黃國(guó)淳，孫艷娜，陸桂寧

(廣東省佛山市順德區(qū)婦幼保健院，廣東 佛山 528300)

小兒紫癜性腎炎(HSPN)是過(guò)敏性紫癜(HSP)較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，發(fā)生率高達(dá)60%左右，屬于免疫性疾病，有90%以上患兒存在腎臟組織學(xué)改變，并常伴有蛋白尿、血尿等癥狀[1]。西醫(yī)針對(duì)小兒HSPN缺乏有效且不良反應(yīng)較小的治療方案，既往臨床常采用西醫(yī)對(duì)癥綜合治療，盡管暫時(shí)可緩解患兒的臨床癥狀，但停藥后病情易復(fù)發(fā)，且長(zhǎng)期服藥毒性和不良反應(yīng)較大。近年來(lái)，隨著中醫(yī)對(duì)該癥病機(jī)及辨證治療不斷深入研究，中西醫(yī)結(jié)合治療小兒HSPN的研究增多。2014年2月—2016年2月筆者觀察了雷公藤多苷聯(lián)合清熱止血方、香丹注射液治療HSPN患兒的臨床療效，旨在為臨床選擇合理治療方案提供理論依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇上述時(shí)期我院收治的156例HSPN患兒作為研究對(duì)象，西醫(yī)診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)腎臟病學(xué)組制定的《小兒腎小球疾病的臨床分類、診斷及治療》(2000)[2]中關(guān)于HSPN的診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床分型符合《現(xiàn)代小兒腎臟病學(xué)》[3]中標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)診斷及辨證分型參考《中藥藥理學(xué)》[4]中的診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)；年齡2～12歲，腎臟病理檢查病理分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)，新月體比例≤25%；病程<2個(gè)月；尿常規(guī)異常>7 d；近1個(gè)月內(nèi)未使用免疫抑制劑或糖皮質(zhì)激素治療。排除血尿型、蛋白尿型以外類型者，合并嚴(yán)重心肝腎功能障礙者，對(duì)本研究用藥過(guò)敏者，其他疾病引起的腎臟損傷、血尿或蛋白尿者，持續(xù)高血壓、凝血五項(xiàng)中D-D聚體或纖維蛋白酶低于正常值者，未按本研究用藥者，資料不全者?；純悍ǘūO(jiān)護(hù)人均對(duì)本研究知情，并簽署知情同意書，且經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批。將入選患兒隨機(jī)分為2組：觀察組78例，男46例，女32例；年齡2～11(8.6±2.3)歲；從發(fā)病到住院時(shí)間3～20(14.3±2.5)d；孤立性血尿型27例，孤立性蛋白尿型28例，血尿和蛋白尿混合型 23例；陰虛夾瘀證20例，風(fēng)熱夾瘀證20例，血熱夾瘀證21例，氣陰兩虛夾瘀證17例。對(duì)照組78例，男44例，女34例；年齡3～12(9.6±2.4)歲；從發(fā)病到住院時(shí)間2～27(15.2±2.8)d；孤立性血尿型28例，孤立性蛋白尿型26例，血尿和蛋白尿混合型24例；陰虛夾瘀證21例，風(fēng)熱夾瘀證21例，血熱夾瘀證20例，氣陰兩虛夾瘀證16例。2組患兒一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 對(duì)照組予以常規(guī)西藥治療：醋酸波尼松片(哈藥集團(tuán)制藥總廠，國(guó)藥準(zhǔn)字H23022389，規(guī)格：5 mg/片)口服，初始1～4周1 mg/(kg·d)，最大劑量不超過(guò)30 mg/d，2～3次/d，用藥5～12周，逐漸減量至停藥；肝素鈉注射液(吉林華康藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20010233，規(guī)格0.5mL/5 000 IU)100 IU/(kg·d)+5%葡萄糖溶液100 mL靜脈滴注，療程2周；雙嘧達(dá)莫(亞寶藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H14020968，規(guī)格：25 mg/片)3 mg/(kg·d)分3次飯前口服，連用12周。觀察組在此基礎(chǔ)上予以中醫(yī)綜合治療：雷公藤多苷片(上海復(fù)旦復(fù)華藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z31020415，規(guī)格：10 mg/片)1.5 mg/(kg·d)，最大劑量不超過(guò)90 mg/d，分2～3次口服，連服12周；香丹注射液(吉林省集安益盛藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z22022558，規(guī)格：10 mL/支)0.5 mL/(kg·d)+5%葡萄糖溶液100 mL靜脈滴注，連續(xù)2周；自擬清熱止血方口服，基礎(chǔ)方：小薊20 g，生地黃、茜草、丹參、旱蓮草、丹皮、赤芍各12 g，三七3 g，陰虛夾瘀證者加知母、黃柏各8 g，風(fēng)熱夾瘀證者加金銀花、連翹各8 g，血熱夾瘀證者加水牛角、紫草各10 g，氣陰兩虛夾瘀證者加黃芪、太子參各12 g，紫癜反復(fù)者加地膚子、徐長(zhǎng)卿各12 g，蛋白尿嚴(yán)重者加金櫻子12 g，血尿嚴(yán)重者加仙鶴草12 g。1劑/d，水煎分早晚2次服，5歲以下患兒劑量減半，連續(xù)口服12周。

