由于軀體及心理機(jī)能退化、慢性疾病、環(huán)境危險(xiǎn)因素的交互作用,老年住院病人意外跌倒發(fā)生率呈直線上升趨勢(shì)。據(jù)統(tǒng)計(jì),我國(guó)老年人跌倒的年發(fā)生率約為18%,其中60%～75%的跌倒會(huì)引起不同程度的損傷[1]。老年精神障礙病人由于體質(zhì)差、精神癥狀、步態(tài)不穩(wěn)、抗精神病藥物不良反應(yīng)等原因?qū)е碌孤蚀蟠笤黾覽2],跌倒發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于普通人群[3]。目前大多數(shù)醫(yī)院使用跌倒評(píng)估工具來(lái)預(yù)測(cè)跌倒的發(fā)生,但跌倒評(píng)估工具尚不能涵蓋跌倒的各種原因和風(fēng)險(xiǎn)因子[4],仍然不能完全準(zhǔn)確地對(duì)病人進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定。所謂組合評(píng)估法指集多種評(píng)估方案的優(yōu)勢(shì),以期得到一個(gè)更加科學(xué)合理的綜合的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法[5]。本研究使用組合評(píng)估法對(duì)精神障礙老年住院病人進(jìn)行跌倒的預(yù)測(cè),篩選高風(fēng)險(xiǎn)病人,并根據(jù)高風(fēng)險(xiǎn)因子制定針對(duì)性的護(hù)理策略,取得了良好的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 于2016年1～12月采用便利抽樣的方法,選取南京腦科醫(yī)院精神障礙老年住院病人為研究對(duì)象,納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合ICD-10有關(guān)精神障礙病人診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];(2)自愿簽署知情同意書(shū);(3)年齡≥65歲;(4)溝通無(wú)障礙。2016年1～6月的病人541例作為對(duì)照組,男278例,女263例;年齡65～90歲,平均(75.30±6.04)歲;文盲195例,小學(xué)及初中268例,高中及以上78例;精神分裂癥183例,抑郁癥165例,雙相情感障礙71例,器質(zhì)性精神障礙97例,其他25例;病程1～46年,平均(12.28±8.76)年。2016年7～12月住院的病人589例作為試驗(yàn)組,男300例,女289例;年齡65～85歲,平均(73.91±6.20)歲;文盲203例,小學(xué)及初中288例,高中及以上98例;精神分裂癥192例,抑郁癥184例,雙相情感障礙78例,器質(zhì)性精神障礙107例,其他28例;病程1～48年,平均(12.49±8.36)年。2組病人在性別、年齡、文化程度、病程、疾病分類等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組采用常規(guī)Morse量表進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)進(jìn)行常規(guī)的防跌倒干預(yù),包括入院宣教、安全宣教、環(huán)境的介紹、衣著、服藥以及與疾病相關(guān)的預(yù)防跌倒的相關(guān)措施。試驗(yàn)組除實(shí)施常規(guī)護(hù)理外,在評(píng)估內(nèi)容和評(píng)估時(shí)機(jī)上采用組合的方法進(jìn)行評(píng)估,并實(shí)施針對(duì)性干預(yù)方案。

1.2.1 組合評(píng)估方案的制定

1.2.1.1 文獻(xiàn)回顧:檢索近10年國(guó)內(nèi)外老年病人跌倒相關(guān)文獻(xiàn)資料顯示[7-12],依從性差、危險(xiǎn)因素認(rèn)知不全、精神病藥、乏力、步態(tài)不穩(wěn)、血鈉、鈣、血紅蛋白水平等是影響老年病人跌倒的主要危險(xiǎn)因素。通過(guò)整理、分析,結(jié)合專家意見(jiàn)以及精神科的特點(diǎn),初步形成老年精神障礙病人跌倒組合評(píng)估方案。方案制定的原則:以盡可能涵蓋老年精神障礙病人跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素,動(dòng)態(tài)、持續(xù)評(píng)估病人跌倒風(fēng)險(xiǎn),為護(hù)理人員針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因子采取個(gè)性化干預(yù)措施提供依據(jù)。

1.2.1.2 組合評(píng)估方案的確定:(1)內(nèi)容組合評(píng)估。① Morse跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表[13];包含5個(gè)維度12個(gè)條目,每個(gè)條目采用Likert 3級(jí)有序分類評(píng)分,對(duì)應(yīng)分值為0～2分。最高分為24分,分值越高風(fēng)險(xiǎn)越大。評(píng)分結(jié)果分低度風(fēng)險(xiǎn)(≤5分)、中度風(fēng)險(xiǎn)(6～9分)及高度風(fēng)險(xiǎn)(≥10分)。② 預(yù)防跌倒依從調(diào)查問(wèn)卷[14]。病人預(yù)防跌倒的依從性以完全依從、部分依從、完全不依從作答。病人入院后,調(diào)查者親自發(fā)放調(diào)查表,向調(diào)查對(duì)象講解調(diào)查的目的并征得同意后,由調(diào)查對(duì)象自己填寫(xiě),無(wú)法填寫(xiě)者由調(diào)查對(duì)象口述。

