趙偉華，周 穎，秦 怡

(武漢大學(xué)中南醫(yī)院財(cái)務(wù)處，湖北 武漢 430071)

總額預(yù)付制是政府或醫(yī)?；鸸芾頇C(jī)構(gòu)同醫(yī)療供給方協(xié)商，考慮以往實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用情況、地區(qū)人口情況、疾病發(fā)展情況，提前測(cè)算醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的總額，由醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)核定最高額度給予支付的一種付費(fèi)方式[1]。該種方式可以有效控制診療費(fèi)用，操作相對(duì)簡(jiǎn)便，但受到預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)的限制，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的積極性可能產(chǎn)生一定影響。湖北省武漢市2015年在省屬參保三甲醫(yī)院全面實(shí)行住院費(fèi)用醫(yī)保總額預(yù)付，實(shí)行“年度總額控制、按月預(yù)付、年終清算、結(jié)余留用、超額不補(bǔ)”的支付方式，對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療和管理行為產(chǎn)生了諸多影響，本文以武漢市省屬Z醫(yī)院為例，探索總額預(yù)付制對(duì)醫(yī)院成本的影響及采取的對(duì)策。

1 醫(yī)院概況

Z醫(yī)院建院60年，地處武漢中心城區(qū)，現(xiàn)有實(shí)際開(kāi)放床位2187張，在職職工2893人，腫瘤放化療、骨科、泌外科、腦外科、神經(jīng)內(nèi)科、消化內(nèi)科等專(zhuān)業(yè)在華中地區(qū)處于領(lǐng)先地位。醫(yī)院2012年進(jìn)入醫(yī)保，目前醫(yī)保類(lèi)型包括職保、居保、大學(xué)生醫(yī)保、生育醫(yī)保、離退休醫(yī)保，2015年醫(yī)院總收入18.8億元，來(lái)源于市轄區(qū)醫(yī)?？偸杖?.65億元，醫(yī)保收入占醫(yī)院總收入的25%，2015年醫(yī)?？傤~預(yù)付虧損1738萬(wàn)元，壞帳率為8.6%。

2 醫(yī)院的主要對(duì)策

2.1 積極拓展非醫(yī)保病源，減小總額預(yù)付對(duì)醫(yī)院的不利影響

醫(yī)院大力發(fā)展名科、名醫(yī)工程，圍繞“創(chuàng)建國(guó)際一流大型綜合型科研型教學(xué)醫(yī)院”的目標(biāo)，引進(jìn)了一些在國(guó)內(nèi)有影響的專(zhuān)家，使專(zhuān)科的影響力大大增強(qiáng)，吸引了一些病人慕名而來(lái)。2016年以來(lái)，門(mén)診人次和出院人次增長(zhǎng)達(dá)到9.6%和8.1%，在業(yè)務(wù)量快速增長(zhǎng)的趨勢(shì)下，也可以獲得穩(wěn)定增加的醫(yī)保額度。

2.2 吸引外地自費(fèi)患者就醫(yī)，減少對(duì)本市醫(yī)保的依賴(lài)

為了應(yīng)對(duì)競(jìng)爭(zhēng)，醫(yī)院擴(kuò)充了原來(lái)的醫(yī)療發(fā)展部，積極向周邊縣市拓展市場(chǎng)，通過(guò)與地區(qū)醫(yī)保管理部門(mén)簽定合同，成為省醫(yī)保、新農(nóng)合、鐵路醫(yī)保的合作醫(yī)院。外地患者不受武漢市醫(yī)保的諸多限制，成為總額預(yù)付制下醫(yī)院業(yè)務(wù)收入的有益補(bǔ)充[2]。此外，通過(guò)建立多渠道的醫(yī)聯(lián)體和“名醫(yī)下鄉(xiāng)”工程，擴(kuò)大醫(yī)院的知名度，有利于通過(guò)雙向轉(zhuǎn)診吸引病人。