1.3觀察指標(biāo) ①2組臨床療效。②2組治療前后尿常規(guī)變化，包括尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、24 h尿蛋白定量、β2微球蛋白和尿微量白蛋白水平。③2組蛋白尿轉(zhuǎn)陰和鏡下血尿轉(zhuǎn)陰時(shí)間。④2組藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]對(duì)尿血、蛋白尿、尿血和蛋白尿癥候進(jìn)行評(píng)分，根據(jù)病情無(wú)、輕、中、重分別記為0，2，4，6分，根據(jù)次證有無(wú)分別計(jì)分為1，0分。采用尼莫地平法計(jì)算證候積分減少率，積分減少率=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。②根據(jù)臨床癥狀、病情復(fù)發(fā)情況、尿常規(guī)檢查結(jié)果和中醫(yī)證候積分評(píng)定臨床療效[6]。臨床控制：臨床癥狀和體征均消失，肉眼血尿消失在3個(gè)月內(nèi)無(wú)復(fù)發(fā)，尿常規(guī)檢查蛋白轉(zhuǎn)陰，24 h尿蛋白定量正常，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)≤5個(gè)/HP，中醫(yī)證候積分減少≥95%。顯效：臨床癥狀基本消失，肉眼血尿消失，病情在3個(gè)月內(nèi)有少數(shù)復(fù)發(fā)，尿常規(guī)檢查蛋白減少2個(gè)“+”，或24 h尿蛋白定量減少>50%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)減少50%以上，中醫(yī)證候積分減少70%～94%。有效：臨床癥狀有所改善，肉眼血尿有所消失，尿常規(guī)檢查蛋白減少1個(gè)“+”，或24 h尿蛋白定量減少30%～50%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)減少30%～50%，中醫(yī)證候積分減少30%～69%。無(wú)效：臨床癥狀未有改善，甚至加重，實(shí)驗(yàn)室檢查均未達(dá)到上述指標(biāo)，中醫(yī)證候積分減少不足30%。臨床總有效率=(臨床控制+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用率(%)表示，組間比較采用2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組臨床療效比較 觀察組臨床總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.22組治療前后尿液檢查結(jié)果 2組治療后尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、24 h尿蛋白定量、β2微球蛋白、尿微量白蛋白水平均顯著低于治療前(P均<0.05)，且觀察組各項(xiàng)指標(biāo)改善效果明顯優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

2.32組蛋白尿轉(zhuǎn)陰和鏡下血尿轉(zhuǎn)陰時(shí)間比較 觀察組蛋白尿轉(zhuǎn)陰時(shí)間、鏡下血尿轉(zhuǎn)陰時(shí)間均短于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

2.42組藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 2組均未發(fā)生嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，且經(jīng)肝腎功能、血常規(guī)、心電圖等檢測(cè)未見(jiàn)異常改變。

