河南省駐馬店市中心醫(yī)院兒內(nèi)一科(河南 駐馬店 463000)

施 璐

塑型性支氣管炎(Plastic Bromchitis，PB)是指內(nèi)生性異物局部或廣泛性堵塞支氣管，導(dǎo)致肺部分或全部通氣功能障礙的一種疾病，臨床上取出內(nèi)生性堵塞物多呈支氣管塑型，其發(fā)病年齡在9個(gè)月～40歲，年齡構(gòu)成多為兒童，具有常年發(fā)病，無季節(jié)性，無地區(qū)性，無流行趨勢和反復(fù)發(fā)作等特點(diǎn)，其臨床癥狀主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、發(fā)熱、氣促、心悸、呼吸困難、持續(xù)性低氧血癥等癥狀，容易引起患兒急性呼吸困難和呼吸衰竭，若治療不及時(shí)容易造成患兒病情遷延，嚴(yán)重影響患兒的生活治療及生命質(zhì)量[1-3]。目前關(guān)于PB影像學(xué)特征的文獻(xiàn)報(bào)道較少，由于早期其癥狀不明顯，容易造成誤診和漏診[4]。筆者通過回顧性分析我院2014年7月至2016年6月確診的16例原發(fā)型PB患兒的臨床資料，通過分析其實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及CT影像學(xué)特征，來提高對本病的臨床特點(diǎn)及影像學(xué)特點(diǎn)的認(rèn)識，為PB臨床早期診斷和治療提供理論基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2014年3月至2016年2月我院兒科病房收治16例PB患兒的臨床資料，所有患兒均經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查及纖維支氣管鏡證實(shí)，且均符合1997年Seear等提出《塑型性支氣管炎患兒》[5]病理分型及診斷標(biāo)準(zhǔn)，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；所有患者均有發(fā)熱、咳嗽病史、最高發(fā)熱溫度＞39℃等癥狀；具有完整住院資料；排出標(biāo)準(zhǔn)：不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；合并自身免疫性疾病或其他慢性疾?。患韧夤芟爸夤軘U(kuò)張癥或其他呼吸系統(tǒng)疾??；資料信息不完善患兒。本研究共納入患兒16例，其中男10例，女6例，年齡6個(gè)月～10歲，平均年齡(3.14±0.92)歲。

1.2 檢查方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢查：抽取所有患兒清晨空腹靜脈血5 ml，在Beckman Coulter AU5800系列全自動生化分析儀，分別收集患兒血常規(guī)指標(biāo)[白細(xì)胞(WBC)、血紅蛋白(HGB)、血小板（PLT)等指標(biāo)]、生化指標(biāo)[谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、總膽紅素(TBIL）、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌鈣蛋白(cTn-I)、尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)]、高敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)。

1.2.2 CT影像學(xué)檢查：采用Siemens 128排SOMATOM Definition Flash CT，從患兒肺尖到肺底進(jìn)行肺部掃描檢查?；純哼M(jìn)行局部麻醉后，利用高壓注射器以1.5～3ml/s速度注射碘海醇后進(jìn)行掃描，先對患兒進(jìn)行平掃然后進(jìn)行增強(qiáng)掃描，掃描參數(shù)保持一致。掃描參數(shù)設(shè)置：電壓80Kv，電流80mA～140mA，掃描視野14～36cm，層厚3mm，層距3mm，螺距1.40，掃描時(shí)間1.0s，縱隔窗(W∶L=450∶45)，肺窗(W：L=1000∶2500)，經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)算法重建原始數(shù)據(jù)，重建層厚0.6mm，所有數(shù)據(jù)傳至后處理工作站，將肺部病變區(qū)域矢狀面及冠狀面進(jìn)行重建，重建層厚3mm。必要時(shí)進(jìn)行氣道的三維重建。

1.3 觀察指標(biāo)記錄患兒臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化、CT影像學(xué)特征

2 結(jié) 果

2.1 16例PB患兒實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)分析16例PB患兒血常規(guī)指標(biāo)：WBC＜4.0×109/L者3例(18.75%)，平均(2.57±0.74)×109/L，＞10.0×109/L者10例(62.5%），平均(10.25±1.27)×109/L，HGB＜110g/L者6例(37.5%)，平均(98.52±12.54)g/L；PLT＜100×109/L 4例(25.0%），平均(91.64±20.31)×109/L，PLT＞300×109/L 5例(31.25%)，平均(318.24±48.52)×109/L 。AST＞45U/L者13例(81.25%)，平均(52.34±5.32)U/L；ALT＞45U/L者10例(62.5%)，平均(54.333±8.25)U/L；TBIL＞20.0μmol/L者6例(37.5%)，平均(28.64±3.25)μmol/L；CK＞175.0U/L者9例(56.25%)，平均(186.48±25.69)U/L；CK-MB＞24U/L者8例(50.0%)，平均(30.27±5.68)U/L；cTn-I＞1.6ng/ml者3例(18.75%)，平均(2.71±0.58)ng/ml；BUN＞8.3mmol/L者4例(25.0%)，平均(10.25±4.12)；Cr＞100.0μmol/L者5例(31.25%)，平均(125.36±29.14)μmol/L；hs-CRP＞3mg者7例(43.75%)，平均(10.25±3.47)mg/L。

