潘儒艷+王芳+顧小燕+張華+鄧建忠+陸文斌+金建華

[摘要] 目的 研究尿苷二磷酸葡糖苷酸轉(zhuǎn)移酶1A1（UGT1A1）基因多態(tài)性與伊立替康聯(lián)合雷替曲塞化療方案治療晚期結(jié)直腸癌的療效及不良反應(yīng)相關(guān)性。 方法 方便選取2016年5月—2017年10月于江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科接受伊立替康聯(lián)合雷替曲塞治療的晚期結(jié)直腸癌患者60例，提取外周血中基因組DNA，PCR法擴(kuò)增UGT1A1*6和UGT1A1*28基因的相應(yīng)片段，雙向測(cè)序法分析PCR產(chǎn)物，檢測(cè)患者UGT1A1*6和UGT1A1*28基因型，分析UGT1A1基因多態(tài)性情況，并對(duì)給予伊立替康聯(lián)合雷替曲塞化療方案治療的結(jié)直腸癌患者進(jìn)行隨訪，記錄療效以及不良反應(yīng)情況。 結(jié)果 60例結(jié)直腸癌患者化療后完全緩解（CR）0例，部分緩解（PR）11例，穩(wěn)定（SD）22例，進(jìn)展（PD）27例，有效率（RR）為18.3%；中位疾病進(jìn)展時(shí)間（TTP）為7.8個(gè)月；中位生存期為13.5個(gè)月。療程中出現(xiàn)的主要不良反應(yīng)包括中性粒細(xì)胞減少、遲發(fā)性腹瀉、轉(zhuǎn)氨酶異常、血小板減少、疲勞及食欲下降等，分別占51.7%、20.0%、8.3%、11.7%、63.3%，多為I～I(xiàn)I級(jí)；但UGT1A1*28基因型（TA6/7和TA7/7）顯著增加發(fā)生III級(jí)以上中性粒細(xì)胞減少的風(fēng)險(xiǎn)（P< 0.001），并增加整體不良反應(yīng)發(fā)生率（P<0.05）。 結(jié)論 伊立替康聯(lián)合雷替曲塞是治療晚期結(jié)直腸癌有效方案，UGT1A1*28位點(diǎn)可預(yù)測(cè)伊立替康引起的不良反應(yīng)，便于個(gè)體化治療。

[關(guān)鍵詞] UGT1A1；伊立替康；雷替曲塞；基因多態(tài)性；結(jié)直腸癌

[中圖分類號(hào)] R735 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）12（c）-0040-04

[Abstract] Objective This paper tries to study the correlation between the polymorphism of uridine two phosphate glucuronosyltransferase 1A1 （UGT1A1） gene and irinotecan combined with reetrexed chemotherapy in the treatment of advanced colorectal cancer. Methods 60 cases of colorectal cancer patients from May 2016 to October 2017 in this hospital received irinotecan combined with pemetrexed for the treatment of thunder advanced colon were convenient selected and were extracted from peripheral blood genomic DNA， amplification of the corresponding fragment UGT1A1*6 and UGT1A1*28 gene PCR analysis method， PCR products sequencing method， the detection of patients with UGT1A1*6 and UGT1A1*28 gene type analysis of UGT1A1 gene polymorphism， and given irinotecan plus raltitrexed chemotherapy in the treatment of patients with colorectal cancer were followed up to record the efficacy and adverse reactions. Results 60 cases of colorectal cancer patients after chemotherapy， complete remission （CR） in 0 cases， partial remission （PR） in 11 cases， stable （SD） in 22 cases， progress （PD） in 27 cases， the effective rate （RR） was 18.3%， the median time to progression （TTP） was 7.8 months， and the median survival time was 13.5 months. The main adverse reactions appeared in the course of treatment included neutropenia and delayed diarrhea， abnormal transaminase， thrombocytopenia， fatigue and loss of appetite， accounted for 51.7%， 20%， 8.3%， 11.7%， 63.3%， more than I-II degree； but UGT1A1*28 genotype （TA6/7 and TA7/7） significantly increased risk of III the above neutropenia （P<0.001）， and increase the overall incidence of adverse reactions （P<0.05）. Conclusion Irinotecan combined with reetrexed is an effective treatment for advanced colorectal cancer. UGT1A1*28 site can predict irinotecan induced adverse reactions and facilitate individualized treatment.endprint

