南通市第三人民醫(yī)院消化內(nèi)科,南通 226000

膽道惡性梗阻多由原發(fā)膽管癌、轉(zhuǎn)移癌浸潤(rùn)及臨近臟器腫瘤對(duì)膽管的壓迫引起,易產(chǎn)生消化不良、發(fā)熱、黃疸等癥狀,隨著病情發(fā)展還將造成膽道感染、進(jìn)行性肝功能衰竭等,嚴(yán)重時(shí)將危及患者生命[1]。由于就診時(shí)大部分患者已失去根治的機(jī)會(huì),多以解除梗阻、緩解癥狀的姑息治療手段為主。而內(nèi)鏡下膽道支架置入術(shù)可經(jīng)支架將膽汁引入十二指腸,不會(huì)造成膽汁丟失,并可改善膽道梗阻情況[2]。但目前對(duì)于置入何種膽道支架效果更好仍存在一定爭(zhēng)議性[3-4]。本研究對(duì)90例擇期行內(nèi)鏡下支架置入術(shù)治療的惡性膽道梗阻患者展開研究,進(jìn)一步明確惡性膽道梗阻患者采用內(nèi)鏡下不同膽道支架治療的效果及安全性。現(xiàn)將本研究?jī)?nèi)容報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年7月—2018年5月在南通市第三人民醫(yī)院擇期行內(nèi)鏡下支架置入術(shù)的惡性膽道梗阻患者90例為研究對(duì)象,參照隨機(jī)數(shù)表法分為A組和B組,每組45例。A組男27例,女18例; 年齡56～82歲,平均(70.34±8.72)歲; 病程5～30 d,平均(14.56±2.31) d。B組男29例,女16例; 年齡56～84歲,平均(70.36±8.74)歲; 病程5～32 d,平均(14.58±2.34) d。兩組年齡、病程及性別對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可對(duì)比性。入選者及家屬均簽署知情同意書,且醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)已審核本研究方案。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)結(jié)合臨床表現(xiàn)，腹部CT、MRI等檢查結(jié)果確診; (2)不愿或無(wú)法行外科治療或內(nèi)科藥物治療; (3)首次接受支架置入術(shù)治療。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)不耐受內(nèi)鏡下支架置入術(shù); (2)并發(fā)嚴(yán)重心、腦、腎功能不全; (3)凝血功能異常。

1.3 方法

兩組患者均采用OLYMPUS CV-260SL電子胃鏡機(jī)并在飛利浦C型X射線機(jī)透視下進(jìn)行手術(shù)。術(shù)前禁食6～8 h,口咽部使用利多卡因膠漿進(jìn)行局部麻醉,經(jīng)十二指腸乳頭將插管插入膽管內(nèi),注射造影劑,膽管狹窄部位、長(zhǎng)度及程度明確后,將乳頭切開,在導(dǎo)絲引導(dǎo)下使用氣囊對(duì)狹窄處實(shí)施擴(kuò)張。之后A組患者置入膽道單塑料支架,B組置入膽道金屬支架,遠(yuǎn)端均在腸道,近端在膽總管,支架釋放后均有膽汁流出。上述所用支架均由南京微創(chuàng)醫(yī)學(xué)科技有限公司生產(chǎn)。術(shù)后兩組均觀察患者惡心嘔吐、腹痛、體溫等癥狀及腹部體征情況,血生化、血常規(guī)等指標(biāo)在術(shù)后3 d復(fù)查,并隨訪3個(gè)月。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

(1)支架置入成功及肝功能指標(biāo):按計(jì)劃置入支架為成功,統(tǒng)計(jì)兩組支架置入成功情況; 分別于術(shù)前及術(shù)后3 d時(shí)采集患者空腹靜脈血3 mL,在室溫下留置2 h后離心處理(1 000 r/min)20 min,取血清保存在-20 ℃環(huán)境下,采用全自動(dòng)生化檢測(cè)儀(德國(guó)Dade-Behring公司)測(cè)定GGT、ALP、DBIL及TBIL水平。(2)并發(fā)癥情況:統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后3個(gè)月內(nèi)膽道出血、急性膽管炎及胰腺炎發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 24.0處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料采用x—±s表示,組內(nèi)用配對(duì)樣本t檢驗(yàn),組間用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn); 計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)和例數(shù)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn); 以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 支架置入成功及肝功能指標(biāo)

