河南省南陽市桐柏縣人民醫(yī)院CT/MR科 (河南 南陽 474750)

韓禮良

創(chuàng)傷性膈疝(traumatic diaphragmatic hernia，TDH)是由于胸腹部嚴(yán)重外傷所致膈肌破裂引起的疝，在胸腹部外傷患者中，TDH的發(fā)生率約為5%，臨床上易被合并傷的癥狀掩蓋而出現(xiàn)誤診或漏診[1]。隨著多層螺旋CT(Multi-slice spiral CT，MSCT)的廣泛應(yīng)用，TDH的檢出率得到了明顯提高。本文回顧性分析15例經(jīng)手術(shù)證實(shí)的TDH的MSCT資料，旨在探討MSCT對TDH的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2012年6月至2016年9月創(chuàng)傷性膈疝15例。男性12例，女性3例，年齡16～72歲，平均40.6歲。左側(cè)11例，右側(cè)4例。鈍性閉合性損傷13例，銳氣損傷2例。臨床表現(xiàn)主要為不同程度的呼吸困難、胸悶，上腹部疼痛，部分伴有惡心、嘔吐。主要體征有傷側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，呼吸音減低或消失。其中9例于MSCT平掃后立即行增強(qiáng)掃描檢查。合并傷主要為胸腹部積血、骨折、肺、肝臟、脾臟、腎臟挫傷、破裂等。

1.2 掃描技術(shù)采用PHILIPS Ingenuity Core 128 CT機(jī)或PHILIPS Brilliance 64排CT機(jī)連續(xù)容積掃描。所有患者無論行胸部或腹部檢查均包括上腹部或下胸部。掃描條件：120KV，300MA，層厚5mm，探測器準(zhǔn)值寬度64×0.625mm，螺距1.014，0.75s/r，矩陣512×512.增強(qiáng)掃描采用非離子型對比劑碘海醇，濃度350mg/ml，對比劑用量1.0～1.5ml/kg體重。采用雙筒高壓注射器對比劑智能跟蹤閾值觸發(fā)技術(shù)，經(jīng)右前臂靜脈用18G靜脈留置針預(yù)注射生理鹽水30ml，感興趣區(qū)設(shè)在腹腔干上下層面腹主動(dòng)脈，閾值100Hu，團(tuán)注速率4.5ml/s，注藥完成后加注30ml生理鹽水沖管。動(dòng)脈期結(jié)束后延遲55～60s掃描靜脈期，懷疑腎臟損傷時(shí)在病情穩(wěn)定情況下延遲2～3分鐘加掃腎臟分泌期。

1.3 圖像后處理及影像分析掃描結(jié)束后將原始數(shù)據(jù)重建為0.625mm層厚，并通過局域網(wǎng)將數(shù)據(jù)傳至圖像后處理工作站(Intellispace Portal Release，V6.0.2.33500)，重點(diǎn)觀察MSCT平掃及動(dòng)脈期圖像。圖像后處理以多平面重組(MPR)為主、結(jié)合容積再現(xiàn)(VR)、最大密度投影(MIP)等多方位顯示膈疝的形態(tài)學(xué)特征。重點(diǎn)觀察內(nèi)容：⑴TDH的直接征象：膈肌中斷征、領(lǐng)口征、腹腔內(nèi)容物疝入胸腔征、內(nèi)臟依靠征、中心腱條帶征。⑵TDH的間接征象：包括腹部臟器異常抬高征、膈肌增厚征、部分膈肌不能辯認(rèn)征、胸腹腔積血同時(shí)存在征。⑶TDH合并的其它臟器損傷情況：如胸腹部積血，肝臟、脾臟、胰腺、腎臟挫裂傷及其包膜下積血等。

2 結(jié) 果

本組15例創(chuàng)傷性膈疝MSCT均顯示膈肌中斷征(圖1)、領(lǐng)口征(圖1-2)、腹腔內(nèi)容物疝入胸腔征(圖3)，顯示腹部臟器異常抬高征12例，顯示內(nèi)臟依靠征11例、膈肌增厚征9例(圖4)、膈肌卷曲征4例(圖5)，胸腹腔積血同時(shí)存在征6例，顯示肝臟分葉征2例。MSCT顯示疝內(nèi)容物分別為大網(wǎng)膜9例、胃9例，小腸7例、結(jié)腸5例、脾臟5例、肝臟3例、胰腺1例。顯示不同部位骨折8例，肺挫傷7例。

9例MSCT增強(qiáng)掃描顯示脾臟損傷8例、腎臟損傷6例、肝臟損傷4例、胰腺損傷2例。6例CTA顯示胃左動(dòng)脈疝入5例，胃左動(dòng)脈及脾動(dòng)脈疝入4例(圖6)，胃左動(dòng)脈及胃十二指腸動(dòng)脈疝入3例，胃左動(dòng)脈、脾動(dòng)脈及胃十二指腸動(dòng)脈疝入2例。