[Key words] UGT1A1； Erinotecan； Reticub； Gene polymorphism； Colorectal cancer

晚期結(jié)直腸癌是惡性腫瘤死亡的主要原因[1]，最新研究進(jìn)展表明，分子靶向藥物聯(lián)合化療是重要的治療手段。以5-氟尿嘧啶為基礎(chǔ)的方案可能導(dǎo)致明顯消化道反應(yīng)及心絞痛等不良反應(yīng)，而伊立替康（CPT-11）聯(lián)合雷替曲塞治療晚期結(jié)直腸癌取得進(jìn)展[2]。CPT-11是水溶性半合成喜樹(shù)類衍生物，經(jīng)肝臟代謝，形成7-乙基-10-羥基喜樹(shù)堿（SN-38），抑制腫瘤細(xì)胞DNA拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅰ活性，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞死亡[3]，剩余的SN-38經(jīng)過(guò)肝臟內(nèi)UGT1A1醛酸化成無(wú)活性的SN-38G，UGT1A1基因多肽性會(huì)改變酶的活性[4]，影響UGT1A1對(duì)SN-38的滅活，從而使SN-38作用于腸粘膜上皮細(xì)胞及血液中正常的血細(xì)胞，引起腹瀉、血液學(xué)毒性等不良反應(yīng)。雷替曲塞是喹唑啉葉酸鹽類似物，通過(guò)抑制胸腺嘧啶核苷酸合成，影響腫瘤細(xì)胞DNA合成[5]。因此，2016年5月—2017年10月期間分析應(yīng)用伊立替康聯(lián)合雷替曲塞治療晚期結(jié)直腸癌患者情況，研究UGT1A1基因多肽性與伊力替康聯(lián)合雷替曲塞方案化療的療效與不良反應(yīng)之間的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇在江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科接受伊立替康聯(lián)合雷替曲塞化療的晚期結(jié)直腸癌患者共60例。入組標(biāo)準(zhǔn)：①患者均有明確的病理診斷；②年齡≥18周歲；③ECOG評(píng)分0～2分；④預(yù)計(jì)生存時(shí)間≥3個(gè)月；⑤常規(guī)檢查無(wú)化療禁忌；⑥接受過(guò)以5-FU為主的化療方案治療后出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移進(jìn)展；⑦所有患者均簽署化療協(xié)議書；⑧入選患者化療前均采集外周血1 mL，用于UGT1A1基因檢測(cè)。

1.2 UGT1A1基因檢測(cè)

化療前采集入選患者外周血1 mL， 以提取基因組DNA，采用PCR法UGT1A1*28和UGT1A1*6基因的相應(yīng)片段進(jìn)行擴(kuò)增，雙向測(cè)序法分析PCR產(chǎn)物，具體操作方法參見(jiàn)文獻(xiàn)[6]。

1.3 治療方法

伊力替康（批號(hào)170627AF）250 mg/m2 靜滴90 min，d1；雷替曲塞（批號(hào) 170222）3 mg/m2 靜滴15 min，d1，每28 d為1個(gè)周期，至少應(yīng)用4個(gè)周期，最多為6個(gè)周期，每個(gè)周期前均進(jìn)行血常規(guī)、肝腎功能及心電圖等常規(guī)檢查?；熐熬o予止吐、護(hù)胃等治療，并予以易蒙停備用以防止由伊力替康導(dǎo)致的難治性腹瀉。每8周評(píng)價(jià)一次療效，結(jié)合臨床表現(xiàn)、腫瘤指標(biāo)（CEA、CA199、CA724）、影像學(xué)資料綜合評(píng)估療效，同時(shí)評(píng)估毒副反應(yīng)。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)WHO制定的實(shí)體瘤評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（RECIST1.1），分為CR、PR、SD、PD，有效率（RR）=（CR+PR）/總例數(shù)×100%。依據(jù)美國(guó)國(guó)立癌癥研究所通用毒性標(biāo)準(zhǔn)（NCI-CTC AE）3.0版對(duì)不良反應(yīng)進(jìn)行評(píng)價(jià)和分級(jí)。生存期是從化療至患者死亡或末次隨訪時(shí)的生存時(shí)間。疾病進(jìn)展時(shí)間（TTP）是從治療開(kāi)始至腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移進(jìn)展的時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，計(jì)量資料用（x±s）表示。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 UGT1A1基因型分布頻率