2.2 CT影像學(xué)特征16例患兒胸部CT表現(xiàn)均出現(xiàn)肺部感染征象，雙肺實(shí)變3例(18.75%)，單肺實(shí)變10例(62.5)，其中右側(cè)7例(43.75%)，左側(cè)3例(18.75%)，肺不張3例(18.75%)，合并胸腔積液5例(31.25%)，出現(xiàn)支氣管粘液嵌塞征有6例(37.5%)，累及胸膜病變2例(12.5%)。

3 討 論

PB是兒科罕見的呼吸道疾病，2～12歲兒童為主要發(fā)病人群，內(nèi)生性異物堵塞單側(cè)或單側(cè)支氣管時(shí)容易使肺部不同區(qū)段或肺葉受累，發(fā)病時(shí)間2天～3周，該病臨床發(fā)病過程較為急重，病情復(fù)雜，臨床診斷困難，容易誤診為外生性器官及支氣管異物，延誤患者治療時(shí)機(jī)[6-7]。根據(jù)Seear報(bào)道9例PB癥狀，提出病理分型及臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要分為炎癥性管型(Ⅰ型)和非細(xì)胞性管型(Ⅱ型)，臨床上多以Ⅰ型為多見[8]。肖飛鷹等[9]研究顯示，PB與支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張等呼吸道疾病均可能繼發(fā)于細(xì)菌、病毒和真菌感染引起。國內(nèi)學(xué)者XX等[10]報(bào)道甲型流感病毒能夠引起PB癥狀，辛毅等[11]報(bào)告顯示，由曲霉病菌感染引起的PB，也有學(xué)者指出肺炎支原體在引起機(jī)體發(fā)生炎癥發(fā)應(yīng)時(shí)也可能使患者出現(xiàn)PB癥狀。本研究中所有病例臨床癥狀與重癥肺炎癥狀類似，主要表現(xiàn)出發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難甚至呼吸衰竭等，其中患兒呼吸困難程度與支氣管堵塞程度有關(guān)，經(jīng)胸部CT結(jié)果顯示患兒氣道堵塞呈單側(cè)或雙側(cè)支氣管堵塞，累及肺段或上下肺葉及廣泛性堵塞。而患兒中主要并發(fā)癥為胸腔積液，會使患兒出現(xiàn)腦部中毒、肝臟受損、心率衰竭及腎功能障礙等肺外并發(fā)癥。而患兒實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)顯示，大多數(shù)患兒白細(xì)胞數(shù)量升高，少部分患兒出現(xiàn)降低；同時(shí)患兒出現(xiàn)血紅蛋白減少及血小板數(shù)量減少，hs-CRP含量升高等均提示PB患兒內(nèi)生性異物阻塞支氣管，會導(dǎo)致支氣管壁釋放炎性因子及纖維性蛋白分泌物聚集，可能會引起患兒出現(xiàn)炎癥反應(yīng)癥狀。而肝功能指標(biāo)(AST、ALT、TBIL)、心臟功能指標(biāo)(CK、CKMB、cTn-I)、腎功能指標(biāo)(BUN、Cr)的變化均提示內(nèi)心性異物聚集會增加患兒胸腔積液、低氧血癥等并發(fā)癥發(fā)生，最終使患兒臟器受累。

患兒1：男，2歲6個(gè)月，臨床表現(xiàn)以“咳嗽、發(fā)熱”為主要癥狀，CT診斷為右下肺肺炎并肺實(shí)質(zhì)。圖1 肺窗軸位，右側(cè)肺下葉大片實(shí)變狀影，周圍可見小斑片滲出影；圖2 肺窗冠狀位，可見右下肺實(shí)變；圖3 支氣管鏡內(nèi)吸出樹枝狀黏液栓。病例2，患兒男，4歲8個(gè)月，圖4 患兒肺窗顯示兩肺紋理增多，模糊，呈現(xiàn)斑點(diǎn)狀及斑片狀實(shí)變影；圖5 患兒縱隔窗右肺下葉大片實(shí)變狀影，密度尚均勻。

