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同濟大學附屬同濟醫(yī)院消化內(nèi)科,上海 200065

急性非靜脈曲張性上消化道出血(acute non-varicose upper gastrointestinal bleeding,ANVUGIB)是指屈氏韌帶以上的消化道非靜脈曲張性疾患引起的出血[1]。內(nèi)鏡下止血方法包括噴灑藥物、注射治療、熱凝治療、機械止血和聯(lián)合止血。本文通過對173例急性非靜脈曲張性上消化道出血患者的回顧性分析,觀察內(nèi)鏡止血的療效及須采取的對癥有效的護理措施,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年1月—2013年12月同濟大學附屬同濟醫(yī)院消化內(nèi)科住院急性非靜脈曲張性上消化道出血患者173例,男105例,女68例; 年齡18～83歲,平均(52.99±17.83)歲; 胃潰瘍出血72例,十二指腸球部潰瘍出血45例,吻合口潰瘍出血12例,賁門黏膜撕裂出血23例,胃Dieulafoy病變7例,胃癌出血5例,胃息肉電切術后遲發(fā)性出血9例。根據(jù)改良Forrest分級,173例患者Ⅰa級22例,Ⅰb級79例,Ⅱa級22例,Ⅱb級50例。

1.2 儀器設備

采用Olympus GIF-H260Z 型電子胃鏡,NM-14L型黏膜注射針,HX25LR21型鈦夾推送器及MD850金屬鈦夾,ERBE ICC-300 高頻電發(fā)生器及APC-300 氬離子凝固器。

1.3 內(nèi)鏡下止血方法

本研究出血分級根據(jù)改良Forrest 分級,Forrest Ⅰa (噴射樣出血)、Forrest Ⅰb (活動性滲血)、Forrest Ⅱa (血管裸露)、Forrest Ⅱb (血凝塊附著)、 Forrest Ⅱc (黑色基底)、Forrest Ⅲ(基底清潔)。本研究選擇臨床最常用的幾種內(nèi)鏡下止血方法,即內(nèi)鏡下注射藥物止血,內(nèi)鏡下氬離子凝固術(APC) 止血,內(nèi)鏡下血管夾止血及聯(lián)合止血。冰腎鹽水噴灑或沖洗病灶作為基本止血措施以及保持病灶視野清晰。

1.3.1 內(nèi)鏡下注射藥物止血組(注射組) 使用1∶10 000腎上腺素于出血部位或血管殘端周圍多點注射,注射量2～3 mL/點,注射總量8～12 mL。

1.3.2 內(nèi)鏡下氬離子凝固止血組(APC 組) 選擇氬氣流量為2.4 L/min,電場強度5 000 V/mm,功率100 W。內(nèi)鏡直視下將導管探頭送達出血病灶上方約0.3～0.5 cm,每次1～3 s。導管前端釋放短暫的藍紅色火光進行止血。止血后病灶泛白以至黝黑,吸凈腔內(nèi)煙霧,觀察出血病灶,確定血止后退鏡。

1.3.3 內(nèi)鏡下血管夾止血組(鈦夾組) 內(nèi)鏡直視下經(jīng)活檢孔道插入Olympus HX25LR21型鈦夾推送器,并將MD850金屬鈦夾對準破潰血管兩側(cè),收緊繼而釋放鈦夾,鈦夾即將整根出血血管連同附近組織緊箍,截斷血流。每例使用鈦夾1～5枚,平均2～3枚,觀察2～5 min,確認無出血后結(jié)束治療。

1.3.4 內(nèi)鏡下聯(lián)合止血組(聯(lián)合組) 選擇注射止血+APC止血或鈦夾+ APC聯(lián)合止血治療。

1.4 療效判斷

內(nèi)鏡下出血停止為即時止血,3 d內(nèi)無再出血為有效止血,5 d后仍未止血或復發(fā)性出血為無效,需行2次胃鏡下治療或外科手術治療。

1.5 統(tǒng)計學處理

應用 SPSS 統(tǒng)計軟件,χ2檢驗進行統(tǒng)計學分析,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

根據(jù)不同的出血病因,采用4組內(nèi)鏡下止血措施,所有患者均完成內(nèi)鏡下止血治療,見表1。噴射性出血、食管賁門黏膜撕裂癥出血多采用血管夾止血; 潰瘍病變(胃潰瘍、十二指腸球潰瘍、吻合口潰瘍) 多采用內(nèi)鏡下注射治療、鈦夾止血、APC 止血或聯(lián)合止血; 胃息肉電切術后遲發(fā)性出血采用APC 熱凝、鈦夾止血或聯(lián)合止血?？偟募磿r止血率為98.27% (170/173),再出血率為8.09% (14/173)。其中注射組69例,即時止血率92.75%(64/69),有效止血率85.51% (59/69),再出血率11.59% (8/69),轉(zhuǎn)外科手術7例,發(fā)生率10.14%(7/69); APC組8例,即時止血率87.50%(7/8),有效止血率75.00% (6/8),再出血率25.00%(2/8); 鈦夾組91例,即時止血率100% (91/91),有效止血率96.70%(88/91),再出血率3.30%(3/91),轉(zhuǎn)外科手術2例,發(fā)生率2.20%(2/91)再出血率明顯低于注射組及APC組(P<0.05); 聯(lián)合組5例,即時止血率100% (5/5),有效止血率80.00%(4/5),再出血率20.00%(1/5),轉(zhuǎn)外科手術1例,發(fā)生率20.00%(1/5)。全部內(nèi)鏡止血病例無明顯并發(fā)癥,無死亡病例。

