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同濟大學(xué)附屬同濟醫(yī)院產(chǎn)科,上海 200065

品管圈(quality control circle,QCC)是指由相同、相近或互補之工作場所的人們自動自發(fā)組成數(shù)人一圈團體(一般6人左右),為了解決工作問題,突破工作績效而自發(fā)組成,通過分工合作,以品管的簡易統(tǒng)計手法為工具進行分析,解決工作場所的障礙以達到業(yè)績改善之目標[1]。近年來,品管圈活動在國內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)得到迅速發(fā)展,極大地推動了醫(yī)療質(zhì)量的改善[2-3]。產(chǎn)后乳房脹痛的定義是:產(chǎn)后3 d內(nèi),因淋巴和靜脈充盈,乳腺管不暢,乳房逐漸脹實、變硬,觸之疼痛[4]。產(chǎn)后乳房脹痛是產(chǎn)科的常見問題。研究表明,大約2/3的產(chǎn)婦會經(jīng)歷中度以上的乳房脹痛,嚴重的乳房脹痛會導(dǎo)致乳房變硬、疼痛、新生兒含接困難、乳汁排出受阻,甚至發(fā)生乳腺炎及終止母乳喂養(yǎng)[5]。國外證據(jù)表明,產(chǎn)后早期積極的預(yù)防和管理能有效減少乳房脹痛發(fā)生率,促進成功的母乳喂養(yǎng)[6]。因此解決好產(chǎn)婦產(chǎn)后乳房脹痛,做好母乳喂養(yǎng)工作一直是產(chǎn)科護理關(guān)注的重點和難點。鑒于此現(xiàn)況,我科開展了品管圈活動,應(yīng)用于降低產(chǎn)婦產(chǎn)后乳房脹痛發(fā)生率的臨床實踐,取得良好效果,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月—2017年10月在同濟大學(xué)附屬同濟醫(yī)院產(chǎn)科分娩的產(chǎn)婦共208例作為研究對象。將2017年9月—10月的產(chǎn)婦106例設(shè)為觀察組,年齡21～42歲,中位年齡28.3歲; 文化程度初中14例,高中及中專38例,大專33例,本科及以上21例。將2017年3月—2017年4月的產(chǎn)婦102例設(shè)為對照組,年齡20～41歲,中位年齡26.8歲; 文化程度初中13例,高中及中專39例,大專30例,本科及以上20例。排除標準:(1)產(chǎn)后認知不清,拒絕配合者; (2)心臟病、糖尿病、腎臟病等嚴重妊娠合并癥; (3)惡性腫瘤、體質(zhì)過于虛弱的產(chǎn)婦; (4)活動性肺結(jié)核病、傳染性肝炎等傳染病的產(chǎn)婦; (5)患有精神病的產(chǎn)婦。兩組產(chǎn)婦年齡、性別、病情、表達能力和文化程度比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 成立品管圈

2017年1月我科自發(fā)成立品管圈管理小組,設(shè)圈長1名,負責活動的組織協(xié)調(diào),輔導(dǎo)員1名,承擔活動過程中輔導(dǎo)和支持工作,圈員9名,分別負責活動中每一個具體步驟。經(jīng)投票決定將圈名定為心孕圈,確定圈徽,一顆“心”孕育其中,體現(xiàn)圈的用心。中間以倒轉(zhuǎn)的問號形成一個孕婦的輪廓,體現(xiàn)心孕圈以問題為基礎(chǔ),又體現(xiàn)出產(chǎn)科的工作性質(zhì)。

1.2.2 主題選定

圈員采用頭腦風暴法,從護理工作中尋找問題,提出工作常見存在問題4個,采用5、3、1評分法,由圈員從上級政策、重要性、迫切性、可行性、圈能力5個方面進行評價,最終選定“減少住院產(chǎn)婦產(chǎn)后乳房脹痛率”作為本次活動主題。

1.2.3 擬定活動計劃書

成員參與活動計劃擬定,決定活動期限,擬定活動內(nèi)容,決定活動日程及圈員工作分配,詳細活動計劃書的各個細節(jié)、各步驟所需時間,活動周期自2017年1月—2017年12月,并繪制品管圈活動計劃甘特圖。此計劃應(yīng)得到輔導(dǎo)員及上級護理管理者核準。