2.3 宣傳和考核并用，將總額預(yù)付指標(biāo)層層分解落實(shí)

醫(yī)院醫(yī)保辦負(fù)責(zé)醫(yī)保政策的宣傳和醫(yī)保日常管理?？傤~預(yù)付指標(biāo)下達(dá)后，由醫(yī)保辦將科室可控指標(biāo)在臨床科室層層分解，通過(guò)舉辦醫(yī)保政策培訓(xùn)班將政策宣傳到人，通過(guò)信息化手段實(shí)現(xiàn)智能審核預(yù)警，通過(guò)非常規(guī)病案的常態(tài)化分析，不斷修正和完善醫(yī)?？己酥笜?biāo)的可操作性，并在醫(yī)院工作例會(huì)上定期通報(bào)醫(yī)保運(yùn)行情況，月末將醫(yī)保政策執(zhí)行情況和科室績(jī)效分配掛鉤，使醫(yī)?？刭M(fèi)不力的科室力竿見(jiàn)影地感受到違規(guī)的代價(jià)，使醫(yī)保病人費(fèi)用得到有效控制。

2.4 加強(qiáng)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理，降低患者醫(yī)療費(fèi)用

我國(guó)醫(yī)保的保障原則是：低水平，廣覆蓋；三級(jí)教學(xué)醫(yī)院主要由專(zhuān)科醫(yī)生組成，專(zhuān)科醫(yī)生的職業(yè)特征是技術(shù)至上和質(zhì)量至上。其職業(yè)偏好是用最好的技術(shù)實(shí)現(xiàn)最好的質(zhì)量，這就與醫(yī)保的控費(fèi)原則相矛盾。單純依靠醫(yī)生實(shí)現(xiàn)控費(fèi)目標(biāo)，或是建立在財(cái)務(wù)分析、與傳統(tǒng)績(jī)效考核掛鉤的方式都是一種事后控制，缺少對(duì)醫(yī)療過(guò)程經(jīng)濟(jì)性的事中控制和綜合評(píng)價(jià)。

醫(yī)院于2015年成立運(yùn)營(yíng)管理部，負(fù)責(zé)收集整理、協(xié)調(diào)解決各臨床及醫(yī)技科室在運(yùn)營(yíng)過(guò)程中的問(wèn)題，建立符合醫(yī)院總體發(fā)展戰(zhàn)略的經(jīng)濟(jì)管理方案，對(duì)科室醫(yī)療收支的管控初見(jiàn)成效。

2.4.1 分析醫(yī)療收費(fèi)結(jié)構(gòu)，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)

醫(yī)院的醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)按比重從高到低，大致可分為藥品收入、衛(wèi)生材料收入、檢查收入、治療收入、化驗(yàn)收入、手術(shù)收入、床位收入、診察收入和護(hù)理收入。2015年10月27日國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委等五部委下發(fā)的《控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的若干意見(jiàn)》指出，藥品收入占比較大，醫(yī)用耗材的占比增加較快等醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)問(wèn)題仍然存在。

控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，不僅是深化醫(yī)改的重要目標(biāo)和任務(wù)，也是醫(yī)院提高競(jìng)爭(zhēng)力的內(nèi)生動(dòng)力。Z醫(yī)院運(yùn)營(yíng)部明確提出藥品、衛(wèi)生材料是管理學(xué)意義上的“無(wú)效收入”，引導(dǎo)臨床科室重視藥品比、衛(wèi)生材料占比，每月分內(nèi)、外科系列在工作例會(huì)上公布住院藥材占比之和同比降低數(shù)量排名，“無(wú)效收入”占比得到優(yōu)化，從2015年的59.23%下降到2016年的58.76%，醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)趨勢(shì)得到有效控制。