60例入組患者中，42例（70.0%）為*28野生型（TA6/6）；16例（26.7%）為*28雜合子（TA6/7）；2例（3.3%）為* 28純合子（TA7/7）。41例（68.3%）為*6野生型GG；15例（25.0%）為*6雜合子GA；4例（6.7%）為*6純合子AA。UGT1A1*28的等位基因頻率TA6為83.3%，TA7為16.7%（P=0.582），UGT1A1*6的等位基因頻率G為80.8%，A為19.2%（P=0.621）。遺傳平衡吻合度檢驗(yàn)符合Hardy-Weinberg平衡定律，具有群體代表性（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 療效評(píng)價(jià)

60例患者均按方案完成化療，其中CR 0例，PR 11例，SD 22例，PD27例，RR為18.3%，疾病控制率（CR+PR+SD）為55.0%。中位疾病進(jìn)展時(shí)間為7.8個(gè)月，中位生存期為13.5個(gè)月。

2.3 UGT1A1基因多態(tài)性與化療療效的相關(guān)性

UGT1A1*28不同基因型患者的療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.408）；UGT1A1*6不同基因型患者的療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.328）。見(jiàn)表2。

2.4 不良反應(yīng)

60例結(jié)直腸癌患者在化療期間出現(xiàn)包括中性粒細(xì)胞減少、遲發(fā)性腹瀉、轉(zhuǎn)氨酶異常、血小板減少、疲勞及食欲下降等不良反應(yīng)，分別占51.7%、20.0%、8.3%、11.7%、63.3%，多為I～I(xiàn)I級(jí)；III～I(xiàn)V級(jí)的不良反應(yīng)發(fā)生率較低，分別為13.3%、6.7%、0.0%、3.3%、23.3%見(jiàn)表3。患者可耐受該方案不良反應(yīng)，未出現(xiàn)藥物相關(guān)性死亡。

2.5 結(jié)直腸癌患者年齡、性別和UGT1A1基因與不良反應(yīng)的關(guān)系

根據(jù)單因素χ2檢驗(yàn)?zāi)Ｐ头治鼋Y(jié)果，聯(lián)合伊立替康雷與替曲塞化療方案導(dǎo)致的不良反應(yīng)與患者的年齡、性別、UGT1A1*6多態(tài)性無(wú)顯著相關(guān)性（P>0.05），但與UGT1A1*28多態(tài)性存在相關(guān)性（P<0.05）。見(jiàn)表4。

2.6 結(jié)直腸癌患者中UGT1A1基因型和化療不良反應(yīng)情況及程度

60例晚期結(jié)直腸癌患者中，UGT1A1*28可以增加III級(jí)以上不良反應(yīng)和中性粒細(xì)胞減少的風(fēng)險(xiǎn)（P< 0.001），但不增加遲發(fā)性腹瀉發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（P>0.05）；UGT1A1*6不增加III級(jí)以上不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)（P>0.05）。見(jiàn)表5。endprint