1.2.4 現(xiàn)狀把握及目標設(shè)定

針對發(fā)生乳房脹痛的住院產(chǎn)婦進行調(diào)查,調(diào)查方法由責任護士每天檢查住院產(chǎn)婦,一旦有產(chǎn)婦發(fā)生乳房脹痛,發(fā)放調(diào)查表,說明調(diào)查的目的,由乳房脹痛的產(chǎn)婦進行填寫,由責任護士記錄。在2017年3月1日—2017年4月30日這段時間內(nèi)共102例產(chǎn)婦分娩,對照組給與常規(guī)產(chǎn)后護理,每日宣教3 h擠奶或?qū)殞毼桃淮?禁用奶瓶、奶嘴,告知奶漲發(fā)生時及早排奶。在對照組中住院產(chǎn)婦產(chǎn)后乳房脹痛的有34例,脹痛率33.3%。通過兩個月的調(diào)查發(fā)現(xiàn)發(fā)生乳房脹痛的原因有:產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)知識缺乏(14例),護士母乳喂養(yǎng)知識不足(10例),產(chǎn)后不適(4例),乳房條件差(4例),家屬及環(huán)境影響(2例)。針對乳房脹痛的發(fā)生進行百分比統(tǒng)計,繪制出柏拉圖(圖1),發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)知識缺乏所占的百分比是41.18%,護士母乳喂養(yǎng)知識不足所占的百分比是29.41%,產(chǎn)后不適占的百分比是11.76%。根據(jù)二八定律(80/20原則)，將上述3項作為本次整改的重點。明確重點內(nèi)容后,擬定改善目標。目標值=現(xiàn)狀值-(現(xiàn)狀值×改善重點×圈員能力)=33.3%-(33.3%×82.35%×60%),其中改善重點是現(xiàn)狀把握中需要改善的特性的累計百分比,數(shù)值可根據(jù)柏拉圖(圖1)得到,圈員能力由全體圈員共同制定。經(jīng)計算,減少住院產(chǎn)婦產(chǎn)后乳房脹痛率的目標值為16.85%。

圖1 活動前柏拉圖Fig.1 Pareto chart before activity

1.2.5 要因分析及真因驗證

了解現(xiàn)狀后,通過繪制魚骨圖、采用頭腦風暴法對住院產(chǎn)婦產(chǎn)后發(fā)生乳房脹痛3個重點問題中的人、物、方法或環(huán)節(jié)等幾方面進行特性要因分析,對產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)知識缺乏,護士母乳喂養(yǎng)知識不足,產(chǎn)后不適的魚骨小要因根據(jù)可行性,重要性等進行評分,分數(shù)最高的各前4條作為待驗證真因。針對查找出的真因進行百分比統(tǒng)計,繪制出柏拉圖,根據(jù)二八定律(80/20原則),驗證出宣教途徑種類少,宣教死板,喂奶姿勢和方法多容易混肴為產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)知識缺乏的真因; 傳統(tǒng)理論帶教方式,低年資新職工經(jīng)驗不夠,護士未掌握母乳喂養(yǎng)操作技術(shù)為護士母乳喂養(yǎng)知識不足的真因; 剖宮產(chǎn)術(shù)后早吸允早接觸欠缺,產(chǎn)后術(shù)后傷口疼痛,護士未及時巡房督促為產(chǎn)后不適影響哺乳的真因。

1.2.6 對策擬定及對策實施

針對查找出來的真因,運用對策系統(tǒng)圖及六何分析法(5W1H 原則)進行對策擬定。依據(jù)可行性、經(jīng)濟性、圈能力,上級政策為評價指標,全體圈員就每一評價項目,依可行性、經(jīng)濟性、圈能力,上級政策進行對策選定; 評價方式:優(yōu)5分、可3分、差1分。進行投票圈員共11人,總分220分,依據(jù)二八定律(80/20 法則)選擇165分以上為實行對策。按PDCA循環(huán)模式,針對產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)知識缺乏,護士母乳喂養(yǎng)知識不足,產(chǎn)后不適這三個要因及解析出的真因進行對策實施和檢查。

1.2.7 標準化

為繼續(xù)保持改善后的成效,將改善的操作方法標準化并制作流程圖,作為工作中操作流程進行實施,如宣教母乳喂養(yǎng)知識指導(dǎo)正確喂養(yǎng)方法,宣教成功開始喂養(yǎng),反復(fù)加強巡視和宣教,通過持續(xù)學(xué)習(xí)和人員培訓(xùn)的方式鞏固成效,定期核查,不斷完善制度和流程,使管理規(guī)范化,質(zhì)量改進呈良性循環(huán)。

