考試中心，天津 300131)

英國醫(yī)學(xué)院算得上是老牌醫(yī)學(xué)教育殿堂，世界很多國家的醫(yī)學(xué)教育都在一定程度上受到英國的影響。想要考取英國醫(yī)學(xué)院競爭是相當(dāng)激烈的。2008年，英國招收醫(yī)學(xué)生7560人，至2014年減少為6820人，使得申請者的錄取率從2008年的11%降到2014年的8%[1]。英國臨床能力傾向測驗(yàn)(UK Clinical Aptitude Test，UKCAT)是英國大學(xué)團(tuán)隊(duì)為從高中生中選拔進(jìn)入醫(yī)學(xué)和牙科學(xué)位課程而設(shè)計(jì)的測驗(yàn)，是申請很多英國醫(yī)學(xué)院的必考科目。測驗(yàn)提供給各大學(xué)更多參考，以幫助其從眾多高質(zhì)量申請人中進(jìn)行選擇。本文通過對測驗(yàn)內(nèi)容的分析研究，以期為我國醫(yī)學(xué)生選拔、培養(yǎng)和教育工作提供借鑒。

1 測驗(yàn)概述

UKCAT能幫助篩選未來醫(yī)師所需的心智能力、技能和職業(yè)行為最為適合的候選人，這些是臨床生涯中取得成功的關(guān)鍵因素。測驗(yàn)共包括5個分測驗(yàn)，均為客觀化選擇題。標(biāo)準(zhǔn)UKCAT[2]用時120min，具體形式如表1。

表1 標(biāo)準(zhǔn)UKCAT內(nèi)容及用時

2 內(nèi)容設(shè)置

UKCAT不包含任何課程和科學(xué)知識內(nèi)容，而是聚焦認(rèn)知能力和其他對衛(wèi)生專業(yè)人員來說非常有價(jià)值的特質(zhì)。它評估了被大學(xué)醫(yī)學(xué)院確定的一系列至關(guān)重要的心理能力和與生俱來的特質(zhì)，主要涉及推理、決策、情景判斷等能力。

2.1 推理能力的考查

在諸多能力當(dāng)中，思維能力是核心。思維有三種形式，即概念、判斷和推理，推理是思維的高級形式。在UKCAT的內(nèi)容設(shè)置上，首先強(qiáng)調(diào)對推理能力的考查，通過3個分測驗(yàn)來測量，包括言語推理、數(shù)量推理和抽象推理。

言語推理考查的是謹(jǐn)慎仔細(xì)閱讀和思考文章中呈現(xiàn)的信息并確定能否從文章中得出特定結(jié)論的能力，是對文字理解和推理能力的考查。一些題目評估批判性推理能力，需要候選人做出推論并從信息中得出結(jié)論；還有一些題目，候選人的任務(wù)是仔細(xì)閱讀每一段文本，然后選擇所給陳述是否遵循文本所給信息的邏輯。數(shù)量推理考查的是使用數(shù)字技能解決問題的能力，測驗(yàn)較少考查數(shù)字靈活性而更多聚焦問題解決，該部分是以數(shù)字為載體來考查推理能力的?？忌柰ㄟ^從表格和其他數(shù)字資料提取相關(guān)信息來解決問題。抽象推理考查的是在抽象形狀之間識別圖案的能力，評估候選人批判性評估和產(chǎn)生假設(shè)的能力，并要求候選人隨時審查判斷。

2.2 決策能力的考查

決策分測驗(yàn)評估的是運(yùn)用邏輯思維做出決定或得出結(jié)論、評估參數(shù)和分析數(shù)據(jù)信息的能力。給候選人呈現(xiàn)的題目可能是文本、圖表、附錄、圖片和圖解。附加信息可能隱含在問題中，所有問題都是獨(dú)立的，不會給其他題目提供信息。

2.3 情景判斷能力的考查

情景判斷分測驗(yàn)評估的是對真實(shí)世界情景的理解、確認(rèn)關(guān)鍵因素，以及在處理過程中的恰當(dāng)行為。

第一個部分：候選人要評估一系列選項(xiàng)對于該場景的適用性。候選人要考慮的應(yīng)對場景選項(xiàng)包括：

一件非常適合去做的事——這種做法至少解決某一方面(不一定是所有方面)的情況。

合適，但不是最理想的——能夠做到，但這種做法不一定是最好的。

不合適，但不是很糟糕——現(xiàn)實(shí)中不該真的去這么做，但真的做了也不會特別糟糕。

這是一件非常不合適的事情——確定無疑不能這么做，否則會使當(dāng)前情況更糟糕。

對情況進(jìn)行回應(yīng)并不是唯一要做的事情。例如：如果給患者提供了錯誤藥物，就要有很多應(yīng)對步驟，包括檢查患者是否安然無恙和進(jìn)行醫(yī)學(xué)評估。問“患者是否安好”是恰當(dāng)?shù)幕貞?yīng)方式，但采取的回應(yīng)并不僅限于此。

