文圖/ 《中國醫(yī)藥科學(xué)》 蘇 暄

黃斑裂孔由Knapp在1869年提出并描述后，長期缺乏有效的治療方法。1988年以來，通過玻璃體切割術(shù)（PPV），尤其是剝除玻璃體后皮質(zhì)和視網(wǎng)膜前膜，松解玻璃體黃斑牽拉，可使大多數(shù)病例裂孔閉合，某些病例術(shù)后視力明顯提高。眼底相干光斷層掃描（OCT）圖像可幫助準確診斷和治療黃斑裂孔。原理是采用低相干光掃描獲得眼組織相關(guān)信息，通過多步轉(zhuǎn)化以數(shù)字或圖形的形式量化表示，能清晰地顯示視網(wǎng)膜各解剖層次的病理改變，既有助于增進對黃斑裂孔機制的認識，為臨床診斷提供更多的信息，還能作為評價手術(shù)效果的有效手段。黃斑裂孔閉合的診斷標準是什么？據(jù)文獻報道，OCT檢查表現(xiàn)為消失的黃斑裂孔邊緣或黃斑裂孔邊緣平貼于色素上皮層（一類愈合），裂孔周圍神經(jīng)上皮層水腫消失（二類愈合）。未愈合的黃斑裂孔的OCT圖像特征主要表現(xiàn)為黃斑裂孔大小無顯著變化甚至大于治療前，黃斑裂孔周圍仍然存在神經(jīng)上皮水腫。巨大黃斑裂孔是否可以手術(shù)治療？近日，西安市中心醫(yī)院副院長、眼科主任王麗麗教授介紹了雙眼巨大黃斑裂孔一例的診斷和治療，并與董方田教授、金學(xué)民教授等眼科專家們進行了共同探討。

雙眼巨大黃斑裂孔病例處理分析

65歲女性患者主訴雙眼進行性視力下降30多年，加重數(shù)年。30多年前視力下降在外院診斷為屈光不正，配鏡視力不提高（-1.75D），視力繼續(xù)進行性下降，10年前診斷為雙眼黃斑裂孔，未做任何治療，近幾年來視力下降加重到我院就診，診斷為雙眼黃斑裂孔?；颊呱窠?jīng)性耳聾30年，無特殊記載，無近親結(jié)婚史，母親高度近視，兒子近視，生育一兒一女，足月，順產(chǎn)。入院全身檢查結(jié)果顯示，除耳科檢查電測聽雙耳重度聽力損失，其他正常，肝、腎功能檢查正常。B超檢查顯示左腎囊腫，生化檢查顯示膽固醇高，其他正常，血常規(guī)正常，尿常規(guī)結(jié)果顯示隱血2+，白細胞1+，蛋白1+。眼科檢查顯示右眼視力0.1，裸眼視力（Nv.）0.04，驗光球鏡+3.50，柱鏡-5.00×175，視力不提高。左眼視力 0.06，裸眼視力（Nv.）0.02，球鏡+2.50，柱鏡-4.25×180，視力不能矯正。雙角膜上方變性、翼狀胬肉，晶體輕度混濁，雙眼眼底檢查顯示，黃斑區(qū)有3～3.5視盤直徑（PD）大小的裂孔，裂孔周圍有規(guī)則黃白色斑點，玻璃體清亮，無后脫離。右眼軸長23.8mm，左眼軸長24.4mm。熒光素眼底血管造影（FFA）檢查顯示基本正常，OCT檢查顯示雙眼黃斑區(qū)神經(jīng)上皮層缺損，右眼黃斑裂孔直徑為3149μm，左眼黃斑裂孔直徑2677μm。