圖1 膈肌中斷征：男，72歲。MSCT多平面重組圖像示膈肌中斷，兩斷端攣縮增厚呈火柴頭樣改變，大網(wǎng)膜、胃腔及橫結(jié)腸經(jīng)疝環(huán)疝入胸腔，疝內(nèi)容物經(jīng)疝環(huán)時(shí)呈領(lǐng)口樣改變。圖2 領(lǐng)口征：男，55歲。MSCT增強(qiáng)掃描多平面重組示左側(cè)膈肌中斷，膈肌右側(cè)斷端增厚呈三角形、左側(cè)斷端呈鳥喙?fàn)?，疝?nèi)容物包括胃腔、胰腺尾部及部分結(jié)腸脾曲。胃腔體部小彎側(cè)及結(jié)腸脾曲右側(cè)經(jīng)疝環(huán)處受限內(nèi)凹，稱“領(lǐng)口征”。左側(cè)胸腔積血、左腎包膜下血腫、腎周筋膜增厚。圖3 腹腔內(nèi)容物疝入胸腔征：女，43歲。MSCT增強(qiáng)掃描多平面重組圖像示左側(cè)膈肌連續(xù)性尚可，膈肌背側(cè)略下凹，橫結(jié)腸及胃腔位于膈上。圖4 內(nèi)臟依靠征，膈肌增厚征：矢狀位MPR示橫膈前部中斷增厚，胃腔疝入胸腔，胃腔與與后胸壁緊貼，同時(shí)顯示左側(cè)胸腔積液、左腎破裂及腎周血腫。圖5 膈肌卷曲征：與圖4同一病例，矢狀位MPR示橫膈前部中斷迂曲呈波浪狀改變，胃腔疝入胸腔，胃腔與與后胸壁緊貼，同時(shí)顯示左側(cè)胸腔積液、左腎破裂及腎周血腫。圖6與圖2同一病例。胸腹部CTA示胃左動(dòng)脈及脾動(dòng)脈受牽拉走形僵直伸向左上方，脾動(dòng)脈遠(yuǎn)段向右方翻折呈魚鉤狀。

3 討 論

創(chuàng)傷性膈疝(TDH)多為嚴(yán)重暴力驟然作用于胸腹部致膈肌破裂，腹腔臟器突入胸腔而形成。TDH大多合并有多發(fā)部位骨折，肺損傷、脾或肝破裂、胃腸破裂，以及顱腦損傷等，病變涉及呼吸、循環(huán)、神經(jīng)、消化等多系統(tǒng)，病情危重，需及時(shí)明確診斷。上世紀(jì)80年代以前TDH影像學(xué)診斷主要依靠傳統(tǒng)X線檢查，隨后出現(xiàn)數(shù)字X線攝影(DR)，配合消化道鋇餐造影或灌腸檢查，對膈疝的診斷具有重要價(jià)值[2-5]。但由于傳統(tǒng)X線及DR均為重疊影像，不能顯示TDH合并的腹部實(shí)質(zhì)臟器損傷及血管損傷，對顯示膈疝的疝環(huán)及疝內(nèi)容物也有諸多不足。

近年來MSCT在臨床上得到廣泛應(yīng)用，MSCT為容積成像，掃描速度快、重組圖像質(zhì)量高，不僅為TDH檢查贏得寶貴時(shí)間，還能直觀、多方位地顯示膈肌破口的位置、大小、形狀，結(jié)合MSCT增強(qiáng)掃描，可準(zhǔn)確判定疝內(nèi)容物及其損傷程度、血管受損情況，為臨床提供準(zhǔn)確影像信息。