1.2.8 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0版統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)分析,計數(shù)資料采用χ2檢驗,以P<0.05來表示兩組患者經(jīng)過對比差異明顯,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 有形成果

開展QCC活動實施對策后,為2017年9月1日—2017年10月31日這段時間內(nèi)共106例分娩產(chǎn)婦進行調(diào)查統(tǒng)計,調(diào)查統(tǒng)計方法與對照組(活動前)相同。在觀察組中住院產(chǎn)婦產(chǎn)后乳房脹痛的有16例,活動后住院產(chǎn)婦產(chǎn)后乳房脹痛率為15.09%,產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)知識缺乏6例,護士母乳喂養(yǎng)知識不足4例,產(chǎn)后不適2例,乳房條件差2例,家屬及環(huán)境影響2例。針對奶脹發(fā)生進行百分比統(tǒng)計,繪制出柏拉圖(圖2),發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)知識缺乏所占的百分比是37.5%,護士母乳喂養(yǎng)知識不足所占的百分比是25%,產(chǎn)后不適占的百分比是12.5%,各數(shù)值均明顯低于對照組,達到預(yù)期目標。通過獨立性卡方檢驗分析比較,品管圈活動前對照組的產(chǎn)后乳房脹痛率比品管圈活動后觀察組要高,并且差異具有顯著性(P<0.05),所以說明活動有效,見表1。

圖2 活動后柏拉圖Fig.2 Pareto chart after activity

組別對照組觀察組總調(diào)查產(chǎn)婦人數(shù)102106產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)缺乏14(41.18)6(37.50)護士母乳喂養(yǎng)缺乏10(29.41)4(25.00)產(chǎn)后不適4(11.76)2(12.50)乳房條件差4(11.76)2(12.50)家屬及環(huán)境影響2(5.88)2(12.50)發(fā)生產(chǎn)后乳房脹痛人數(shù)34(33.30)16(15.09)χ2值9.470P值0.002

2.2 無形成果

通過品管圈活動,使護士在解決問題能力、工作責任心、溝通協(xié)調(diào)能力、自信心、團隊精神、積極性、品管圈手法、和諧度等方面能力明顯提高。用自制評分表對每位圈員進行調(diào)查,內(nèi)容包括責任心、活動信心、團隊協(xié)作、積極性及QCC 手法運用5項內(nèi)容,每項分值0～5分。分別統(tǒng)計5項內(nèi)容總分,計算出平均分并與改進前比較制成雷達圖(圖3),無形成果顯著。

圖3 活動前后全員綜合能力雷達圖Fig.3 Radar map of integrate competence of all nurses before and after activity

3 討論

3.1 品管圈活動對住院產(chǎn)婦產(chǎn)后乳房脹痛具有質(zhì)量管理優(yōu)勢

產(chǎn)后乳房脹痛是產(chǎn)科的常見問題。產(chǎn)褥期女性因生理變化,會產(chǎn)生不同程度的心理應(yīng)激反應(yīng),而乳汁的分泌供大于求會產(chǎn)生乳房脹痛感,導(dǎo)致乳暈變硬、乳頭變短、嬰兒吸吮困難而產(chǎn)婦也可能因疼痛拒絕哺乳[7]。乳房脹痛加重時,還可以影響產(chǎn)婦的手臂活動。單純的乳房脹痛,一般在產(chǎn)后的 2～3 d發(fā)生,由于乳房分泌的乳汁得不到及時排出或乳管瘀塞不通,乳汁郁積成塊,出現(xiàn)脹痛及沉重感[8]。增加了產(chǎn)婦的痛苦進而直接影響到母乳喂養(yǎng)的效果,是產(chǎn)科亟待解決的護理問題[9]。對此,我們通過開展品管圈活動,從查找原因入手,針對原因制定一系列行之有效的對策并且實施。利用品管圈進行控管可以使醫(yī)護工作者自覺參與到管理中來,主動學(xué)習(xí)母乳喂養(yǎng)的知識,并運用到工作中去,且品管圈圈員組成大多均為臨床一線的工作人員,最了解臨床的實踐情況,能更好的解決流程環(huán)節(jié)中存在的問題。將品管圈活動應(yīng)用于護理工作中,對于提高醫(yī)院臨床護理工作水平,更好開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)有著重要的作用。