2.4.2 縮短平均住院日，降低住院病人醫(yī)療費(fèi)用

患者的住院費(fèi)用和住院天數(shù)相關(guān)，縮短平均住院日，不僅可以提高床位周轉(zhuǎn)率，從而提高醫(yī)療資源的使用效率，而且降低了患者醫(yī)療費(fèi)用支出。Z醫(yī)院的檢查科室全部實(shí)行網(wǎng)上預(yù)約，醫(yī)生在開(kāi)立醫(yī)囑時(shí)系統(tǒng)自動(dòng)預(yù)約了檢查時(shí)間，檢查科室根據(jù)工作量靈活調(diào)整排班，保證了大多數(shù)檢查項(xiàng)目都能當(dāng)天拿到結(jié)果；同時(shí)增加核磁設(shè)備，縮短了病人排隊(duì)等待的時(shí)間。開(kāi)展日間手術(shù)，對(duì)于不需住院的小手術(shù)可以隨做隨走，對(duì)于雙休日手術(shù)在績(jī)效分配上也有優(yōu)惠政策。

2.5 加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院管理的精細(xì)化

2.5.1 對(duì)總額預(yù)付政策的精細(xì)化管理

總額預(yù)付制是基于醫(yī)院歷史醫(yī)保費(fèi)用發(fā)生額和診療人數(shù)的一種較為粗放的醫(yī)保支付方式，而醫(yī)院運(yùn)行核算是當(dāng)期實(shí)際發(fā)生的成本，醫(yī)保辦實(shí)施控費(fèi)的過(guò)程實(shí)質(zhì)上也就總額預(yù)付指標(biāo)分解、監(jiān)督、改進(jìn)的精細(xì)化管理過(guò)程。醫(yī)院的總額預(yù)付考核辦法分為科室和手術(shù)室2類(lèi)，分別按照藥品比、材料比、統(tǒng)籌總額、科室出院病人數(shù)指標(biāo)設(shè)置不同考核權(quán)重和醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)值，對(duì)偏離值區(qū)間設(shè)定考核分?jǐn)?shù)，扣分合計(jì)×(科室獎(jiǎng)金合計(jì)×職保收入/總收入)/100計(jì)入獎(jiǎng)金分配，每月預(yù)扣，年終清繳。

在醫(yī)保控費(fèi)的過(guò)程監(jiān)督中，植入智能審核到HIS系統(tǒng)，總結(jié)復(fù)議后仍扣減的醫(yī)療行為及時(shí)反饋科室及當(dāng)事醫(yī)生，在辦公例會(huì)上公布市醫(yī)保智能審核違規(guī)扣費(fèi)項(xiàng)目占比統(tǒng)計(jì)、市醫(yī)保智能審核扣減藥品排名前十、市醫(yī)保智能審核科室扣除金額占比排名，幫助科室分析原因，及時(shí)糾正不合理醫(yī)療行為。

通過(guò)對(duì)總額預(yù)付政策的合理解讀和精細(xì)化管理，2016年上半年醫(yī)院收治的醫(yī)保門(mén)診人次同比增幅達(dá)到18.9%，醫(yī)保住院人次同比增幅達(dá)到15.8%，而住院例均費(fèi)用的增幅僅為6.5%。

2.5.2 院內(nèi)績(jī)效考核方式不斷完善

為有效地激發(fā)廣大醫(yī)務(wù)人員的積極性和主動(dòng)性，有力促進(jìn)醫(yī)院改革和發(fā)展，大部分地區(qū)的公立醫(yī)院都推行了績(jī)效工資制度改革[3]。但是相當(dāng)多的公立醫(yī)院采用的收支結(jié)余分配的方法，會(huì)無(wú)意中激發(fā)醫(yī)生的創(chuàng)收欲望，在現(xiàn)行醫(yī)療物價(jià)收費(fèi)欠合理的情況下，帶來(lái)不同科室間醫(yī)護(hù)人員收入的不公平。