3 討論

伊立替康（CPT-11）經(jīng)過(guò)肝臟羧酸酯酶水解，進(jìn)而形成活性代謝產(chǎn)物7-乙基-10-羥基喜樹(shù)堿（SN-38），SN-38活性較伊立替康增強(qiáng)100-1000倍，通過(guò)血液循環(huán)到達(dá)腫瘤細(xì)胞，抑制拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅰ活性，選擇性作用于增殖期腫瘤細(xì)胞，抑制其DNA復(fù)制，起到抗腫瘤作用。剩余SN-38經(jīng)肝臟內(nèi)UGT1A1醛酸化形成無(wú)活性SN-38G[7]。CPT-11目前廣泛用于治療消化道腫瘤，CPT-11聯(lián)合氟尿嘧啶（5-FU）可延長(zhǎng)結(jié)直腸癌患者的生存期[8]。5-FU聯(lián)合CPT-11或奧沙利鉑是目前治療晚期結(jié)直腸癌的一線標(biāo)準(zhǔn)方案[9]，其有效緩解率約為50%左右[10]。FOLFIRI方案的有效率為10%，無(wú)進(jìn)展生存期（PFS）為2.8～4.3個(gè)月，一旦病情進(jìn)展，尚缺乏有效的二線標(biāo)準(zhǔn)方案。雷替曲塞為抗代謝類葉酸類似物，該研究觀察CPT-11聯(lián)合雷替曲塞治療有效率為18.3%，PFS為13.5個(gè)月，與FOLFIRI方案相比，有效率提高，有延長(zhǎng)生命的趨勢(shì)，該化療取得較好的療效，可改善總生存期，且不良反應(yīng)可耐受。該研究發(fā)現(xiàn)治療中主要毒副反應(yīng)包括中性粒細(xì)胞減少、遲發(fā)性腹瀉、轉(zhuǎn)氨酶異常、血小板減少、疲勞及食欲下降等，分別占51.7%、20.0%、8.3%、11.7%、63.3%，多為I-II級(jí)，均為可逆性。因此，CPT-11聯(lián)合雷替曲塞是治療晚期結(jié)直腸癌的一個(gè)有效選擇方案。

UGT1A1*28和UGT1A1*6基因多態(tài)性與伊立替康為主化療方案的療效及不良反應(yīng)的關(guān)系目前備受關(guān)注。研究表明UGT1A1基因多肽性影響UGT1A1對(duì)SN-38的滅活，從而使SN-38作用于腸粘膜上皮細(xì)胞及血液中正常血細(xì)胞，引起腹瀉、血液學(xué)毒性等不良反應(yīng)。該研究發(fā)現(xiàn)入組患者的UGT1A1*28和UGT1A1*6等位基因頻率遺傳平衡吻合度檢驗(yàn)符合Hardy-Weinberg平衡定律，具有群體代表性（P>0.05）。CPT-11的因其劑量強(qiáng)度影響不良反應(yīng)的產(chǎn)生，尤其是嚴(yán)重的遲發(fā)性腹瀉和骨髓抑制，通過(guò)化療前測(cè)定UGT1A1基因多態(tài)性，確定患者的基因型，決定初始給藥劑量。本研究發(fā)現(xiàn)UGT1A1*28和UGT1A1*6不同基因型患者的療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。根據(jù)χ2檢驗(yàn)分析結(jié)果，CPT-11聯(lián)合雷替曲塞化療不良反應(yīng)的發(fā)生與年齡、性別、UGT1A1*6多態(tài)性無(wú)顯著相關(guān)性（P>0.05），但與UGT1A1*28多態(tài)性存在相關(guān)性（P<0.05）。此外，研究表明UGT1A1*28基因多態(tài)性增加伊立替康化療所致嚴(yán)重的中性粒細(xì)胞減少的風(fēng)險(xiǎn)。該研究發(fā)現(xiàn)UGT1A1*28可以增加III級(jí)以上不良反應(yīng)和中性粒細(xì)胞減少的風(fēng)險(xiǎn)（P< 0.001），但不增加遲發(fā)性腹瀉發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（P>0.05），UGT1A1*6不增加III級(jí)以上不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)（P>0.05），與國(guó)外研究數(shù)據(jù)相一致。

綜上所述，伊立替康聯(lián)合雷替曲塞是治療晚期結(jié)直腸癌有效方案，其遠(yuǎn)期療效值得進(jìn)一步的臨床觀察與研究。同時(shí)，在化療前進(jìn)行UGT1A1*28基因多態(tài)性檢測(cè)，可預(yù)測(cè)伊立替康為主的化療方案在晚期結(jié)直腸癌患者中的不良反應(yīng)，并指導(dǎo)腫瘤科醫(yī)生正確地選擇化療藥物的種類及劑量，從而延長(zhǎng)晚期結(jié)直腸癌患者生存期并提高其生活質(zhì)量，最終以達(dá)到個(gè)體化精準(zhǔn)治療的目標(biāo)。

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（收稿日期：2017-11-15）endprint