本研究16例病例影像學(xué)主要表現(xiàn)以單側(cè)或雙側(cè)肺實(shí)變、肺不張為主，同伴少數(shù)伴有胸腔積液等并發(fā)癥，其中胸部CT顯示單肺實(shí)變10例(62.5)，其中右側(cè)7例(43.75%)，左側(cè)3例(18.75%)，雙肺實(shí)變3例（18.75%)，肺不張3例(18.75%)，右側(cè)肺部及右下葉肺是受累主要部位，這可能與患兒體位原因及右下葉堵塞部位呼吸道異物清除難以程度有關(guān)。同時(shí)本研究中對于PB患兒胸部CT平掃及掃描后三維重建能夠觀察支氣管內(nèi)腔變窄情況，通過清晰顯示器官及支氣管腔有無阻塞、部分阻塞及全阻塞，同時(shí)也是辨別支氣管異物和大葉性肺炎的特點(diǎn)之一。而外源性異物阻塞性肺不張，患兒病情明確，胸部CT顯示支氣管或氣管內(nèi)阻塞物明確，采用三維構(gòu)建后會更加明確，肺不張其體積縮小，密度相對偏高，類似軟組織或肌肉，較容易鑒別[8]。而患兒合并胸腔積液其CT表現(xiàn)為一側(cè)或兩側(cè)胸腔內(nèi)的半月形水樣密度影與水相似較高，單從形態(tài)及密度上較難區(qū)別[9]。而PB患兒阻塞性內(nèi)生異物通常由黏液蛋白和纖維蛋白構(gòu)成，在中性粒細(xì)胞浸潤時(shí)逐漸堆積于支氣管內(nèi)，形成“支氣管樹樣”膠凍狀物阻塞支氣管及部分肺泡，在CT平掃上顯示阻塞物形狀不確定、邊界不清，較難發(fā)現(xiàn)[10]。此時(shí)，臨床上通常結(jié)合支氣管鏡下塑型異物取出術(shù)來進(jìn)行診斷本病，同時(shí)輔助霧化吸入、拍背吸痰、抗生素及免疫增強(qiáng)治療和呼吸機(jī)機(jī)械通氣治療，能夠迅速改善患兒肺功能，提高治療PB的臨床療效[11]。本研究根據(jù)診斷經(jīng)驗(yàn)，有以下表現(xiàn)者，應(yīng)考慮到本?。?、短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)較嚴(yán)重的呼吸道梗阻、通氣功能障礙、頑固性低氧者；2、經(jīng)氣管插管呼吸機(jī)常規(guī)通氣方式強(qiáng)化護(hù)理吸痰不能改善通氣者；3、無明顯異物吸入史，雙肺聽診聞扇風(fēng)樣呼吸者；4.嬰兒患者應(yīng)注意與痙攣性毛細(xì)支氣管炎區(qū)別，3歲以上患兒持續(xù)性頑固性呼吸窘迫，不能用急性呼吸窘迫綜合癥和急性肺損傷解釋，治療效果較差；5、患兒咳嗽時(shí)見咳出痰栓樣碎片或條索樣物者。

綜上所述，在臨床工作中對于肺炎表現(xiàn)患兒及時(shí)完善胸部CT檢查，同時(shí)輔助實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢查，若無明顯肺實(shí)變或肺不張者或特殊臨床表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)當(dāng)盡早行支氣管鏡檢查，以免耽誤患兒病情。

[1]張雪.兒童塑型性支氣管炎診療進(jìn)展[J].國際兒科學(xué)雜志,2013,40(4):349-352.

[2]盧志威,鄧?yán)^巋,鄭躍杰,等.兒童塑型性支氣管炎24例[J].中華實(shí)用兒科臨床雜志,2013,28(4):265-267.

[3]朱春梅,曹玲,王菲.兒童塑型性支氣管炎[J].中國小兒急救醫(yī)學(xué),2013,20(3):335-336.

[4]王業(yè)軍,黃詠梅.兒童塑型性支氣管炎誤診臨床分析[J].臨床誤診誤治,2016,29(12):10-12.

[5]王亞芳,宋英鸞,王曉冬,等.硬管支氣管鏡在兒童塑型性支氣管炎診治中的作用[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2015,50(11):944-947.

[6]翟嘉,鄒映雪,張文雙,等.兒童塑型性支氣管炎53例臨床回顧分析[J].中國實(shí)用兒科雜志,2016,31(3):211-214.

[7]李文榮,孟繁崢,梁航,等.兒童塑型性支氣管炎臨床分析[J].中國婦幼保健,2014,29(33):5428-5429.

[8]辛毅,王郜, 劉靖,等.兒童肺炎致塑形性支氣管炎36例[J].中華實(shí)用兒科臨床雜志,2015, 30(22):1746-1747.

[9]來炳巖.CT胸部平掃和超聲在胸腔積液量診斷中的對比研究[J].中國CT和MRI雜志,2016,14(8):54-55.

[10]陳靜,穆亞平,李玢,等.重癥肺炎支原體肺炎支氣管鏡介入治療的療效分析[J].中國小兒急救醫(yī)學(xué),2013,20(3):306-307.

[11]鄭躍杰.支氣管鏡介入治療重癥支原體肺炎臨床價(jià)值[J].中國實(shí)用兒科雜志,2015(3):168-170.