劉 瑋，程景民

(1.山西醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，山西 太原 030001；2.太原市第二人民醫(yī)院，山西 太原 030002)

國(guó)務(wù)院2017年發(fā)布的《“十三五”國(guó)家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設(shè)規(guī)劃》中提到：預(yù)計(jì)到2020年，全國(guó)60歲以上老年人口數(shù)將增加到2.55億人，占總?cè)丝诒戎氐?7.8%，撫養(yǎng)比將為28%左右，全國(guó)人口老齡化形勢(shì)嚴(yán)峻。為了迎接老齡化社會(huì)的到來，保障老年人生活質(zhì)量和生命健康，國(guó)家早在2013年發(fā)布的《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》中就提出要促進(jìn)醫(yī)療資源進(jìn)入養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，探索醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作的新模式。2015年國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于印發(fā)全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要(2015-2020)的通知》中提出要在養(yǎng)老服務(wù)中融入健康理念，鼓勵(lì)有條件的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)，有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供養(yǎng)老服務(wù)。2016年民政部、國(guó)家發(fā)展改革委《民政事業(yè)發(fā)展第十三個(gè)五年規(guī)劃》提出要統(tǒng)籌醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老資源，重點(diǎn)發(fā)展醫(yī)養(yǎng)融合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。

以上文件從政策層面為醫(yī)養(yǎng)融合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的發(fā)展提供了很好的平臺(tái)。與此相對(duì)應(yīng)，很多學(xué)者從理論層面對(duì)醫(yī)養(yǎng)融合也進(jìn)行了指導(dǎo)，如李麗珠等(2015)[1]從老年人護(hù)理方面對(duì)醫(yī)養(yǎng)融合的發(fā)展提出了建議，董恩宏等(2016)[2]探索了社區(qū)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作模式的可行性。盡管國(guó)家和國(guó)內(nèi)學(xué)者都對(duì)醫(yī)養(yǎng)融合養(yǎng)老模式的發(fā)展付出了努力，但是目前國(guó)內(nèi)醫(yī)養(yǎng)融合養(yǎng)老模式仍然存在發(fā)展動(dòng)力不足、發(fā)展勢(shì)頭不穩(wěn)的問題。為了探索影響醫(yī)養(yǎng)融合養(yǎng)老模式發(fā)展的原因，本研究基于解釋結(jié)構(gòu)模型(ISM)從醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、老年人、政府四個(gè)方面分析影響因素，為醫(yī)養(yǎng)融合養(yǎng)老模式的發(fā)展提供理論借鑒。

1 研究方法

解釋結(jié)構(gòu)模型(Interpretive Structural Modeling)是在1973年由美國(guó)John Warfield教授開發(fā)，最初應(yīng)用于分析社會(huì)經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)問題，后被廣泛應(yīng)用于分析研究復(fù)雜要素之間關(guān)聯(lián)結(jié)構(gòu)，可以利用系統(tǒng)各要素之間已知的零亂關(guān)系，借助計(jì)算機(jī)的幫助，揭示出系統(tǒng)的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，最終將系統(tǒng)構(gòu)造成一個(gè)多級(jí)遞階的機(jī)構(gòu)模型。

1.1 ISM建模的基本步驟

(1)成立ISM小組，充分討論醫(yī)養(yǎng)融合的影響因素。

(2)對(duì)討論結(jié)果進(jìn)行歸納總結(jié)，構(gòu)建影響因素合集C，記為C={C1，C2，C3，…，Cn}。

(3)建立鄰接矩陣。

鄰接矩陣(adjacency matrix)，用來描述各個(gè)因素兩兩之間的關(guān)系，鄰接矩陣A的元素aij定義為：

(1)

(4)計(jì)算可達(dá)矩陣：將鄰接矩陣A與單位矩陣I進(jìn)行求和，將結(jié)果進(jìn)行冪運(yùn)算，得到可達(dá)矩陣R。

(5)基于可達(dá)矩陣對(duì)因素做層次劃分，建立解釋結(jié)構(gòu)模型。

1.2 ISM小組成員構(gòu)成及職責(zé)分工

在確定醫(yī)養(yǎng)融合影響因素為研究目的后，立即成立ISM小組。小組成員由3名醫(yī)養(yǎng)融合機(jī)構(gòu)工作人員、1名流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)教授、4名社會(huì)醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理專業(yè)在讀碩士研究生、1名民政廳工作人員組成，表1為其具體的職責(zé)分工情況。

表1 ISM小組成員構(gòu)成及職責(zé)分工

2 醫(yī)養(yǎng)融合養(yǎng)老模式影響因素ISM的建立

醫(yī)養(yǎng)融合模式作為養(yǎng)老資源和醫(yī)療資源整合的新模式，其影響因素是多方面的。本研究從醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、政府機(jī)構(gòu)、老年人四方面出發(fā)，通過查閱文獻(xiàn)、走訪調(diào)查、一對(duì)一訪談等多種方式廣泛收集影響因素。并對(duì)影響因素進(jìn)行整理和提煉形成最有利于構(gòu)建ISM的因素合集，見表2。