3 護理

3.1 用物準備

采用電子胃鏡,注射針,50 mL注射器,2套吸引裝置,吸氧裝置、心電監(jiān)護儀、止血夾,高頻電發(fā)生器及氬離子凝固器。備好腎上腺素、0.9%生理鹽水、注射用水及搶救藥品和器械。

3.2 患者病情評估

(1)檢查并清除患者口鼻腔嘔吐物,保持氣道通暢,防止意外發(fā)生[2]; (2)立即給予吸氧、心電監(jiān)護,觀察患者心率、脈博、血壓、氧飽和度、末端循環(huán); (3)觀察患者神智是否清楚、有無煩躁; (4)觀察患者面色及貧血程度,評估出血量、尿量。初步評估患者病情,進而明確護理重點[3]。

3.3 補充血容量,恢復有效循環(huán)

出血量大于1 000 mL的患者均有不同程度的休克,應迅速建立兩組有效靜脈通道,立即補液、輸血,輸血前給予6%羥乙基淀粉擴容,對于心率120次/min以上,收縮壓90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下患者應先糾正休克、待生命體征相對平穩(wěn)后再行內(nèi)鏡下治療。在輸血、補液過程中應密切監(jiān)測血壓、脈搏、尿量、患者主訴變化,適當調(diào)整輸液量和速度,防止發(fā)生急性肺水腫。

3.4 止血治療配合

胃鏡下盡量吸盡胃內(nèi)液體,對于胃內(nèi)出血量大、視野模糊情況,應用注射用水反復沖洗,以充分暴露出血血管[4],準備兩路吸引,一路接胃鏡吸引,一路單獨吸引口鼻腔,防止胃內(nèi)大量液體返流引起窒息、誤吸; 注射藥物前確保內(nèi)鏡注射針伸縮自如,注射針管腔內(nèi)充滿藥液,注射針處于收針狀態(tài); 氬離子凝固時,根據(jù)病灶部位選擇合適的模式和參數(shù),遞送氬氣軟管時動作輕柔,防止彎折; 使用止血夾應注意出夾子要有足夠的空間,防止戳壞創(chuàng)面或?qū)A子頂壞,將夾子的頭部調(diào)節(jié)到與出血部位相垂直的位置[5],尤其使用第一枚止血夾時,要求夾閉準確,可提高止血成功率[6],金屬鈦夾多在1～3周后自動脫落,可隨糞便排出[7]。在配合治療時要密切觀察患者面色、心率、血壓、氧飽和度變化,必要時退出胃鏡,待病情平穩(wěn)后再行治療。

表1 173 例非靜脈曲張上消化道出血患者病因、Forrest 分級及內(nèi)鏡下止血分組情況Tab.1 The etiology,Forrest grade,and endoscopic hemostasis treatment grouping of 173 patients with non-varicose upper gastrointestinal bleeding

3.5 心理護理

多數(shù)患者及家屬都有緊張和恐慌心理,應充分和患者及家屬溝通; 醫(yī)患溝通、護患溝通一致,使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,配合治療護理工作[8]。醫(yī)護人員搶救時應緊張有序、膽大心細、配合默契,熟悉搶救流程,使患者產(chǎn)生信任感。

3.6 再出血風險評估

回病房后,除密切監(jiān)測生命體征變化外,還要觀察患者嘔吐物、黑便量,有無頭暈、意識淡漠或煩躁、皮膚濕冷等再出血的危險信號,及時發(fā)現(xiàn)病情變化,避免耽誤搶救時機。

非靜脈曲張性上消化道出血是消化科常見急癥,短時間內(nèi)可引起較嚴重的出血,甚至導致出血性休克,危及患者生命。而內(nèi)鏡檢查是最準確、快速的診療手段,可及時明確病因和出血部位,并在內(nèi)鏡下進行有效的止血。即在用冰腎鹽水噴灑或沖洗病灶作為基本止血措施的基礎上,根據(jù)不同出血病因及病灶情況選擇內(nèi)鏡下注射藥物止血、氬離子凝固術(APC) 止血、血管夾止血及聯(lián)合止血等止血方法,迅速有效即時止血,顯著降低了急性非靜脈曲張性上消化道出血的再出血率、手術率及死亡率[9]。準確評估患者病情、迅速恢復有效循環(huán),內(nèi)鏡止血措施準備充分,有豐富經(jīng)驗、良好心理素質(zhì)的醫(yī)師操作,醫(yī)護間的密切配合是搶救成功的關鍵。術后密切觀察病情變化,評估是否有再出血風險,及時采取有效措施,以免耽誤搶救時機。