醫(yī)院績(jī)效改革的方向是以門(mén)診人次數(shù)、住院人次數(shù)、工作風(fēng)險(xiǎn)等量化指標(biāo)對(duì)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)的“含金量”進(jìn)行科學(xué)核定，并以點(diǎn)值的形式實(shí)行分配，科室的績(jī)效工資和收費(fèi)價(jià)格無(wú)關(guān)，而和科室可控成本率和工作量相關(guān)，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員按照醫(yī)學(xué)目的提供醫(yī)療服務(wù)。

3 思考與建議

3.1 總額預(yù)付與自由就醫(yī)存在矛盾

總額預(yù)付是一種國(guó)際上使用較廣的醫(yī)保支付方式，但定點(diǎn)醫(yī)療是其制度基礎(chǔ)。武漢目前實(shí)行參保人員自由就醫(yī)政策，即不分醫(yī)院級(jí)別、類(lèi)別，均可以使用醫(yī)?？ㄗ杂删歪t(yī)，這使得總額預(yù)付成了無(wú)本之木[4]。脫離了定點(diǎn)醫(yī)療，就醫(yī)人次難以估計(jì)和難以控制，醫(yī)?？傤~的確定缺乏科學(xué)的核算依據(jù)。

建議組建由三甲醫(yī)院為龍頭的醫(yī)院集團(tuán)，實(shí)現(xiàn)區(qū)域化的總額預(yù)付制統(tǒng)籌管理；將參保人群自由就診轉(zhuǎn)變?yōu)樵谝粋€(gè)年度內(nèi)自主選擇一個(gè)醫(yī)院集團(tuán)或區(qū)域就診[5]；在此基礎(chǔ)上建立目標(biāo)人群醫(yī)療服務(wù)，充分利用社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心資源，實(shí)現(xiàn)實(shí)質(zhì)性的雙向轉(zhuǎn)診制度。

3.2 醫(yī)保支付方式不能簡(jiǎn)單的實(shí)行”一刀切”

“新醫(yī)改”醫(yī)保支付方式的改革方向是推進(jìn)按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)、總額預(yù)付等多種付費(fèi)相結(jié)合的復(fù)合支付方式。醫(yī)?？傤~包干的支付方式，可能帶來(lái)的一個(gè)直接弊端是拒收，尤其是在醫(yī)保結(jié)算的后期或者是包干費(fèi)用告罄時(shí)。如湖南部分省屬醫(yī)院變相拒收長(zhǎng)沙職工醫(yī)保病人。福建三明市在全市的公立醫(yī)院開(kāi)展住院費(fèi)用全部按病種付費(fèi)，將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治病人，按年齡、臨床診斷、治療方式、疾病嚴(yán)重程度、合并癥、并發(fā)癥及轉(zhuǎn)診等因素分為609個(gè)疾病診斷相關(guān)組，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)該定額支付醫(yī)?；鸾o醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)患保三方滿(mǎn)意度都有提高。醫(yī)保機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)與醫(yī)院的溝通，建立科學(xué)合理的醫(yī)保結(jié)算方式。

[1]池紅梅.醫(yī)保總額預(yù)付制對(duì)公立醫(yī)院的影響及對(duì)策探討—以南充市醫(yī)?？傤~控制為例[D].成都：西南財(cái)經(jīng)大學(xué)，2014.

[2]杜 寧，于廣軍，趙 蓉，等.醫(yī)?？傤~預(yù)付—上海三級(jí)醫(yī)院的應(yīng)對(duì)與思考[J].中國(guó)醫(yī)院，2013，17(5)：41-42.

[3]黃 冠，龔麗潔，于潤(rùn)吉.控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)是醫(yī)改的重要任務(wù)[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2016，35(6)：64-65.

[4]王 兵，邵建華，閻 元.醫(yī)院適應(yīng)醫(yī)保預(yù)付制改革的探索與思考[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2011，(8)：47-49.

[5]于廣軍，趙 蓉，鄭培永.上海市實(shí)施醫(yī)?？傤~預(yù)付制對(duì)三級(jí)醫(yī)院的影響研究[J].中國(guó)醫(yī)院，2013，17(9)：1-3.