3.2 品管圈活動規(guī)范了產(chǎn)科病區(qū)母乳喂養(yǎng)知識宣教工作

此次我科開展的品管圈活動找出了引起產(chǎn)婦乳房脹痛的主要原因,據(jù)此制定了各項措施,并形成了制度,加強產(chǎn)科病區(qū)內(nèi)的母乳喂養(yǎng)知識宣教的規(guī)范和統(tǒng)一。

針對產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)知識缺乏:(1)做好入院宣教,利用宣傳手冊、宣傳欄母乳喂養(yǎng)小處方、母乳喂養(yǎng)課堂向家屬及孕婦講解母乳喂養(yǎng)相關(guān)知識,指導(dǎo)乳房按摩和糾正乳頭凹陷。(2)對產(chǎn)婦講解泌乳知識,提倡產(chǎn)后3 d內(nèi)不喝葷湯。(3)產(chǎn)后第1天,講解泌乳知識。指導(dǎo)產(chǎn)婦如何擠奶,告知一天擠奶的次數(shù)及擠奶時間。(4)產(chǎn)后第2天,了解產(chǎn)婦是否掌握母乳喂養(yǎng)知識及技能,不足者再次宣教鞏固效果。(5)新增多媒體母乳喂養(yǎng)宣教方式。

針對護士母乳喂養(yǎng)知識不足:(1)將母乳喂養(yǎng)知識培訓(xùn)納入新上崗、輪轉(zhuǎn)護士培訓(xùn)內(nèi)容。(2)進行理論和操作考核,人人過關(guān)。(3)高年資護士向低年資及新職工進行模擬實物帶教。

針對產(chǎn)后不適:(1)責任護士深入病房,把時間用在產(chǎn)婦身上及時提醒或督促產(chǎn)婦哺乳。(2)新生兒出生30 min內(nèi)進行早吸允早接觸。(3)手術(shù)產(chǎn)婦當天指導(dǎo)取舒適臥位、心理疏導(dǎo)、使用鎮(zhèn)痛藥物緩解疼痛,順產(chǎn)產(chǎn)婦取健側(cè)臥位加強會陰護理減輕疼痛。(4)指導(dǎo)正確催乳時間。(5)強化產(chǎn)婦及家屬對按需哺乳的重視及了解。

3.3 品管圈活動后降低了住院產(chǎn)婦產(chǎn)后乳房脹痛率,提高了護理質(zhì)量

對照組產(chǎn)婦采用活動前的護理方式,護士對于母乳喂養(yǎng)的帶教偏理論死板,低年資護士經(jīng)驗不夠,對于產(chǎn)婦及家屬的宣教不到位等方式進行護理后發(fā)現(xiàn),活動前的護理方式過于薄弱和不足,沒有制定科學(xué)的母乳喂養(yǎng)流程,最終導(dǎo)致護理的質(zhì)量不夠理想,發(fā)生產(chǎn)后乳房脹痛奶脹的產(chǎn)婦較多。觀察組產(chǎn)婦在對照組產(chǎn)婦的基礎(chǔ)上,采用品管圈的活動方案。護理小組將“品管圈”這一管理理念應(yīng)用于臨床護理工作中,通過圈員間的相互協(xié)作,依據(jù)PDCA循環(huán)的程序展開,找出問題和分析發(fā)生問題的原因,設(shè)定目標,制定對策并且實施和進行效果評價,制定標準化流程等,從而促使護理質(zhì)量持續(xù)改進[10-11]。經(jīng)過護理后發(fā)現(xiàn),該方案能夠迅速地找出產(chǎn)婦乳房脹痛的原因,還可以通過計劃表來提高護理人員的工作效率。實踐證明,在開展活動過程中,各圈員群策群力充分發(fā)揮主觀能動性,分工明確,提高了個人工作責任感; 同時也使護理團隊更加和諧,增強了團隊凝聚力,激發(fā)了圈員的創(chuàng)新力與積極性,提高了成就感; 通過品管圈的活動顯著降低住院產(chǎn)婦產(chǎn)后乳房脹痛率,減少了產(chǎn)婦的痛苦,提高了產(chǎn)科的護理質(zhì)量[12]。

綜上所述,我科開展了此次品管圈的活動,有效減輕了住院產(chǎn)婦產(chǎn)后的乳房脹痛及不適,規(guī)范了產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)操作流程,提高了產(chǎn)婦及家屬的滿意度,有利于護理人員的實際操作和操作流程的規(guī)范化; 同時提高了護理人員自我管理能力、科學(xué)思維能力和解決問題的能力,從而更深刻認識到護理工作的意義和目的,獲得了參與感、滿足感、成就感。