(2)時(shí)機(jī)組合評(píng)估:① 常規(guī)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。新入院病人2 h內(nèi)由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行首次評(píng)估,入院后連續(xù)3 d評(píng)估病人,以后根據(jù)病人情況每3～7 d評(píng)估記錄1次。責(zé)任組長(zhǎng)在24 h內(nèi)核查。以后每3 d復(fù)查1次,護(hù)士長(zhǎng)每周評(píng)估病人1次。② 實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估。根據(jù)病人病情變化,包括鈉、鈣、血紅蛋白等生化指標(biāo)以及抗精神病藥物、鎮(zhèn)靜藥物的臨時(shí)使用情況等,結(jié)合病人精神癥狀的波動(dòng)進(jìn)行實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估。

1.2.2 方案的實(shí)施

1.2.2.1 組合評(píng)估方案的構(gòu)建:試驗(yàn)組病人在入院24 h內(nèi)由責(zé)任護(hù)士用Morse跌倒評(píng)估量表、預(yù)防跌倒依從性問(wèn)卷、精神科藥物的使用情況以及相應(yīng)的生化指標(biāo),進(jìn)行首次評(píng)估,篩選出存在的個(gè)體化風(fēng)險(xiǎn)因子,包括Morse量表陽(yáng)性條目、依從性差、鉀鈉鈣值是否異常、躁動(dòng)煩躁、臨時(shí)使用鎮(zhèn)靜藥物等預(yù)警病人存在的風(fēng)險(xiǎn)因素,提示護(hù)士針對(duì)相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)因子進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。如病人存在依從性差,針對(duì)這一風(fēng)險(xiǎn)因素,進(jìn)行針對(duì)性干預(yù),包括組織病人觀看跌倒視頻,開(kāi)座談會(huì),進(jìn)行健康教育講座等,最大限度地提高病人預(yù)防跌倒的依從性。同時(shí)運(yùn)用PDCA的思路,循環(huán)動(dòng)態(tài)評(píng)估,及時(shí)發(fā)現(xiàn)新增和變化的風(fēng)險(xiǎn),及時(shí)增加相應(yīng)的護(hù)理措施。

1.2.2.2 針對(duì)性護(hù)理干預(yù)措施管理:責(zé)任護(hù)士對(duì)新入院病人進(jìn)行首次評(píng)估,建立住院病人跌倒預(yù)警追蹤表,見(jiàn)表1。篩選風(fēng)險(xiǎn)因子,根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)因子制定相應(yīng)的護(hù)理措施,對(duì)病人病情、治療的變化進(jìn)行實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估,如病人突然沖動(dòng)、傷人,醫(yī)囑臨時(shí)給予鎮(zhèn)靜藥物,針對(duì)這一情況要及時(shí)關(guān)注病人有無(wú)鎮(zhèn)靜藥物導(dǎo)致的肢體乏力、頭昏等癥狀,及時(shí)增加新的護(hù)理措施,如專人看護(hù),必要時(shí)匯報(bào)醫(yī)生進(jìn)一步處理。責(zé)任組長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行監(jiān)督、核查,認(rèn)真分析評(píng)估的準(zhǔn)確性以及措施落實(shí)的時(shí)效性,及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并提出整改意見(jiàn)。

表1 住院病人跌倒預(yù)警追蹤表

填表說(shuō)明:Morse陽(yáng)性條目選項(xiàng)、病人對(duì)預(yù)防跌倒措施不依從在相應(yīng)的空白處打√

Morse陽(yáng)性條目選項(xiàng):(1)≥65歲;(2) 跌倒史;(3) 定向障礙/意識(shí)模糊/癡呆/幻覺(jué)/煩躁;(4)下肢關(guān)節(jié)疼痛/僵硬/變形、殘缺;(5)肌肉疼痛/震顫/麻木/乏力;(6)行走時(shí)步態(tài)緩慢/不平衡/需助行器;(7)單眼視物模糊/單盲/雙眼視物模糊/雙眼失明;(8)利尿藥/降壓藥/降糖藥/鎮(zhèn)靜安眠藥/抗癲癇藥/抗精神病藥;(9) 頭暈或眩暈;(10)腹瀉/便秘/尿頻;(11)通道有障礙物/地面濕滑廁所無(wú)扶手/無(wú)床欄；(12) 部分活動(dòng)受限/無(wú)意識(shí)尋求幫助/不了解自己的能力過(guò)于自信/不愿意上床欄。