3 討 論

HSPN是小兒腎功能不全的主要病因之一，約有15%HSPN患兒可進(jìn)展為遷延性腎病，8%的患兒可進(jìn)展為腎衰竭，因此HSPN需引起高度重視[7]。HSPN的發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚，其基本病理表現(xiàn)為腎小球膜細(xì)胞增殖及基質(zhì)增生，臨床表現(xiàn)為持續(xù)的血尿和/或蛋白尿，長(zhǎng)期蛋白尿可引起腎小球硬化，并可直接導(dǎo)致腎小球間質(zhì)纖維化，因此積極有效地控制蛋白尿、血尿?qū)p輕腎損傷有重要價(jià)值[8]。

表2 2組治療前后尿液檢查各指標(biāo)比較

續(xù)表

表3 2組蛋白尿轉(zhuǎn)陰和鏡下血尿轉(zhuǎn)陰時(shí)間比較

目前，臨床治療血尿兼蛋白尿型HSPN的方法較多，但至今為止尚未見(jiàn)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，亦未見(jiàn)大樣本、多中心、單盲、隨機(jī)對(duì)照的研究報(bào)告。既往臨床常采用糖皮質(zhì)激素、免疫制劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑等綜合對(duì)癥西藥治療，但停藥后病情易復(fù)發(fā)，且長(zhǎng)期服藥毒性和不良反應(yīng)較大[9]。

中醫(yī)認(rèn)為HSPN屬“水腫”“發(fā)斑”“尿血”等范疇，其病機(jī)特點(diǎn)可歸納為風(fēng)、熱、瘀、虛多個(gè)方面，屬本虛標(biāo)實(shí)之證，腎虛為本，熱、瘀為虛，再加上小兒乃稚陰稚陽(yáng)之體，先天稟賦氣機(jī)不足，六淫邪氣易侵入，以致臟腑氣血陰陽(yáng)失調(diào)，腎虛則精血少，陰虛常生內(nèi)火，內(nèi)火灼脈絡(luò)而擾血妄行，則致尿血，且陰虛火旺傷及腎絡(luò)，使腎封藏失司，精微外泄，則可見(jiàn)蛋白尿[10-11]。離經(jīng)之血為瘀血，所以血瘀為本病一個(gè)重要病理機(jī)制，依據(jù)HSPN病機(jī)特點(diǎn)，臨床應(yīng)以滋陰清熱、活血化瘀為治療原則。本研究所用清熱止血方中生地黃可清熱養(yǎng)血、涼血止血；丹皮可清血散瘀；旱蓮草可滋養(yǎng)肝腎；小薊、茜草、赤芍、丹參、三七均可活血祛瘀，涼血止血，且不傷新血。全方配伍共奏涼血止血而不留瘀，活血而不妄行，使熱毒清，瘀血散[12]?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，清熱涼血中藥具有抗凝血、降低血液黏稠度、擴(kuò)張血管、改善血液循環(huán)的作用，并可減少血管壁損傷，促進(jìn)腎臟病變恢復(fù)[13]。

雷公藤多苷是一種從中藥雷公藤中提取的活性物質(zhì)，有類激素作用，但無(wú)激素的不良反應(yīng)，其活性物質(zhì)具有較好的消炎和免疫抑制作用，可降低HSPN患兒尿紅細(xì)胞變異率，減輕炎性反應(yīng)，提高IgG水平，改善腎小球毛細(xì)血管通透性，減少蛋白尿，保護(hù)腎小球基底膜，并可促進(jìn)腎臟血液循環(huán)，改善腎臟病理變化[14-15]。香丹注射液是由丹參和降香提取物組成，具有解除血管痙攣，改善微循環(huán)，防治紅細(xì)胞聚集，降低血液黏滯度，防止微小血栓形成，增加腎血流量和腎小球率過(guò)率的作用[16]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組臨床總有效率顯著高于對(duì)照組，治療后尿常規(guī)各指標(biāo)均低于對(duì)照組，蛋白尿轉(zhuǎn)陰時(shí)間、鏡下血尿轉(zhuǎn)陰時(shí)間均短于對(duì)照組，2組均未發(fā)生嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)。提示在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用雷公藤多苷、清熱止血方、香丹注射液治療小兒HSPN的臨床療效確切，可短時(shí)間內(nèi)改善臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，且用藥安全性較高。但本研究時(shí)間尚短，案例較少，仍需大量本、長(zhǎng)時(shí)間隨訪，以評(píng)估上述綜合療法治療小兒HSPN的臨床價(jià)值。

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