怎樣進一步檢查和治療？我們查閱文獻發(fā)現(xiàn)，2012年北京協(xié)和醫(yī)院報道一例女性患者28歲時診斷雙眼黃斑巨大裂孔，病變進行性發(fā)展。33歲時發(fā)現(xiàn)黃斑裂孔仍然繼續(xù)擴大，眼前節(jié)照相顯示雙眼圓錐晶狀體，進行基因檢查及腎電鏡檢查確診Alport綜合征。國外1996年至今僅7篇有關(guān)Alport綜合征視網(wǎng)膜黃斑巨大裂孔的報道，且大多數(shù)均為個案報道。

Alport綜合征（即家族性出血性腎炎，AS）是最常見的遺傳性腎病，又稱遺傳性腎炎或眼-耳-腎綜合征。發(fā)病機制主要是編碼Ⅳ型膠原（COL4）α5、α6、α3、α4鏈的基因 COL4A5、COL4A6、COL4A3、COL4A4突變。眼部發(fā)病率約為15%～30%。眼部主要癥狀有角膜病變、圓錐晶狀體、視網(wǎng)膜病變（85%多見于視網(wǎng)膜斑點樣改變，巨大黃斑裂孔少見）。1989年，Alport綜合征診斷的4條標準（Flinter等）提出，如果有血尿和（或）慢性腎功能衰竭病史的患者，符合以下4項中的3項便可診斷：一是血尿或伴有慢性腎功能衰竭陽性家族史；二是腎活檢電鏡檢查有典型性改變，腎小球基底膜（GBM）廣泛增厚或變薄以及致密層分裂斷裂；三是進行性感音神經(jīng)性耳聾；四是晶狀體和眼底異常。Alport綜合征黃斑巨大裂孔的發(fā)病病因是編碼Ⅳ型膠原（COL4）在視網(wǎng)膜細胞的基底膜異常、玻璃體和視網(wǎng)膜異常黏連起一定作用，病變進行性進展，此類型黃斑裂孔多見于成年人。國內(nèi)外報道的文獻顯示，如果為單純的晶狀體圓錐改變，超聲乳化+人工晶體植入治療可獲得良好的視力，黃斑巨大裂孔很少可進行手術(shù)。一例右眼巨大裂孔1355μm，左眼裂孔2050μm，術(shù)前視力0.05，右眼進行了手術(shù)治療，超聲乳化+人工晶體植入，術(shù)后視力恢復(fù)到0.25，僅有部分患者通過手術(shù)可改善視力。

前述病例查閱文獻回歸到病史，該患者有視力進行性下降史，20多年前有腎炎史（患者自認為經(jīng)過治療好轉(zhuǎn)）。近5年全身檢查報告每年尿常規(guī)結(jié)果顯示隱性血尿2+～3+，蛋白1+～2+。腎造影和B超檢查顯示左腎囊腫，耳科會診提示雙耳神經(jīng)性重度聽力下降，為鑒別診斷Alport綜合征進行了眼科檢查，晶狀體后囊膜圓錐形膨出，后極部黃斑區(qū)周圍可見一圈散在的黃白色點狀顆粒。由此確診該患者為Alport綜合征。遂進行玻璃體切割術(shù)+內(nèi)界膜剝除+全氟丙烷（C3F8）氣體填充，術(shù)后兩個月眼底黃斑裂孔閉合，但角膜色素沉著，OCT檢查顯示黃斑劈裂，患者表示對術(shù)后視力未提高及雙眼近視程度不一致不滿意。通過此病例思考，手術(shù)完成時還未確診為Alport綜合征，術(shù)后翻閱資料才確診。

對獨特的眼部表現(xiàn)應(yīng)該詳問病史，減少臨床不必要的誤診和治療，Alport綜合征巨大黃斑裂孔伴圓錐晶狀體應(yīng)該選擇聯(lián)合手術(shù)還是觀察？以前面2012年北京協(xié)和醫(yī)院接診的女性患者28歲時被診斷雙眼黃斑裂孔并不太大，到33歲時復(fù)查發(fā)現(xiàn)黃斑裂孔仍在繼續(xù)擴大。如早期手術(shù)治療是否可以阻止黃斑裂孔繼續(xù)擴大？本病例雙眼黃斑區(qū)神經(jīng)上皮層缺損，右眼黃斑裂孔直徑為3149μm，左眼黃斑裂孔直徑2677μm，從術(shù)后視功能的恢復(fù)和視覺舒適點改變的角度看，是否可以考慮手術(shù)治療？希望大家共同來討論。

