張志青，齊向文，張 威，黃世烈，許景毅

(1. 河北省石家莊心腦血管病醫(yī)院，河北 石家莊 050011；2. 河北省順平縣醫(yī)院，河北 順平 072250)

急性腎損傷是指短期內(nèi)腎功能急劇下降而出現(xiàn)的一系列臨床綜合征，造影劑腎病是急性腎損傷的一種特殊類型，主要指與造影劑應(yīng)用相關(guān)的急性腎損傷改變綜合征[1-2]。造影劑腎病多見于反復(fù)大量造影劑應(yīng)用者中，在心內(nèi)科以冠心病支架植入術(shù)后患者為著，是心臟病學(xué)與腎臟病學(xué)共同面臨的臨床熱點(diǎn)[3-4]。造影劑腎病發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，除與造影劑短期反復(fù)大量應(yīng)用造成的高滲透性直接損傷有關(guān)外，炎癥反應(yīng)也參與其發(fā)病[5]。靜脈水化治療是預(yù)防造影劑腎病的主要方法，但對于老年高齡冠脈支架植入術(shù)后患者，造影劑腎病發(fā)病率依然較高，為進(jìn)一步加強(qiáng)造影劑腎病的臨床預(yù)防效果，本研究探討了強(qiáng)化阿托伐他汀聯(lián)合水化治療對于老年高齡冠脈支架植入術(shù)后造影劑腎病的預(yù)防作用。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2014年8月—2016年12月石家莊心腦血管病醫(yī)院老年冠狀動脈粥樣硬化性心臟病行冠脈支架植入術(shù)后患者120例，男67例，女53例；年齡(69.28±3.27)歲；伴糖尿病41例，高血壓病85例；左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≥50%。冠心病診斷符合2010年中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會制定標(biāo)準(zhǔn)，均經(jīng)嚴(yán)格藥物治療無效， 擇期行冠狀動脈支架植入手術(shù)。排除慢性腎功能減退以及慢性腎小球腎炎等基礎(chǔ)腎臟病者、心力衰竭者、碘離子過敏以及甲狀腺功能異常者。將入組患者隨機(jī)分為研究組與對照組各60例，2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。本研究已獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有治療方案獲得患者或者家屬知情同意，簽署知情同意書。

1.2治療方法 術(shù)前6h至術(shù)后12h給予靜脈補(bǔ)充0.9%氯化鈉注射液1.5～2 mL/(kg·h)水化治療。對照組術(shù)后給予常規(guī)處理，阿托伐他汀(北京嘉林藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20093819，20 mg/片)20 mg每晚口服。研究組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予阿托伐他汀80 mg每晚口服，觀察時間為72 h。

表1 2組一般資料比較

1.3觀察指標(biāo) 分別于術(shù)前、術(shù)后24 h檢測血清胱抑素C(CysC)、中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白(NGAL)、尿腎臟損傷因子-1(Kim-1)水平、血清超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞(NLR)比值、血肌酐(SCr)、腎小球?yàn)V過率(eGFR)，統(tǒng)計2組造影劑腎病發(fā)生情況。CysC采用免疫投射比濁法檢測，NGAL、Kim-1、IL-6采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測，血清hs-CRP采用免疫比濁法檢測,NLR采用全自動血常規(guī)分析儀檢測，SCr采用羅氏PB800型全自動生化分析儀顆粒免疫增強(qiáng)比濁法檢測。eGFR依據(jù)改良簡化MDRD公式計算，eGFR=186×肌酐-1.154×年齡-0.203×0.742(女性)×1.233。造影劑腎病診斷以介入術(shù)后48～72 h內(nèi)SCr水平上升≥44.2 μmol/L，或者對比基礎(chǔ)值升高幅度≥25%為標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后血清CysC、NGAL與尿Kim-1水平比較 術(shù)后24 h，2組血清CysC、NGAL與尿Kim-1水平均明顯高于術(shù)前(P均<0.05)，但研究組血清CysC、NGAL與尿Kim-1水平均低于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后血清CysC、NGAL與尿Kim-1水平比較

注：①與術(shù)前比較，P<0.05。

2.22組治療前后血清炎性因子水平比較 術(shù)后24 h，2組血清hs-CRP、IL-6與血NLR比值均明顯升高(P均<0.05)，但研究組各指標(biāo)均低于對照組(P均<0.05)。見表3。

2.32組治療前后腎功能指標(biāo)水平比較 術(shù)后24 h 2組血SCr水平均升高(P均<0.05)，eGFR均降低(P均<0.05)，但研究組升高和降低幅度明顯小于對照組(P均<0.05)。見表4。