A組成功置入支架42例(93.33%),B組成功置入支架40例(88.89%),組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.137,P=0.459); 與A組相比,B組術(shù)后3 d時(shí)GGT、ALP、DBIL及TBIL水平均較低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)前后肝功能指標(biāo)對(duì)比(x—±s)Tab.1 Comparison of liver function between two groups before and after operation(x—±s)

注:與A組比較,(1)P<0.05。

2.2 并發(fā)癥

相較于A組,B組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比n(%)Tab.2 Comparison of complications between two groups n(%)

3 討論

因?yàn)槟[瘤的生物特性及膽道區(qū)特殊的解剖特點(diǎn),膽道惡性梗阻起病具有較強(qiáng)的隱匿性,特異癥狀不足,故多數(shù)患者確診時(shí)已延誤最佳治療時(shí)間,無(wú)法接受根治性外科手術(shù)。因此,對(duì)此類患者采取有效措施解除膽道梗阻是目前減輕患者痛苦,提高生存質(zhì)量的重要內(nèi)容[5-6]。T管引流、經(jīng)皮肝穿膽道引流術(shù)及內(nèi)鏡下膽道支架置入術(shù)是常用的治療方式,其中內(nèi)鏡下膽道支架置入術(shù)治療具有創(chuàng)傷小、解除膽道梗阻快及恢復(fù)快等特點(diǎn),在臨床治療中得到推廣使用。

惡性膽道梗阻患者已錯(cuò)過采用根治手術(shù)治療的最佳時(shí)期,常需采用解除膽道梗阻、減輕疼痛、控制并發(fā)癥等姑息手段進(jìn)行治療,而梗阻性黃疸膽汁流出受阻,將對(duì)消化吸收功能造成影響,繼發(fā)肝損害合并膽道感染,增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)[7]。本研究結(jié)果中,兩組膽道支架置入成功率比較未見明顯差異,分析其原因?yàn)楸狙芯克x患者多數(shù)為中下段患者,適合進(jìn)行此類膽道支架置入[8]。本研究結(jié)果中B組術(shù)后3 d時(shí)GGT、ALP、DBIL及TBIL水平均低于A組,表明內(nèi)鏡下膽道金屬支架置入可有效改善患者肝功能,改善病情。金屬膽管內(nèi)支架具有耐腐蝕、超彈性、形狀記憶、生物相容性好等特點(diǎn),可避免形成膽泥,不易發(fā)生移位和堵塞,可有效降低反流感染風(fēng)險(xiǎn),使X線可見度增加,減少鎳離子損害機(jī)體; 同時(shí)大口徑的金屬支架完全膨脹后直徑為塑料支架的3～4倍,引流效果較為顯著,可快速解除膽道梗阻情況,控制病情發(fā)展,進(jìn)而改善患者肝功能[9-10]。

有關(guān)研究指出,內(nèi)鏡下膽道支架置入術(shù)早期并發(fā)癥有高淀粉酶血癥或胰腺炎、穿孔出血、膽管炎等,晚期并發(fā)癥有支架的滑脫、移位、堵塞等,甚至因支架移位而損傷腸道產(chǎn)生穿孔,影響患者預(yù)后[11-12]。本研究結(jié)果中,B組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于A組,表明內(nèi)鏡下膽道金屬支架置入可有效減少并發(fā)癥發(fā)生,提高治療安全性。由于塑料支架具有較差的組織相容性,易產(chǎn)生膽道感染,且在內(nèi)表面細(xì)菌黏附形成生物膜,造成脂肪酸鈣鹽和膽紅素鈣沉積,支架阻塞,加之單側(cè)膽管引流內(nèi)徑小,將對(duì)引流效果造成影響,進(jìn)而易引起多種并發(fā)癥[13-14]。而金屬支架具有較高的表面光潔度,引流管徑大,接觸面積小,膽泥和細(xì)菌不易在表面黏附,進(jìn)而使膽道感染發(fā)生率降低,避免發(fā)生支架阻塞,有效延長(zhǎng)支架通暢性,安全性高[15]。

綜上所述,對(duì)惡性膽道梗阻患者采用內(nèi)鏡下膽道金屬支架置入術(shù)治療效果顯著,可有效改善患者肝功能,提高治療安全性。