我國是結(jié)核高負(fù)荷國家,老年病人發(fā)病率隨著年齡增加逐步增高,75～79歲組達(dá)到高峰。其中,60歲及以上的老年病人所占比例達(dá)48.8%,提示老年肺結(jié)核病人可能是未來結(jié)核病診治的重點(diǎn)人群,因此對老年肺結(jié)核的早期發(fā)現(xiàn)和治療尤為重要[1]。然而,老年肺結(jié)核具有臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)不典型、實(shí)驗(yàn)室檢查診斷相關(guān)項(xiàng)目陽性率低等特點(diǎn),導(dǎo)致老年肺結(jié)核病人的早期診斷較為困難[2]。近年來建立和發(fā)展起來的γ-干擾素釋放試驗(yàn)(interferon-γ release assays,IGRAs)為結(jié)核病的早期快速診斷提供了新途徑。IGRAs可彌補(bǔ)結(jié)核菌素試驗(yàn)的不足,目前多個(gè)國家已將其用于診斷結(jié)核分枝桿菌(MTB)潛伏感染(LTBI)[3]。T細(xì)胞斑點(diǎn)檢測(T-SPOT.TB)是IGRAs中的一種,本研究回顧性分析經(jīng)T-SPOT.TB檢測的445例病人臨床資料,旨在評價(jià)T-SPOT.TB對老年結(jié)核病輔助診斷中的價(jià)值,結(jié)果報(bào)告如下。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2015年6月至2016年6月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院、北京海淀醫(yī)院收治的445例病人臨床資料，其中肺結(jié)核病人196例,其中男118例,女78例;年齡18～88歲,所有病例均無結(jié)核病史,并在抗結(jié)核治療前行T-SPOT.TB檢測。入選標(biāo)準(zhǔn):涂片抗酸桿菌陽性,MTB培養(yǎng)陽性,病理結(jié)果提示肉芽腫性炎伴凝固性壞死。符合典型結(jié)核病臨床及影像學(xué)表現(xiàn),但未獲得病原學(xué)及病理學(xué)證實(shí),疑似結(jié)核病病人經(jīng)抗結(jié)核治療治愈并隨訪觀察1年,臨床可排除其他非結(jié)核性疾病。非結(jié)核病人249例,其中男144例,女105例,年齡18～85歲,病理結(jié)果明確為腫瘤、炎癥或其他疾病,且排除MTB感染,臨床診斷為其他疾病,經(jīng)相應(yīng)治療或隨訪1年排除MTB感染。

按照年齡將納入分析的人群分為老年組(年齡≥60歲)和中青年組(年齡<60歲)。其中,老年組肺結(jié)核病人76例,男42例,女34例,中位年齡73歲;老年組非結(jié)核病人97例,男58例,女39例,中位年齡66歲;中青年組結(jié)核病人120例,男77例,女43例,中位年齡35歲;中青年組非結(jié)核病人152例,男88例,女64例,中位年齡49歲。

1.2 方法 采用結(jié)核感染T細(xì)胞檢測試劑盒(免疫斑點(diǎn)法,英國Oxford Immunotec公司,批號:TEC009156)對所有病人進(jìn)行T-SPOT.TB檢測。結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn):(1)空白對照孔斑點(diǎn)數(shù)為0～5個(gè)時(shí),任何一個(gè)檢測孔斑點(diǎn)數(shù)減去空白對照孔斑點(diǎn)數(shù)>6判定為陽性;(2)空白對照孔斑點(diǎn)數(shù)≥6時(shí),任何一個(gè)檢測孔斑點(diǎn)數(shù)≥2倍空白對照孔斑點(diǎn)數(shù)判定為陽性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。組間率的比較采用χ2檢驗(yàn),采用Logistic回歸分析法進(jìn)行敏感度和特異度與年齡的相關(guān)性分析。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年組和中青年組T-SPOT.TB檢測結(jié)果的比較 老年組敏感度和特異度分別為77.63%和63.91%,中青年組敏感度和特異度分別為90.00%和82.23%。老年組的敏感度、特異度低于中青年組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.029、0.04)。見表1。

表1 2組T-SPOT.TB檢測結(jié)果(%)

2.2 老年結(jié)核組與中青年結(jié)核組T-SPOT.TB檢測形成斑點(diǎn)數(shù)量的比較 觀察CFP-10/EAST6融合抗原刺激后每一觀察對象形成的斑點(diǎn)形成細(xì)胞(spread of spot forming cells,SFC)的數(shù)量。老年組SFC數(shù)量分布主要在24～100 SFC,中青年分布在50～200 SFC。老年結(jié)核組形成SFC數(shù)量顯著低于中青年結(jié)核組形成的SFC數(shù)量,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 T-SPOT.TB檢測與年齡的關(guān)系 隨著年齡的增長,T-SPOT.TB檢測敏感度、特異度逐漸減低,敏感度、特異度與年齡呈負(fù)相關(guān)關(guān)系,相關(guān)系數(shù)分別為r=-0.211(P=0.006)和r=-0.233(P<0.001)。見表2。