本文按MSCT顯示疝環(huán)或疝內(nèi)容物為TDH的直接征象。直接征象包括膈肌中斷征、領(lǐng)口征、腹腔內(nèi)容物疝入胸腔征、內(nèi)臟依靠征、中心腱條帶征。膈肌中斷征為疝環(huán)的直接影像學(xué)征象，指膈肌的連續(xù)性中斷，本組15例患者均顯示膈肌中斷征(圖1)。撕裂膈肌邊緣攣縮增厚可稱火柴頭樣改變。本征為影像學(xué)顯示膈疝的最重要征象，文獻(xiàn)報(bào)道對創(chuàng)傷性膈疝的診斷敏感度分別是81.5%，特異度接近100%[6-7]。領(lǐng)口征也稱項(xiàng)圈征或頸圈征，是疝內(nèi)容物的直接影像學(xué)征象，指疝內(nèi)容物經(jīng)過疝環(huán)時(shí)被疝環(huán)限制呈束腰狀或狹頸樣改變。此征在多平面重組圖像顯示最佳。敏感性30%～50%。特異度接近100%[7-8,10]。本組15例均顯示領(lǐng)口征(圖2)，敏感性100%，可能與設(shè)備先進(jìn)及操作技術(shù)成熟有一定關(guān)系。領(lǐng)口征是診斷膈疝的有力證據(jù)之一，對局限性膈膨與膈疝鑒別具有決定意義[11]。外傷性右膈疝時(shí)疝入胸腔的部分肝臟為膈肌裂口所限表現(xiàn)為肝臟分葉征或臍凹征[12]。腹腔內(nèi)容物疝入胸腔征為典型的膈肌破裂CT征象，本組顯示率100%(圖3)，疝內(nèi)容物左側(cè)多為胃或結(jié)腸，右側(cè)主要為部分肝臟。文獻(xiàn)報(bào)道敏感性60%～75%，特異度接近100%。內(nèi)臟依靠征又稱為內(nèi)臟垂落征，指仰臥位CT掃描時(shí)疝內(nèi)容物失去膈肌支撐而直接與后胸壁緊貼，后肋膈角消失。本組顯示內(nèi)臟依靠征11例(圖4)。內(nèi)臟依靠征可以很好地顯示橫膈破裂的特征，文獻(xiàn)報(bào)道敏感度90%，總診斷準(zhǔn)確率90%[6,13]。當(dāng)膈肌廣泛撕裂，斷端中心腱回縮增厚時(shí)，其與肝臟間的潛在間隙擴(kuò)大并被薄層脂肪充填，使之在該層脂肪與心包間顯示為條帶狀軟組織影，即“中心腱條帶征”，有報(bào)道稱該征為膈肌肋部肌肉與中心腱結(jié)合部撕裂的可靠征象[14]，但本組資料未顯示該征象，或許與本組病例較少有關(guān)。

TDH的間接征象包括腹部臟器異常抬高征、膈肌增厚征、部分膈肌不能辯認(rèn)征、胸腹腔積血同時(shí)存在征等。Nchimi等把腹部臟器的異常抬高定義為右側(cè)腹部器官高于左半膈頂5厘米或以上，左側(cè)腹部器官高于右側(cè)半膈頂4厘米或以上[6,15]，本組顯示腹部臟器異常抬高征12例。膈肌增厚征代表膈肌的挫傷、水腫、血腫。特別是對右側(cè)TDH病例，報(bào)道敏感度為100%[6]。膈肌回縮呈波浪狀亦有人稱之為膈肌卷曲征。本組發(fā)現(xiàn)膈肌增厚征9例、膈肌卷曲征4例。部分膈肌不能辯認(rèn)征代表膈肌斷端與疝內(nèi)容物相連，且其間脂肪影消失。MSCT表現(xiàn)為膈肌影部分消失。胸腔、腹腔積血同時(shí)存在征說明膈肌破裂出血或合并有實(shí)質(zhì)臟器損傷的腹腔出血沿破裂膈肌孔進(jìn)入胸腔。本組胸腹腔積血同時(shí)存在征6例。MSCT檢查中，一旦發(fā)現(xiàn)這些間接征象，要運(yùn)用多種圖像后處理技術(shù)，必要時(shí)增強(qiáng)掃描，尋找TDH的直接征象，以免遺漏TDH的診斷。

TDH多由嚴(yán)重暴力所致，易合并其它臟器損傷。有些臟器損傷如肝臟、脾臟、胰腺、腎臟破裂及大血管損傷等均需緊急處理，遺漏診斷有可能危及患者生命。而增強(qiáng)掃描無疑是對這些臟器損傷最敏感的檢查手段。CTA檢查還有助于疝出腸管的定位，并及時(shí)發(fā)現(xiàn)血管的損傷。本組9例MSCT增強(qiáng)掃描顯示脾臟損傷8例，腎臟損傷6例，胰腺2例。6例CTA顯示胃左動(dòng)脈疝入5例，胃左動(dòng)脈及脾動(dòng)脈4例(圖6)，胃左動(dòng)脈及胃十二指腸動(dòng)脈3例，胃左動(dòng)脈、脾動(dòng)脈及胃十二指腸動(dòng)脈疝入2例，為臨床及時(shí)處理提供了重要的影像學(xué)依據(jù)。

MSCT在診斷TDH中具有重要意義，既能清晰顯示TDH的疝環(huán)位置、形狀、大小及疝內(nèi)容物等情況，又顯示TDH合并的其它臟器損傷。對于病情危重或不能站立患者直接進(jìn)行MSCT檢查，可簡單、快捷、準(zhǔn)確診斷TDH，為臨床提供重要的影像學(xué)診斷依據(jù)[16-17]。

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