中國微循環(huán)學(xué)會眼微循環(huán)專業(yè)委員會主任委員、北京協(xié)和醫(yī)院眼科董方田教授點評：過去傳統(tǒng)的觀點對巨大黃斑裂孔不加干預(yù)，是否手術(shù)要謹慎考慮，可以嘗試手術(shù)治療，有些事情不去嘗試也不知道效果如何。只是現(xiàn)在我們要探討的是，手術(shù)治療對黃斑區(qū)的損傷比較大，可能導(dǎo)致中心視力下降。但如果不進行手術(shù)治療，黃斑裂孔自發(fā)閉合恐怕很困難。

中國微循環(huán)學(xué)會眼科分會常委金學(xué)民教授點評：多大的黃斑裂孔可以定義為巨大？一般認為大于90°的視網(wǎng)膜裂孔為巨大視網(wǎng)膜裂孔，多見于高度近視眼，眼外傷及玻璃體切割術(shù)后，雙眼發(fā)病率高。裂孔直徑500μm以上還是600μm以上？目前還沒有設(shè)定統(tǒng)一標準，未來最好要將巨大裂孔直徑進行定義，以便指導(dǎo)治療。術(shù)后不能只關(guān)注黃斑裂孔的縮小，還要關(guān)注光學(xué)相干斷層掃描（OCT）評價，記錄和觀察術(shù)后各隨訪期光感受器細胞內(nèi)外節(jié)連接帶的完整狀況和微視野（黃斑中心點及均值）能力。有條件的可以進行微視野的OPKO SD-OCT檢查來評估特黃斑裂孔術(shù)前術(shù)后形態(tài)學(xué)及功能學(xué)的改變。對于很大的黃斑裂孔，如果手術(shù)只是“塞住”了裂孔，很難帶來視力的改善，要使用OCT檢查評估黃斑裂孔手術(shù)前后視功能的變化。黃斑裂孔的手術(shù)要帶來視功能的提高，特別要注意的是旁中心視力不是真正的視力。

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點狀內(nèi)層脈絡(luò)膜病變?nèi)绾芜M行OCTA診斷？

中國中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院國際眼科會診中心主任張紅教授——

對于累及黃斑的另一種不常見的疾病——點狀內(nèi)層脈絡(luò)膜病變（PIC），通過眼底相干光層析血管成像術(shù)（OCTA）脈絡(luò)膜毛細血管成像更清晰的成像可以由淺入深地觀察視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜毛細血管，對病變的診斷更直觀實用。病例：25歲女性患者產(chǎn)后8個月，主訴右眼視物模糊，目視正前方有固定暗影及閃光感就診，10個月前發(fā)生同樣癥狀，既往有高度近視史，全身無其他病史。右眼最佳矯正視力（BCVA）0.8，其他檢查正常。眼底檢查顯示右眼黃斑上方有黃白色病灶，視盤周圍有局限性脈絡(luò)膜萎縮病灶。全視網(wǎng)膜廣角彩色眼底照相（FP）顯示散在的斑點狀高熒光，吲哚菁綠血管造影（ICG）顯示低熒光遮蔽。熒光素眼底血管造影（FFA）在黃斑區(qū)采用30°拍攝角度，顯示早期局灶性低熒光和片狀高熒光，晚期輕度熒光滲漏。吲哚菁綠血管造影（ICG）顯示早期脈絡(luò)膜毛細血管萎縮病灶，脈絡(luò)膜毛細血管輕度熒光滲漏，晚期熒光染色，后極部局灶性點狀低熒光。OCT-A檢查顯示視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層淺脫離，在視網(wǎng)膜外層有局限性環(huán)狀的白色帶狀物。脈絡(luò)膜有毛細血管異常擴張的局灶性區(qū)域，測量黃斑區(qū)脈絡(luò)膜血管層厚度約為340μm，提示脈絡(luò)膜局部彌漫性增厚。