危險(xiǎn)因素認(rèn)知條目選項(xiàng):(1)環(huán)境、穿著等與跌倒關(guān)系不大;(2)利尿藥/降壓藥/降糖藥/鎮(zhèn)靜安眠藥/抗癲癇藥/抗精神病藥與跌倒關(guān)系不大;(3)生理因素(年齡、視力、乏力等)與跌倒關(guān)系不大;(4)情緒不佳與跌倒沒(méi)有關(guān)系。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)跌倒高風(fēng)險(xiǎn)人數(shù)檢出率及跌倒發(fā)生率:統(tǒng)計(jì)跌倒高風(fēng)險(xiǎn)人數(shù)檢出率,周期內(nèi)住院病人跌倒發(fā)生例次數(shù)(包括造成或未造成傷害的)。(2)傷害嚴(yán)重度:跌倒的傷害程度參考病人安全性事件的分級(jí)(national patient safety agency,NPSA)[9]。① 無(wú):沒(méi)有傷害;② 輕度:任何需要額外的檢查或監(jiān)護(hù)治療的安全性事件,以及導(dǎo)致輕度損害,如跌倒導(dǎo)致的擦傷、少量出血、腫脹、疼痛等;③ 中度:任何導(dǎo)致適度增加治療的安全性事件,以及結(jié)果顯著但沒(méi)有永久性傷害,如失血過(guò)多、需要縫合、意識(shí)喪失、中等頭部創(chuàng)傷、裂傷、挫傷、血腫;④ 嚴(yán)重:任何出現(xiàn)持久性傷害的安全事件,如骨折、硬膜下血腫、嚴(yán)重頭部創(chuàng)傷、心搏驟停;⑤ 死亡:任何直接導(dǎo)致病人死亡的安全性事件。(3)跌倒依從性:2組病人評(píng)估前后對(duì)跌倒依從性進(jìn)行調(diào)查并比較,以完全依從、部分依從、完全不依從作答[14]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 全部資料采用EXCEL進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入,使用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理,不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料、等級(jí)資料比較使用秩和檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料比較使用χ2檢驗(yàn),正態(tài)分布計(jì)量資料比較使用t檢驗(yàn),以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組病人跌倒發(fā)生及高風(fēng)險(xiǎn)病人檢查情況比較 對(duì)照組風(fēng)險(xiǎn)病人檢出人數(shù)為248人(45.84%),試驗(yàn)組為482人(81.83%),(P<0.05)2組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,2組病人跌倒發(fā)生率分別為0.662‰、0.231‰,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組病人跌倒傷害級(jí)別比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組跌倒發(fā)生以及高風(fēng)險(xiǎn)病人檢出情況比較

2.2 2組病人在進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)措施前后依從性的比較 對(duì)照組干預(yù)前后比較,依從性差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。試驗(yàn)組病人干預(yù)后依從性顯著提高,且干預(yù)后依從性顯著高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

3 討論

3.1 組合評(píng)估的科學(xué)性及意義 有研究顯示,全面、動(dòng)態(tài)評(píng)估可以預(yù)防和減少跌倒事件的發(fā)生[15],目前臨床上實(shí)施的跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具一般以總分分值為界,判斷為高風(fēng)險(xiǎn)或低風(fēng)險(xiǎn)跌倒人群,容易低估或高估病人跌倒的危險(xiǎn)性,將護(hù)士的注意力集中在最后總分本身而非危險(xiǎn)因素,采取的護(hù)理措施全面但缺乏針對(duì)性,易造成人力的浪費(fèi)。本著科學(xué)、客觀的原則,本研究引入組合評(píng)估法,設(shè)計(jì)了住院病人跌倒預(yù)警追蹤表,盡可能涵蓋老年精神科具有的特異性、敏感性的跌倒評(píng)估因子,把Morse量表、依從性、危險(xiǎn)因素認(rèn)知、精神癥狀的行為表現(xiàn)、精神科藥物的使用以及病人在住院期間鈉、鈣、血紅蛋白值的變化納入了跌倒的評(píng)估體系,篩選高危人群,關(guān)注單個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因子,對(duì)病人跌倒的高風(fēng)險(xiǎn)因子實(shí)行全程監(jiān)控,使跌倒的護(hù)理管理規(guī)范化,責(zé)任落實(shí)到人,使每一級(jí)監(jiān)控人員都能詳細(xì)掌握每一位病人跌倒高風(fēng)險(xiǎn)因子的情況。在病人入院時(shí)和住院全過(guò)程中進(jìn)行全面評(píng)估與干預(yù),制定護(hù)理計(jì)劃,落實(shí)護(hù)理措施,及時(shí)評(píng)價(jià)護(hù)理效果并修正護(hù)理措施,措施層次分明,使護(hù)理工作具有很強(qiáng)的針對(duì)性,減少了人力物力的浪費(fèi),降低護(hù)理人員的責(zé)任風(fēng)險(xiǎn),確保病人的安全。