第二個部分：候選人要對場景進(jìn)行回應(yīng)的一系列可能選項(xiàng)的重要性進(jìn)行判斷，重要性考慮如下：

非常重要——是至關(guān)重要，要納入考量。

重要——是重要的，但并不是關(guān)鍵要考量的。

次重要——可以被納入考量，但考不考量無關(guān)緊要。

一點(diǎn)也不重要——根本沒必要納入考量。

3 考查原因

整個測驗(yàn)之所以聚焦這些能力的考查，是因?yàn)槲磥磲t(yī)學(xué)工作實(shí)踐中均需廣泛涉及。醫(yī)生日常工作在很多方面都需要良好的言語推理能力，了解復(fù)雜信息并將其清楚、簡潔傳達(dá)給患者的能力顯然至關(guān)重要。醫(yī)生也必須能夠解讀書面材料結(jié)果，并將其應(yīng)用于自己的工作實(shí)踐，而且要對這些材料進(jìn)行批判性思考，就任何結(jié)果有效性得出自己的結(jié)論也十分必要。同時，醫(yī)生還不斷被要求查看各類數(shù)據(jù)，在基本實(shí)踐應(yīng)用層面上，基于患者體重、年齡和其他因素的藥物計(jì)算必須準(zhǔn)確，在更高水平上，醫(yī)學(xué)研究需要解釋、審評和應(yīng)用以復(fù)雜統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)形式呈現(xiàn)結(jié)果的能力。大學(xué)在考慮候選人情況時自然要知道他們是否有能力應(yīng)對這些情況。當(dāng)考慮診斷的各種可能性時，醫(yī)學(xué)實(shí)踐還要考慮疾病呈現(xiàn)的各種癥狀和結(jié)果，其中一些信息比其他信息更可靠、更清晰和更相關(guān)，醫(yī)生需要對這些信息做出判斷，確定哪些信息能夠幫助他們得出結(jié)論。在進(jìn)行包含數(shù)據(jù)的研究時經(jīng)常需要在數(shù)據(jù)結(jié)果中找到規(guī)律以得出進(jìn)一步結(jié)論。此外，醫(yī)生還經(jīng)常需要在復(fù)雜情景下做決策，這就要求高水平的問題解決技能、評估管理風(fēng)險(xiǎn)和處理不確定因素的能力。而情景判斷測試評估完整性、透視度、團(tuán)隊(duì)參與度、彈性和適應(yīng)性，用來篩選哪些在臨床生涯中能夠取得成功的醫(yī)生所要求的恰當(dāng)專業(yè)表現(xiàn)。在英國這類情景判斷測驗(yàn)被廣泛用于醫(yī)學(xué)類選拔，包括選擇基金會醫(yī)生、全科醫(yī)生和其他醫(yī)療專業(yè)。

4 思考與啟示

美國國家醫(yī)學(xué)考試委員會(NBME)主席 Donald E.Melnick指出：“考試會影響學(xué)生、教師和學(xué)校的行為，影響課程改革和職業(yè)價(jià)值觀，因此必須恰當(dāng)?shù)亟缍荚噧?nèi)容和考試目標(biāo)”[3]。通過上述對UKCAT內(nèi)容設(shè)置的介紹和分析，對我國醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)與選拔方式有著一些借鑒和啟示。

4.1 醫(yī)學(xué)生選拔評價(jià)方面

我國的醫(yī)學(xué)院校是從高中畢業(yè)生中招收醫(yī)學(xué)生，而且每年招生較多，申請就讀醫(yī)學(xué)院的競爭相對不是很激烈[4]。在招生階段的考試內(nèi)容也與其他專業(yè)相同，是對高中階段學(xué)業(yè)和知識水平的測試，高中生高考達(dá)到分?jǐn)?shù)線后直接進(jìn)入醫(yī)學(xué)院校學(xué)習(xí)。在考試評價(jià)方面對考生是否具備應(yīng)對未來醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)和職業(yè)生涯能力的評估遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，使得一些學(xué)生對醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)的艱苦性估計(jì)不足，對醫(yī)生要面臨的困難、承擔(dān)的責(zé)任也知之甚少，導(dǎo)致求學(xué)中遇到困難時容易喪失耐心與熱情，甚至失去了學(xué)醫(yī)的興趣和動力。而到了醫(yī)學(xué)研究生教育階段，我國的招生考試基本上是全國統(tǒng)考，醫(yī)學(xué)碩士研究生考試初試一般有3個科目，為政治理論、英語和醫(yī)學(xué)綜合，同樣也都是對知識的掌握及考查。而最終要成為一名“合法”醫(yī)生，則要通過國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試，考試分為臨床、口腔、中醫(yī)、公衛(wèi)四個類別，考試內(nèi)容包括綜合筆試和實(shí)踐技能考試兩部分，重點(diǎn)聚焦的是專業(yè)基礎(chǔ)和實(shí)踐綜合知識。總的來說，我國在考試內(nèi)容設(shè)置上多以理論知識、臨床技能為主，更注重對基礎(chǔ)理論和專業(yè)知識的掌握和考查。