表2 敏感度、特異度隨年齡變化情況

2.4 T-SPOT.TB對菌陽和菌陰肺結(jié)核的敏感度比較 老年組T-SPOT.TB檢測菌陽肺結(jié)核的敏感度為85.00%(34/40);檢測菌陰結(jié)核病的敏感度為69.33%(25/36),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.085,P=0.045)。中青年組T-SPOT.TB對菌陽和菌陰結(jié)核病檢測的敏感度96.29%(78/81)和76.92%(30/39),2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.978,P=0.001)。

3 討論

我國是一個(gè)結(jié)核高感染、高發(fā)病率的國家,T-SPOT.TB具有較好的輔助診斷價(jià)值[4],但是否對老年活動(dòng)性結(jié)核病有輔助診斷意義尚不清楚[5]。目前國內(nèi)有關(guān)全血IGRAs的老年臨床研究還比較少,需要進(jìn)一步的應(yīng)用評價(jià)。

本研究中以臨床診斷結(jié)核病為標(biāo)準(zhǔn),T-SPOT.TB對老年組肺結(jié)核病人標(biāo)本檢測的敏感度、特異度為77.63%和63.91%,低于中青年組的90.00%和82.23%,這與老年肺結(jié)核病人T-SPOT.TB檢測敏感度減低的文獻(xiàn)報(bào)道一致[6-7]。同時(shí)研究顯示，隨著年齡的增長,T-SPOT.TB敏感度逐漸下降,敏感度與年齡呈負(fù)相關(guān)。我們認(rèn)為導(dǎo)致老年病人診斷結(jié)核病敏感度降低的主要原因是老年病人T-SPOT.TB檢測形成的斑點(diǎn)數(shù)明顯降低,與相關(guān)研究一致[8]。 IGRAs是利用結(jié)核病的免疫機(jī)制所衍生出的一種免疫學(xué)診斷方法。隨著年齡的增長,諸如胸腺萎縮、骨髓造血干細(xì)胞及外周血免疫細(xì)胞數(shù)量減少、免疫細(xì)胞分化增殖及發(fā)揮免疫反應(yīng)的能力減低,其中T細(xì)胞絕對值及其功能的下降可能是導(dǎo)致老年結(jié)核病人T-SPOT.TB敏感度下降的重要原因[9]。老年病人結(jié)核合并營養(yǎng)不良、低蛋白血癥的比例升高,而低蛋白血癥病人中,CD4細(xì)胞低下[10]。由于CD4細(xì)胞在結(jié)核病免疫中發(fā)揮主導(dǎo)作用,活動(dòng)性結(jié)核病人機(jī)體CD4細(xì)胞明顯減少,導(dǎo)致免疫反應(yīng)減低。故老年病人因免疫力減低而導(dǎo)致T-SPOT.TB診斷結(jié)核病的敏感度下降。

雖然老年肺結(jié)核病人T-SPOT.TB敏感度低,但其敏感度仍高于其他結(jié)核病診斷技術(shù)和方法[11]。由于結(jié)核病是乙類傳染性疾病,減少與有癥狀的結(jié)核病人接觸及接觸時(shí)間是降低潛伏性結(jié)核感染(LTBI)的危險(xiǎn)因素,及時(shí)治療和隔離有癥狀的結(jié)核病病人可有效降低密切接觸者LTBI的感染風(fēng)險(xiǎn)[12-13]。因此,T-SPOT.TB方法可作為老年肺結(jié)核特別是缺少特異性診斷依據(jù)病人的輔助診斷方法,盡早發(fā)現(xiàn)結(jié)核病人并隔離。

研究發(fā)現(xiàn)老年組T-SPOT.TB檢測特異度為63.91%,低于中青年組的82.23%,且與年齡呈負(fù)相關(guān)。IGRAs檢測是基于MTB特異性抗原在體外刺激產(chǎn)生T細(xì)胞。機(jī)體感染MTB,機(jī)體的免疫系統(tǒng)啟動(dòng)了對MTB蛋白的免疫應(yīng)答反應(yīng),對MTB產(chǎn)生了相應(yīng)的記憶T細(xì)胞,當(dāng)再次接觸相同蛋白(抗原)時(shí),即會(huì)產(chǎn)生和釋放γ-干擾素, IGRAs檢測呈現(xiàn)陽性結(jié)果。我國是結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家,2010年第五次全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查結(jié)果顯示,我國結(jié)核病患病率為459/10萬,但我國感染MTB的人數(shù)卻超過5億,占總?cè)丝诘?4.5%,其中絕大多數(shù)是LTBI感染者[14]。隨著年齡的增長,機(jī)體暴露在MTB感染環(huán)境的機(jī)會(huì)增多,自然人群中MTB感染的比例越來越高[15]。雖然未發(fā)病,但處于潛伏感染狀態(tài),這使得老年人群中IGRAs的診斷特異度顯著低于中青年人群。對于老年IGRAs的檢測結(jié)果應(yīng)該謹(jǐn)慎解讀,提高SFC診斷界值,減低老年病人假陽性誤診。