表3 2組病人在進(jìn)行措施干預(yù)前后依從性比較

注：與干預(yù)前比較,*P<0.05,與對(duì)照組比較,△P<0.05

3.2 實(shí)施組合評(píng)估法能降低跌倒發(fā)生率 組合評(píng)估的精髓就是多關(guān)注個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)因子和普遍風(fēng)險(xiǎn)因子,而非只對(duì)跌倒風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行總分評(píng)定。有研究顯示,關(guān)注單個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因子可以有效地預(yù)防跌倒[16]。本研究中對(duì)照組跌倒風(fēng)險(xiǎn)病人檢出率為45.84%,跌倒11例次,27.30%為低危病人。試驗(yàn)組跌倒風(fēng)險(xiǎn)病人檢出率為81.83%,跌倒4例次,都為單因素高風(fēng)險(xiǎn)病人,無(wú)風(fēng)險(xiǎn)病人未發(fā)生跌倒。跌倒率從0.662‰降至0.231‰,2組風(fēng)險(xiǎn)病人檢出率以及跌倒發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),說(shuō)明組合評(píng)估法能更加精確地預(yù)警病人跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。以此為依據(jù)提供個(gè)性化護(hù)理措施,可有效預(yù)防跌倒的發(fā)生。本研究跌倒傷害程度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),這和曹穎等[16]研究結(jié)果一致,表明老年病人一旦跌倒,其造成的嚴(yán)重后果是無(wú)法控制的,因此必須從預(yù)防跌倒入手,減少因跌倒給老年人帶來(lái)的傷害。

3.3 實(shí)施組合評(píng)估法能提高病人對(duì)預(yù)防跌倒的依從性 周園等[14]研究顯示老年病人對(duì)預(yù)防跌倒的依從性不高,僅為30%。依從性差是普遍問(wèn)題,也是跌倒的關(guān)鍵因素[17]。如何提高住院病人預(yù)防跌倒的依從性,降低住院病人跌倒的發(fā)生率,成為醫(yī)院安全管理的重要內(nèi)容。本研究試驗(yàn)組病人在進(jìn)行干預(yù)前后與對(duì)照組相比依從性有了顯著提高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。實(shí)施組合評(píng)估這種有效且針對(duì)性較強(qiáng)的評(píng)估方法使精神癥狀帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)有了客觀的測(cè)量標(biāo)準(zhǔn),不僅能篩選出精神科特有的敏感、個(gè)體化的跌倒風(fēng)險(xiǎn)因子,提高評(píng)估的準(zhǔn)確性,并根據(jù)評(píng)估進(jìn)行針對(duì)性的干預(yù),有效提高了精神科住院病人預(yù)防跌倒的依從性。減少了跌倒事件的發(fā)生,對(duì)精神科護(hù)理有指導(dǎo)意義。

在跌倒評(píng)估中引入組合評(píng)估方法是提高評(píng)估結(jié)果可信度的一個(gè)新思路。本文嘗試引入風(fēng)險(xiǎn)因素兼容度最大準(zhǔn)則構(gòu)建老年精神障礙病人跌倒組合評(píng)估模型,并在臨床中加以應(yīng)用,從跌倒發(fā)生率來(lái)看效果是令人滿意的。但導(dǎo)致老年人發(fā)生跌倒的原因眾多而復(fù)雜,危險(xiǎn)因素高達(dá)400多項(xiàng)[18],跌倒的發(fā)生是多種因素疊加的累積效應(yīng)。老年精神障礙病人因其本身疾病的特殊性更是跌倒高危人群,如何明確個(gè)體化的風(fēng)險(xiǎn)因子以及采取針對(duì)性的干預(yù)措施才是我們工作的重點(diǎn)方向,因此本組合評(píng)估方法中所提的危險(xiǎn)因素本身反映了多少評(píng)估結(jié)果的信息融合程度,目前還缺乏理論依據(jù)。如何體現(xiàn)學(xué)科組合優(yōu)勢(shì)的評(píng)估,以及尋找更好的評(píng)估結(jié)果權(quán)重的準(zhǔn)則應(yīng)該成為下一步組合評(píng)估方法研究的主要內(nèi)容。

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