表2 醫(yī)養(yǎng)融合模式的影響因素

通過對(duì)詳細(xì)影響因素的提煉形成影響因素合集C共包括11個(gè)影響因素。按照公式1分析各要素之間的相互關(guān)系，構(gòu)建鄰接級(jí)矩陣A，及取得矩陣A的自相乘矩陣M；采用Gabow算法求有向矩陣M的強(qiáng)連通分量得到新的矩陣G，矩陣G包含了C11+C9、C1+C2+C3+C4+C5、C7+C6、C8三個(gè)強(qiáng)連通向量，并獲得一個(gè)新的矩陣E；采用自相乘法獲得矩陣E的可達(dá)矩陣F，將可達(dá)矩陣F中的條目按照元素“1”的多少由少到多排序，得出各因素之間的層級(jí)遞進(jìn)關(guān)系；采用布爾矩陣的縮邊不縮點(diǎn)算法求解矩陣F的骨架矩陣Z，得出各項(xiàng)目之間的相互作用關(guān)系。最后根據(jù)矩陣F和矩陣Z得出醫(yī)養(yǎng)融合養(yǎng)老模式影響因素層級(jí)遞階圖(見圖1)。

3 結(jié)果與分析

由圖1可以看出影響醫(yī)養(yǎng)融合養(yǎng)老模式發(fā)展的因素形成了一個(gè)4層的多層次遞進(jìn)關(guān)系。第四層為最深層次的影響因素，第一層為直接的影響因素。

3.1 第一層因素對(duì)醫(yī)養(yǎng)融合養(yǎng)老模式影響分析

從圖1可以看出影響醫(yī)養(yǎng)融合養(yǎng)老模式最直接的因素是老年人對(duì)自身健康的評(píng)估和子女對(duì)老年人的照顧情況。老年人隨著年齡的不斷增加，生理功能開始減退，疾病種類增加，對(duì)醫(yī)療和生活護(hù)理的需求不斷提高[3]，這種需求既包括自身可以認(rèn)識(shí)到的需求也包括真實(shí)需要而自身無法認(rèn)識(shí)到需求。自身可以認(rèn)識(shí)到的醫(yī)療和護(hù)理需要，往往是在已經(jīng)有明顯的癥狀體征或自身生理功能已經(jīng)受到了損害，嚴(yán)重影響了正常生活，才選擇前往醫(yī)療或養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療康復(fù)；而真實(shí)需要而自身無法認(rèn)識(shí)到的醫(yī)療和護(hù)理需求，往往是長(zhǎng)期處于危險(xiǎn)因素中，發(fā)病慢、病程長(zhǎng)、危害大，最后導(dǎo)致部分生理機(jī)能喪失，發(fā)展成為上一層次的“需求”。目前我國(guó)大部分老年人利用的醫(yī)療和養(yǎng)老資源都只是自身可認(rèn)識(shí)的，大部分真實(shí)需要而無法被認(rèn)識(shí)的需求沒有被充分利用。特別是文化程度較低的老年人，將自己的健康寄希望于運(yùn)氣或信仰等因素，對(duì)自身健康的評(píng)估與真實(shí)的健康狀況的認(rèn)識(shí)存在差異，導(dǎo)致老年生命質(zhì)量下降，家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加，社會(huì)醫(yī)療和養(yǎng)老費(fèi)用上漲。

在子女照顧方面，隨著“4-2-1”的家庭養(yǎng)老模式成為主流，子女的經(jīng)濟(jì)和精神壓力越來越大[4]?！?-2-1”家庭由4名老人，2名子女和1名兒童組成。中國(guó)傳統(tǒng)的養(yǎng)老觀念即家庭養(yǎng)老，因此在這種家庭結(jié)構(gòu)中2名子女要負(fù)責(zé)贍養(yǎng)4名老人和撫養(yǎng)1名兒童。由于其照顧能力有限，因此子女在物質(zhì)、精神上都無法給予老人很好的照顧。隨著社會(huì)的發(fā)展，傳統(tǒng)養(yǎng)老觀念正在轉(zhuǎn)變[5]，子女在精力有限的前提下為了使老年人獲得更好的生活質(zhì)量，開始尋求新的養(yǎng)老模式，商業(yè)化、高質(zhì)量的養(yǎng)老模式成為養(yǎng)老新的選擇。