表3 2組治療前后血清炎性因子水平比較

注：①與術(shù)前比較，P<0.05。

表4 2組治療前后腎功能指標(biāo)水平比較

注：①與術(shù)前比較，P<0.05。

2.42組造影劑腎病發(fā)生情況 研究組發(fā)生造影劑腎病2例(3.33%)，對照組發(fā)生造影劑腎病3例(5.00%)，2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討 論

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是臨床常見的心血管疾患，冠脈球囊擴(kuò)張與支架植入治療可以顯著改善狹窄冠狀動脈，使血運(yùn)通暢，是改善心肌血供的有效措施，可降低冠心病患者的臨床病死率。但隨著介入手術(shù)的廣泛開展，造影劑腎病發(fā)病率顯著上升[6-8]。造影劑腎病影響因素較多，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，其發(fā)生除與造影劑靜脈注入造成血清高濃度、血漿高滲透壓以及造影劑直接對腎小球內(nèi)皮細(xì)胞與腎小管上皮細(xì)胞毒性損傷外，還與腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活以及炎性反應(yīng)活動狀態(tài)加劇有關(guān)[9-10]。目前研究顯示多種藥物如N-乙酰半胱氨酸、維生素C以及他汀類藥物對于造影劑腎病預(yù)防具有一定作用[11-12]，但研究結(jié)果尚待確定。而充分的靜脈水化治療可以在短時間內(nèi)給予靜脈內(nèi)充分的液體輸注，增加腎皮質(zhì)血流灌注量，利用腎小球內(nèi)液體的高容量，下調(diào)血漿內(nèi)造影劑高濃度造成的滲透性損傷，以及沖淡高濃度造影劑對于腎小管上皮細(xì)胞的毒性損傷程度，是目前公認(rèn)的預(yù)防造影劑腎病的措施[13-14]。但相關(guān)研究顯示對于老年高齡冠心病介入治療手術(shù)患者，盡管給予充分的水化治療，但造影劑腎病的發(fā)病率仍維持在較高水平。分析原因?yàn)楣诿}支架植入手術(shù)患者臨床相應(yīng)的罪犯血管病變多較嚴(yán)重，血管內(nèi)粥樣硬化病變程度較重，相同病理狀態(tài)下，腎臟供血入球動脈粥樣硬化程度也呈現(xiàn)相應(yīng)改變，腎臟呈現(xiàn)不同程度的缺血性腎病表現(xiàn)，盡管血清肌酐水平下降不明顯，但腎臟儲備功能顯著下降，腎小球?yàn)V過率顯著降低。為進(jìn)一步預(yù)防造影劑腎病的發(fā)生，對于造影劑腎病的發(fā)病機(jī)制研究一直處于積極探索中。有研究顯示造影劑腎病發(fā)病與機(jī)體炎性反應(yīng)狀態(tài)關(guān)系密切，特別是老年冠脈支架植入術(shù)后患者，血清中炎性遞質(zhì)水平越高，血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷越明顯，炎性遞質(zhì)的產(chǎn)生與腎臟皮質(zhì)血流低灌注以及缺氧缺血損傷關(guān)系密切[15-16]。

阿托伐他汀為選擇性HMG-COA還原酶抑制劑，可穩(wěn)定血管內(nèi)皮細(xì)胞，具有顯著的調(diào)脂、抗炎、抗氧化以及抑制血管內(nèi)皮素活性和防止血栓形成等作用[17]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后24 h研究組血清CysC、NGAL、尿Kim-1水平及血清hs-CRP、IL-6、血NLR、SCr均明顯低于對照組，eGFR高于對照組，但2組造影劑腎病發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。表明強(qiáng)化阿托伐他汀聯(lián)合水化治療可以減輕老年高齡冠脈支架植入術(shù)后急性腎功能損傷，可能與強(qiáng)化阿托伐他汀治療顯著下調(diào)PCI治療后患者體內(nèi)炎性反應(yīng)水平有關(guān)。但也有研究指出他汀類藥物預(yù)防使用并不能降低腎功能不全的急性冠脈介入手術(shù)患者造影劑腎病發(fā)生[18]。本研究樣本量較小，研究結(jié)論有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量證實(shí)，且由于本研究入組患者均為腎功能正?；颊?，對于伴有腎小球?yàn)V過率下降的冠脈介入術(shù)后患者，其預(yù)防造影劑腎病作用尚待深入研究。

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