宋文榮

(湖北省漢川市人民醫(yī)院，湖北 漢川 431600)

近年來隨著血液透析技術(shù)普及應(yīng)用，由其導(dǎo)致包括鈣磷代謝紊亂、甲狀旁腺功能亢進(jìn)等并發(fā)癥發(fā)生率顯著增加，已成為影響臨床預(yù)后及生存質(zhì)量的主要原因之一；其中繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)者還可進(jìn)一步誘發(fā)腎性骨病及其他臟器損傷[1]。目前西醫(yī)對于血液透析繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者尚無特效治療手段，多采用促進(jìn)鈣磷吸收進(jìn)行對癥治療。中醫(yī)認(rèn)為血液透析繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)屬本虛標(biāo)實(shí)之證，其發(fā)生與臟腑虛損，氣血虧虛密切相關(guān)[2]，故治當(dāng)以益氣健脾、補(bǔ)腎生血為主。筆者觀察了自擬健骨方聯(lián)合骨化三醇治療血液透析繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)療效及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2015年1月—2016年10月我院收治的血液透析繼發(fā)性甲狀旁腺功能患者80例，均符合《常見疾病的診斷與療效判斷》[3]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者甲狀旁腺激素水平升高，并伴有低血鈣、低尿鈣、高血磷；均因慢性腎功能不全透析超過半年；能按醫(yī)囑服藥，對研究藥物不過敏；已簽署知情同意書，自愿參加本次研究。排除伴心血管系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、消化功能不全者，有意識(shí)障礙、精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病者，嚴(yán)重高鈣血癥、骨營養(yǎng)不良、骨痛和皮膚瘙癢者，哺乳期或妊娠期婦女。將80例患者隨機(jī)分成對照組與觀察組，每組40例。其中觀察組男21例，女19例，年齡(62.35±3.40)歲，透析齡(54.39±6.85)個(gè)月；對照組男25例，女15例，年齡(61.96±3.27)歲，透析齡(56.72±7.01)個(gè)月。2組年齡、透析齡、性別比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 對照組給予骨化三醇膠丸(上海羅氏制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20100056)口服，0.25 μg/次，每周3次，根據(jù)實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測指標(biāo)每2周調(diào)整1次劑量。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上給予自擬健骨方治療，藥方組成：黃芪30 g、土茯苓20 g、當(dāng)歸20 g、牛膝20 g、杜仲15 g、苦參15 g、大黃15 g、生牡蠣15 g、赤芍15 g，乏力明顯者加白術(shù)、黨參各10 g，腰酸腿痛者加續(xù)斷、骨碎補(bǔ)各10 g，惡心嘔吐者加陳皮、竹茹各10 g，每日1劑，水煎早晚分服。2組均以10周為1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1臨床療效 按照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)對臨床療效進(jìn)行評定。顯效：臨床癥狀和體征顯著改善，甲狀旁腺激素下降≥75%，中醫(yī)證候積分減少≥80%；有效：臨床癥狀和體征稍有改善，甲狀旁腺激素下降在25%～75%，中醫(yī)證候積分減少≥30%且<80%；無效：臨床癥狀和體征無好轉(zhuǎn)，中醫(yī)證候積分減少<30%，甲狀旁腺激素下降≤25%；顯效+有效為總有效。

1.3.2生化指標(biāo) 分別于治療前及治療2個(gè)療程后抽取清晨空腹靜脈血5 mL，采用比色法測定鈣(Ca2+)、磷(P3-)、堿性磷酸酶(ALP)水平；采用ELISA法測定全段甲狀旁腺激素(iPTH)水平。

1.3.3甲狀旁腺體積 分別于治療前及治療2個(gè)療程后，采用B超測量2組患者甲狀旁腺的長度、寬度和厚度，計(jì)算腺體的體積。

1.3.4不良反應(yīng) 觀察2組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況，統(tǒng)計(jì)發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1臨床療效 治療2個(gè)療程后，觀察組治療總有效率顯著高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.2生化指標(biāo)水平 治療前2組各項(xiàng)生化指標(biāo)水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療后2組P3-、ALP、iPTH水平均顯著降低(P均<0.05)，Ca2+水平均顯著提高(P均<0.05)，且觀察組ALP、iPTH水平均顯著低于對照組(P均<0.05)，而Ca2+水平顯著高于對照組(P<0.05)，2組治療后P3-水平比較差異無統(tǒng)計(jì)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組治療前后生化指標(biāo)水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.3甲狀旁腺體積 治療前2組甲狀旁腺的長度、寬度、厚度及體積比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療后2組甲狀旁腺的長度、寬度、厚度及體積均明顯低于治療前(P均<0.05)，且觀察組顯著低于對照組(P均<0.05)。見表3。