點狀內(nèi)層脈絡(luò)膜病變（PIC）是1984年由Watzke等首次描述并命名，是一種臨床并不多見的炎癥性脈絡(luò)膜疾病，其病因不明，好發(fā)于中高度近視青年女性，常累及雙眼，表現(xiàn)為后極部視網(wǎng)膜色素上皮及內(nèi)層脈絡(luò)膜多發(fā)的黃白色奶油樣小點狀病灶，不伴有眼前節(jié)和玻璃體內(nèi)炎癥。有些患者可反復(fù)發(fā)作，常并發(fā)脈絡(luò)膜新生血管（CNV）引起不同程度的視功能損害。多發(fā)性一過性白點綜合征（MEWDS）FFA檢查顯示早期斑點狀高熒光，晚期熒光染色，有幫助診斷清晰的斑點病灶，OCTA也有明顯改變。多灶性脈絡(luò)膜炎伴全葡萄膜炎（MCP）的病灶多伴有色素的萎縮性瘢痕，因此邊界并不清晰。

PIC雖然并不常見，但其發(fā)病的特點還是有助于臨床診斷。比如前述PIC患者周邊視網(wǎng)膜末梢血管血管有異常擴張，依據(jù)多發(fā)性一過性白點綜合征（MEWDS）等4種有相似臨床表現(xiàn)疾病的鑒別，診斷該患者為點狀內(nèi)層脈絡(luò)膜病變（PIC），并應(yīng)用了中藥治療。在整理分析名老中醫(yī)對PIC的中藥治療方法后認為，由于該病多發(fā)于青年女性，該患者有產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)、高度近視史，辨證為先天稟賦不足，兼產(chǎn)后精血虧虛，氣滯血瘀化火，虛火上擾于目。遂采用補氣養(yǎng)血兼清熱的治法，藥物使用當(dāng)歸、白芍、川芎、丹皮、丹參、黃芩、柴胡、黨參、姜半夏、茯苓、陳皮、羌活、炙甘草。治療2周后復(fù)查眼底彩色照相顯示，眼底局部黃白色點狀病灶收縮。OCTA顯示脈絡(luò)膜毛細血管異常擴張面積出現(xiàn)縮小。測量黃斑區(qū)脈絡(luò)膜血管層厚度減至260μm，局部病灶得到明顯改善，閃光感消失，眼前黑點也在繼續(xù)治療2周后消失。追溯患者的病史，患者第一次PIC發(fā)病正處于妊娠期，未進行藥物治療愈合。神經(jīng)上皮層水腫消失，視網(wǎng)膜色素上皮（RPE）層反射帶比較粗糙,脈絡(luò)膜毛細血管有高反射區(qū)。第二次PIC復(fù)發(fā)主訴閃光感就診我院，經(jīng)治療一月愈合，一月前隨診患者OCTA圖像顯示未復(fù)發(fā)。