3.2 第二層對(duì)第一層的影響分析

養(yǎng)老醫(yī)療支出能力是老年人能否充分利用養(yǎng)老資源和醫(yī)療資源的基礎(chǔ)。支出能力與其利用資源的數(shù)量和質(zhì)量呈正比[6]，因此優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療和養(yǎng)老資源正在向有較強(qiáng)支付能力的老年人傾斜。另外，自身支出能力強(qiáng)的老年人對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)度和對(duì)自身健康的關(guān)注度較高[7]，在日常生活中能很好的識(shí)別治病危險(xiǎn)因素并采取一定的防護(hù)措施，而且在疾病發(fā)生的早期能夠及時(shí)認(rèn)識(shí)到自身健康問題并盡快就醫(yī)，真正實(shí)現(xiàn)對(duì)自身疾病的三級(jí)預(yù)防。同時(shí)，老年人自身支出能力強(qiáng)，可以在很大程度上減輕子女的經(jīng)濟(jì)壓力。

圖1醫(yī)養(yǎng)融合養(yǎng)老模式影響因素層級(jí)遞階圖

3.3 第三層對(duì)第二層的影響分析

當(dāng)?shù)刎?cái)政對(duì)醫(yī)療和養(yǎng)老的投入、當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源和養(yǎng)老資源的配置情況、老年人自身的收入會(huì)影響老年人的醫(yī)療養(yǎng)老支出能力[8]。在政府財(cái)政投入充足、醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源配置比較充分的前提下，供需關(guān)系相對(duì)于其它地區(qū)要更加合理和公平，老年人對(duì)醫(yī)療和養(yǎng)老資源的可及性會(huì)更高。在這種情況下政府部門也會(huì)更多的考慮到弱勢(shì)群體對(duì)醫(yī)療和養(yǎng)老資源的需要，在一定程度上照顧到大部分的老年人，從而為老年人提供更加合理優(yōu)質(zhì)的養(yǎng)老醫(yī)療資源。

一項(xiàng)由美國(guó)史丹佛大學(xué)、哈佛大學(xué)、MIT、麥肯錫公司與財(cái)政部開展的收入與預(yù)期壽命關(guān)系研究結(jié)果顯示，年齡為40歲，經(jīng)濟(jì)狀況良好的人，預(yù)期壽命為87歲；相同年齡，經(jīng)濟(jì)狀況不好的人，預(yù)期壽命為72歲[9]；因此，個(gè)人支出能力會(huì)影響人們對(duì)養(yǎng)老和醫(yī)療的投入情況，進(jìn)而影響個(gè)人生命健康。

3.4 第四層對(duì)第三層的影響分析

國(guó)家在醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源的融合層面都出臺(tái)了較多的政策，但是醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源沒有出現(xiàn)實(shí)質(zhì)性的融合，主要是醫(yī)療和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的管理部門不統(tǒng)一[10]。醫(yī)療和養(yǎng)老分別屬于衛(wèi)計(jì)委和民政廳管理，醫(yī)保部門又屬人社廳管理，加上社會(huì)保障制度層面對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的支出不到位，故“醫(yī)療資源”輻射到“養(yǎng)老機(jī)構(gòu)”沒有實(shí)質(zhì)性進(jìn)展[11]。醫(yī)療、養(yǎng)老、保障權(quán)責(zé)界限不清，部門之間的沖突日益顯現(xiàn)，醫(yī)養(yǎng)融合養(yǎng)老模式受限于部門工作難以協(xié)調(diào)、政策難以銜接，導(dǎo)致醫(yī)養(yǎng)融合養(yǎng)老模式緩滯發(fā)展[12]。

4 促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)融合養(yǎng)老模式發(fā)展的建議

首先，提高老年人及家庭成員對(duì)醫(yī)養(yǎng)融合養(yǎng)老模式的認(rèn)知，制定專門的宣傳手冊(cè)，通過社區(qū)、廣播電視等宣傳醫(yī)養(yǎng)融合知識(shí)，由衛(wèi)生和養(yǎng)老行政部門組織，積極動(dòng)員在各企事業(yè)單位開展專項(xiàng)宣傳活動(dòng)，促進(jìn)我國(guó)養(yǎng)老模式由傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老向新型養(yǎng)老模式轉(zhuǎn)變；其次，政府應(yīng)該發(fā)揮主導(dǎo)作用，加大醫(yī)療和養(yǎng)老資源投入，擴(kuò)大醫(yī)療和養(yǎng)老資源總量，為醫(yī)療和養(yǎng)老融合提供基礎(chǔ)條件；第三，在政府層面成立醫(yī)養(yǎng)融合專項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)組，由主管領(lǐng)導(dǎo)任組長(zhǎng)，明確劃分醫(yī)療、養(yǎng)老、社會(huì)保障三方管理權(quán)限和職責(zé)，制定三方協(xié)作機(jī)制，做好政策對(duì)接，為醫(yī)養(yǎng)融合提供制度保障；最后，社會(huì)保障部門應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況將養(yǎng)老納入到醫(yī)保報(bào)銷范圍并制定具體的醫(yī)養(yǎng)融合模式報(bào)銷制度，促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)融合模式的快速發(fā)展。

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[2]董恩宏，鮑 勇，劉 威.“醫(yī)養(yǎng)融合”背景下社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)聯(lián)動(dòng)模式研究綜述[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2016，33(10)：731-732，742.

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