2.4不良反應(yīng)發(fā)生情況 2組治療期間惡心嘔吐、腹瀉、肌痛發(fā)生情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表4。

表3 2組治療前后甲狀旁腺體積比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

表4 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 例(%)

3 討 論

血液透析繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者易高甲狀旁腺激素、高鈣及高血磷癥為主要臨床特征，如不及時(shí)控制可進(jìn)展造成免疫功能異常甚至腎性貧血[5]。流行病學(xué)報(bào)道顯示，我國維持性血液透析患者中并發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)比例可達(dá)50%～60%[6]。已有研究顯示，患者腎功能損傷導(dǎo)致1α-羥化酶及1，25(OH)2D3水平降低是導(dǎo)致甲狀旁腺功能亢進(jìn)及低鈣血癥發(fā)生主要原因之一[7]；同時(shí)患者iPTH分泌功能亦隨之減弱，進(jìn)一步上調(diào)體內(nèi)免疫反應(yīng)性甲狀旁腺激素水平，最終形成惡性循環(huán)[8-9]。故快速有效改善患者鈣、磷及甲狀旁腺激素水平已成為該病治療關(guān)鍵之一。大量臨床報(bào)道顯示，常規(guī)血液透析干預(yù)無法實(shí)現(xiàn)1，25(OH)2D3和甲狀旁腺激素水平恢復(fù)，而即使給予骨化三醇應(yīng)用仍難以達(dá)到指南推薦實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)理想值[10-11]。

祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)將血液透析繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)歸于“虛勞”范疇，認(rèn)為腎臟疾病延綿難愈所致臟腑損耗過多為發(fā)病之根本[12]。腎主骨、通腦絡(luò)，脾主運(yùn)化、生津液，若二者虧虛則易致濕濁內(nèi)阻，瘀毒阻滯，耗傷氣血，氣血運(yùn)行不暢，筋路不通而發(fā)為本病。故中醫(yī)治療當(dāng)以養(yǎng)血益氣、瀉火通脈及益脾滋腎為主。自擬健骨方中黃芪補(bǔ)益脾氣，當(dāng)歸生血補(bǔ)氣，牛膝活血補(bǔ)腎，杜仲通絡(luò)強(qiáng)筋，赤芍祛瘀散結(jié)，土茯苓解毒除濕，苦參清熱解毒；生牡蠣潛陽安神；大黃逐瘀滌腸。諸藥合用可共奏解熱毒、益脾腎、通血脈及祛濕濁之功效?，F(xiàn)代藥理研究表明，黃芪聯(lián)合當(dāng)歸有明確的腎保護(hù)作用[13]；生牡蠣中含有碳酸鈣，遇胃酸后形成可溶性鈣鹽，從而有利于提高鈣離子在胃腸道吸收速率，緩解低血鈣的表現(xiàn)[14]；大黃能有效抑制腎小球系膜細(xì)胞及腎小管上皮細(xì)胞的增生，延緩腎小球硬化的進(jìn)程，保護(hù)殘余腎功能，且能抑制甲狀旁腺細(xì)胞增殖，從而縮小甲狀旁腺體積[15]，并有助于降低甲狀旁腺激素水平和糾正鈣磷代謝紊亂。

本研究中觀察組治療總有效率顯著高于對照組，治療后ALP、iPTH、甲狀旁腺腺體長度、寬度、厚度及體積均顯著降低，Ca2+水平顯著提高；2組不良反應(yīng)發(fā)生率均較低。提示骨化三醇聯(lián)合自擬健骨方治療血液透析繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)可明顯提高血鈣水平，降低血堿性磷酸酶及甲狀旁腺激素水平，縮小甲狀旁腺體積，且安全性好，值得臨床推薦應(yīng)用。

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