點狀內(nèi)層脈絡(luò)膜病變（PIC）的病因和發(fā)病機制尚不明確。由于PIC發(fā)病眼底有白色斑點，容易與多發(fā)性一過性白點綜合征（MEWDS）相混淆。急性區(qū)域性隱匿性外層視網(wǎng)膜病變（AZOOR）由Gass于1993年首次提出并命名，是一組急性發(fā)作，以單個或多個區(qū)域視網(wǎng)膜外層功能障礙為特征的癥候群，好發(fā)于年輕女性，臨床表現(xiàn)為單眼或雙眼閃光感、暗點，但眼底通常沒有明顯病變，特發(fā)性黃白色點而視網(wǎng)膜電流圖（ERG）有明顯改變。眼底相干光層析血管成像術(shù)（OCTA）可替代熒光素眼底血管造影（FFA）及吲哚菁綠血管造影（ICG）協(xié)助診斷，提供更豐富的信息。AZOOR主要有兩大臨床類型：AZOORⅠ型最為常見，早期眼底表現(xiàn)正常，易誤診為球后視神經(jīng)炎、青光眼、顱內(nèi)占位病變。AZOORⅡ型為眼底有局部病灶，多表現(xiàn)為白點狀。具有AZ00R共性而又有各自特殊表現(xiàn)的一組疾病，Gass將這些具有AZOOR病共性的疾病稱為AZOOR復(fù)合?。ˋZOOR complex）。AZOOR復(fù)合病治療過程中的光學(xué)相干斷層掃描（OCT）有哪些特征及變化？AZOORⅠ型和AZOORⅡ型中的多發(fā)性一過性白點綜合征（MEWDS）具有類似的臨床表現(xiàn)，均多見于青年女性單眼。AZOORⅠ型病變位置為單個或多個區(qū)域光感受器受累，無脈絡(luò)膜新生血管（CNV）、玻璃體混濁等表現(xiàn)，熒光素眼底血管造影（FFA）檢查正常。

PIC好發(fā)于青年女性，高度近視史，合并妊娠；雙眼不對稱，病變主要分布在后極部視網(wǎng)膜，累及視網(wǎng)膜色素上皮（RPE）及脈絡(luò)膜內(nèi)層。病灶形態(tài)為黃白色小點狀，病灶大小為100～300μm，脈絡(luò)膜新生血管出芽狀，早期病灶呈高熒光，晚期熒光染色。多發(fā)性一過性白點綜合征（MEWDS）病變位置為黃斑及視盤周圍RPE-光感受器層，病灶形態(tài)為灰白色斑片狀、黃斑橘黃色顆粒，病灶大小為100～500μm，CNV（±），玻璃體混濁，F(xiàn)FA檢查顯示早期斑點狀高熒光，晚期熒光染色。多灶性脈絡(luò)膜炎伴全葡萄膜炎（MCP）好發(fā)于中年女性，雙眼不對稱，病變累及RPE及脈絡(luò)膜內(nèi)層，病灶形態(tài)為灰黃色卵圓形伴不同程度脫色素的瘢痕病灶，病灶大小為100～1000μm，脈絡(luò)膜新生血管呈膜狀伴纖維化。FFA檢查顯示早期病灶呈低熒光，中晚期熒光染色。張紅教授總結(jié)，有相似表現(xiàn)的主要有4種疾病，急性區(qū)域性隱匿性外層視網(wǎng)膜病變（AZOOR）、多發(fā)性一過性白點綜合征（MEWDS）、點狀內(nèi)層脈絡(luò)膜病變（PIC）和多灶性脈絡(luò)膜炎伴全葡萄膜炎（MCP），均多發(fā)于女性。前三者多發(fā)于青年女性，MCP以中年女性為多見。這幾個疾病的臨床表現(xiàn)與病變位置相一致，表現(xiàn)為病灶從無到有，由小到大、由淺到深逐漸變化，AZOORⅠ型病變?yōu)閱蝹€或多個區(qū)域光感受器受累，MEWDS病變?yōu)辄S斑及視盤周圍RPE-光感受器層，PIC病變累及RPE及脈絡(luò)膜內(nèi)層毛細血管局灶性小病灶的萎縮。MCP病變程度更深，病變范圍更大，累及RPE及脈絡(luò)膜內(nèi)層，邊界不清。

中國微循環(huán)學(xué)會眼科分會常委金學(xué)民教授點評：現(xiàn)在大家的技術(shù)不斷提高，一方面是圖像軟件的能力在不斷提升，另一方面對OCT圖像解讀水平的提高對多種臨床表現(xiàn)類似疾病的鑒別診斷能提供很多便利。