在老年組全血T-SPOT.TB檢測菌陽和菌陰結(jié)核病敏感度為85.00%和69.33%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.045)。中青年組T-SPOT.TB對菌陽和菌陰結(jié)核病檢測的敏感度為96.29%和76.92%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)。結(jié)果與相關(guān)研究一致[16]。

綜上所述,肺結(jié)核病人T-SPOT.TB陽性檢出率、特異性隨年齡增長而減低,在痰陰性病人敏感度降低,但由于IGRAs檢測的敏感度高于其他結(jié)核病診斷技術(shù)和方法,臨床可以推廣,對其結(jié)果應(yīng)當(dāng)結(jié)合臨床謹(jǐn)慎解讀,進(jìn)行綜合判斷。

[1] 全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查技術(shù)指導(dǎo)組. 2010年全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報(bào)告[J]. 中國防癆雜志, 2012, 34(8): 485-508.

[2] 王仲元, 蘇銳, 安慧茹, 等. 老年肺結(jié)核643例的臨床特點(diǎn)[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2012, 35(3): 213-214.

[3] Getahun H, Matteelli A, Abubakar I, et al. Management of latent mycobacterium tuberculosis infection: WHO guidelines for low tuberculosis burden countries[J]. Eur Respir J, 2015,46(6):1563-1576.

[4] Yan L, Xiao H, Han M, et al. Diagnostic value of T-SPOT. TB interferon-γ release assays for active tuberculosis[J]. Exp Ther Med, 2015, 10(1):345-351.

[5] Abubakar I, Stagg HR, Whitworth H, et al. How should I interpret an interferon gamma release assay result for tuberculosis infection?[J]. Thorax, 2013, 68(3):298-301.

[6] 潘麗萍, 賈紅彥, 劉菲, 等. γ-干擾素釋放試驗(yàn)對不同年齡組疑似肺結(jié)核的輔助診斷價(jià)值[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2015, 38(12):892-896.

[7] Wlodarczyk M, Rudnicka W, Janiszewska-Drobinska B, et al. Interferon-gamma assay in combination with tuberculin skin test are insufficient for the diagnosis of culture-negative pulmonary tuberculosis[J]. PLoS One, 2014, 9(9):e107208.

[8] Tavares SM, Junior Wde L, Lopes E Silva MR. Normal lymphocyte immunophenotype in an elderly population[J]. Rev Bras Hematol Hemoter, 2014, 36(3):180-183.

[9] Kobashi Y, Mouri K, Yagi S, et al. Clinical utility of the QuantiFERON TB-2G test for elderly patients with active tuberculosis[J]. Chest, 2008, 133(5):1196-1202.

[10] 蒲純, 孫鐵英, 陳曼麗. 尸體解剖確診的 21 例老年人結(jié)核病臨床病理分析[J]. 中華老年醫(yī)學(xué)雜志, 2008, 27(6):413-415.

[11] 吳妍, 李琦, 張宗德. γ-干擾素釋放試驗(yàn)對老年肺結(jié)核的輔助診斷價(jià)值[J]. 中國防癆雜志, 2016, 38(2): 122-128.

[12] 胥江俊, 胡屹, 蔣偉利, 等.上海市流動(dòng)人口肺結(jié)核病人密切接觸者結(jié)核分枝桿菌潛伏感染情況及危險(xiǎn)因素[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2016, 39(1):25-29.

[13] Anderson LF, Tamne S, Brown T, et al. Transmission of multidrug-resistant tuberculosis in the UK: a cross-sectional molecular and epidemiological study of clustering and contact tracing[J]. Lancet Infect Dis, 2014, 14(5):406-415.

[14] 劉宇紅, 姜廣路,趙立平. 第四次全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查——結(jié)核分支桿菌耐藥性分析與評價(jià)[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2002, 25(4): 224-227.

[15] Gao L, Lu W, Bai L, et al. Latent tuberculosis infection in rural China: baseline Results of a population-based, multicentre, prospective cohort study[J]. Lancet Infect Dis, 2015, 15(3):310-319.

[16] Bae W, Park K U, Song E Y, et al. Comparison of the sensitivity of quantiFERON-TB gold In-Tube and T-SPOT.TB according to patient age[J]. PLoS One, 2016, 11(6): e0156917.