UKCAT所面對的是沒有醫(yī)學(xué)專業(yè)知識的學(xué)生，旨在選拔有潛力的未來醫(yī)師，在考試內(nèi)容上則更強(qiáng)調(diào)能力的評估而不是知識測試，是對個人綜合能力和潛力的考查。在近二十年中，醫(yī)學(xué)教育評估方法得到了飛速發(fā)展，對能力的評估取代了對知識掌握的評估[5]。在醫(yī)生職業(yè)生涯發(fā)展中，醫(yī)學(xué)專業(yè)基礎(chǔ)知識固然十分重要，但想要成為優(yōu)秀醫(yī)生，同樣離不開理解、溝通、歸納、總結(jié)、分析和推理等各項(xiàng)能力和潛在素質(zhì)。在考試內(nèi)容設(shè)置上加大能力及潛力的考查，才能選擇有能力的學(xué)生以面對未來醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)和職業(yè)生涯。但這類內(nèi)容在我國高考、醫(yī)學(xué)院校研究生招考亦或是國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格等考試中還有所欠缺。在高考制度尚未改革的情況下，無法比照UKCAT，但在研究生入學(xué)考試復(fù)試階段、國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格等考試中可考慮適當(dāng)增加推理、決策、人際溝通、情景判斷等測查要素，不斷加大綜合能力考查比重。特別是要通過考試來促進(jìn)課程設(shè)置的調(diào)整，引導(dǎo)學(xué)生在學(xué)好醫(yī)學(xué)專業(yè)知識的同時，不斷強(qiáng)化自身的綜合素質(zhì)和能力。

4.2 醫(yī)學(xué)生教育培養(yǎng)方面

UKCAT是為選拔未來有潛力醫(yī)生做準(zhǔn)備，所涉及的內(nèi)容同樣是醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)教育的重點(diǎn)，其中很重要的一環(huán)就是思維能力的訓(xùn)練，特別是臨床思維能力的培養(yǎng)。思維是人的理性活動，是人在概念基礎(chǔ)上進(jìn)行分析、判斷、推理等，認(rèn)識活動的過程[6]。我國著名教育家高士其曾說過[7]：“科學(xué)的發(fā)展史就是一部思維的發(fā)展史?！薄八季S科學(xué)是培養(yǎng)人才的科學(xué)，培養(yǎng)人才是思維科學(xué)應(yīng)用領(lǐng)域中的一個不容忽視的重要方面?！被舅季S能力主要包括邏輯思維能力和辯證思維能力，都是臨床思維能力的重要基礎(chǔ)。世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會及美國紐約中華醫(yī)學(xué)會倡導(dǎo)的能力導(dǎo)向的醫(yī)學(xué)教育中，均已把以臨床推理能力為核心的批判性思維作為醫(yī)學(xué)教育的核心內(nèi)容之一[8]。臨床思維能力是臨床醫(yī)生診斷和治療患者疾病的思維能力，是臨床醫(yī)生最為重要的基本能力之一。臨床思維是運(yùn)用醫(yī)學(xué)科學(xué)、自然科學(xué)、人文社會科學(xué)和行為科學(xué)的知識，以病人為中心通過充分的溝通與交流，進(jìn)行病史采集、體格檢查和必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，得到第一手資料；借助所有可利用的最佳證據(jù)和信息，結(jié)合病人的家庭與人文背景，將多方面信息進(jìn)行批判性的分析、綜合、類比、判斷和鑒別診斷，形成診斷、治療、康復(fù)和預(yù)防的個性化方案并予以執(zhí)行和修正的思維活動過程[9]。醫(yī)生的實(shí)際能力，除了基本專業(yè)理論知識、臨床經(jīng)驗(yàn)之外，在很大程度上取決于他的臨床思維能力。而專業(yè)理論的學(xué)習(xí)是按系統(tǒng)進(jìn)行，其知識為縱向聯(lián)系；在診治疾病的過程中，首先接觸的是癥狀，如發(fā)熱、咳嗽等，而有這些癥狀的疾病有幾十種，要從這些復(fù)雜的疾病群中最后確診為一種疾病，就需要學(xué)生具有橫向聯(lián)接的臨床知識和思維方法[10]。

目前，我國醫(yī)學(xué)院校的學(xué)生生源主要來自于理科生，升學(xué)壓力使他們只能更多關(guān)注理科知識的學(xué)習(xí)，通常具有較好的生物、物理、化學(xué)基礎(chǔ)，但人文社會科學(xué)、行為科學(xué)等綜合性知識卻先天不足。同時，醫(yī)學(xué)院校在課程設(shè)置方面也普遍仍以生物醫(yī)學(xué)知識為主導(dǎo)，缺乏國外同類院校先綜合學(xué)習(xí)后專業(yè)學(xué)習(xí)的培養(yǎng)模式，有限的學(xué)習(xí)時間和繁重的專業(yè)知識學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)使醫(yī)學(xué)生思維的綜合性和寬闊性有所欠缺。

因此，在醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)教育中，要特別注重加強(qiáng)臨床思維能力的培養(yǎng)和訓(xùn)練，這就要求我們在醫(yī)學(xué)生課程設(shè)置上，除了文理基礎(chǔ)教育、醫(yī)學(xué)專業(yè)教育外，還應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)人文社會科學(xué)教育、批判性創(chuàng)新思維訓(xùn)練、預(yù)防醫(yī)學(xué)教育、臨床思維訓(xùn)練等內(nèi)容，形成立體、豐富、全面的醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)模式，以適應(yīng)未來社會發(fā)展對醫(yī)師的需求。醫(yī)學(xué)是一個實(shí)踐性及探索性很強(qiáng)的學(xué)科，需要醫(yī)生終生的學(xué)習(xí)與探索，所以，在日常教學(xué)中要避免讓學(xué)生僅僅是被動地接受知識，要使醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)成為一個主動探索的過程。此外，還要充分重視臨床實(shí)習(xí)的作用。臨床實(shí)習(xí)是學(xué)生向醫(yī)生這一角色轉(zhuǎn)變過程中的重要時期，也是培養(yǎng)合格的臨床醫(yī)生和高級醫(yī)學(xué)人才的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[11]。通過臨床實(shí)習(xí)，使醫(yī)學(xué)生熟悉醫(yī)生工作情景，能夠?qū)⒁褜W(xué)的書本理論知識和臨床實(shí)踐結(jié)合起來，使臨床診斷思維和臨床操作技能都得到提升，為將來的從業(yè)生涯打下良好基礎(chǔ)。當(dāng)然臨床思維的培養(yǎng)需要一個漫長的過程，需要在學(xué)習(xí)和臨床實(shí)踐中反復(fù)不斷地總結(jié)，才能使正確的臨床思維不斷鞏固和完善。

[1]殷 峻.從英國的醫(yī)療和醫(yī)學(xué)教育體系談全科醫(yī)師的培養(yǎng)[J].教育教學(xué)論壇，2016，7(30)：1-3.

[2]UKCAT CONSORTIUM.UKCAT Official Guide 2017[EB/OL].[2017-11-17]www.ukcat.ac.uk.2017.

[3]萬學(xué)紅，張 鳴(編譯).美國醫(yī)師執(zhí)照考試現(xiàn)況及其發(fā)展趨勢[J].復(fù)旦教育論壇，2003，(1)：79-81.

[4]張 威，謝長勇，潘 晨，等.中美高等醫(yī)學(xué)教育比較與啟示[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2011，(1)：1-2，69.

[5]四川大學(xué)醫(yī)學(xué)教育研究與發(fā)展中心，全國高等醫(yī)學(xué)教育學(xué)會.全球醫(yī)學(xué)教育最低基本要求[M].北京：高等教育出版社，2002.

[6]劉增惠.研究生教育教學(xué)中問題思維的培養(yǎng)[J].學(xué)位與研究生教育，2007，(9)：33-36.

[7]袁 園，陳 鑫.醫(yī)學(xué)生診斷思維的缺陷及對策[J].醫(yī)學(xué)教育探索，2007，6(7)：629-630.

[8]MERVINR D，ELIZABETH A.Global Minimum Essential Requirements of Medical Education[J].Medical Education，2001，5(6)：4-11.

[9]曾 勇，魯映青.論臨床思維概念[J].醫(yī)學(xué)教育探索，2005，4(1)：46-48.

[10]王東文.實(shí)習(xí)醫(yī)師臨床思維能力培養(yǎng)[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)(基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育版)，2003，5(1)：44.

[11]胡 靖，劉嬌艷，金龍玉，等.加強(qiáng)實(shí)習(xí)醫(yī)生管理和培養(yǎng)提高臨床診斷思維和操作技能[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2010，(9)：81-83.