胡新民

(上海市浦東醫(yī)院,上海 201399)

高血壓腎病是一類因原發(fā)性高血壓導致腎小動脈及腎小球硬化的特殊腎臟疾病，患者早期即可出現(xiàn)腎小動脈痙攣及血流灌注量下降，如未及時控制可進展發(fā)生腎單位硬化、纖維化甚至腎衰竭，嚴重威脅生命安全[1]。高血壓腎病早期癥狀較為隱匿，30%～50%初次發(fā)現(xiàn)即已進入腎衰竭期[2]。目前西醫(yī)對于高血壓腎病所致腎衰竭尚無特效治療手段，多通過控制血壓、血液透析及腎臟移植等進行干預，盡管可部分緩解相關癥狀體征，但醫(yī)療費用高昂，治療時間遷延及不良反應嚴重等導致患者治療依從性較差[3]。近年來中醫(yī)藥在多種疾病導致腎衰竭治療方面研究逐漸深入，通過辨證治療可延緩腎功能惡化，提高日常生活質(zhì)量及改善遠期預后[4]。2012年2月—2016年2月，筆者觀察了益氣活血補腎方聯(lián)合西藥治療高血壓腎病所致腎衰竭臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取我院上述時期收治的高血壓腎病所致腎衰竭患者110例，均符合《中國腎臟病學》[5]西醫(yī)和《中醫(yī)病證診斷療效標準》[6]中醫(yī)診斷標準，年齡18～75歲，CDK分期為Ⅳ期，方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，且患者及家屬簽署知情同意書；排除入組前8周服用研究相關藥物者，伴消化道疾病、甲狀腺功能亢進、全身感染、精神系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病、心腦肺功能障礙者，妊娠哺乳期女性及臨床資料不全者。將患者隨機分為2組：對照組55例，男18例，女37例；年齡36～74(55.38±4.72)歲；病程3～14(7.62±1.30)年；收縮壓(167.78±13.12)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，舒張壓(108.96±10.35)mmHg。觀察組55例，男20例，女35例；年齡38～75(55.49±4.75)歲；病程3～15(7.70±1.34)年；收縮壓(168.20±13.33)mmHg，舒張壓(108.62±10.20)mmHg。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。

1.2治療方法 對照組依據(jù)《慢性腎衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療指南》[7]進行常規(guī)對癥干預，包括控制血壓[給予苯磺酸氨氯地平(輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字H0950224，規(guī)格：5 mg/片)口服，5 mg/次，1次/d；馬來酸依那普利(揚子江藥業(yè)集團江蘇制藥股份有限公司生產(chǎn)，國藥準字H32026567，規(guī)格：10 mg/片) 口服，10 mg/次，1次/d]、調(diào)血脂、飲食控制、戒煙、糾正酸中毒、礦物質(zhì)及骨代謝異常等，同時行血液透析，透析時間4 h/次，3次/周，置換液透析流速75～80 mL/min，透析血流量200～250 mL/min，低分子肝素鈉(意大利 ALFA WASSERMANN S.p.A.生產(chǎn)，注冊證號H20040045)抗凝，每次4 h，每周3次。觀察組在對照組治療基礎上給予益氣活血補腎方輔助治療，組方：太子參20 g、黃芪15 g、地黃15 g、丹參15 g、益母草15 g、淫羊藿15 g、枸杞子15 g、枳殼10 g、葛根10 g、牛膝10 g、陳皮10 g、甘草8 g，每天1劑，早晚分服。2組治療時間均為12周。

1.3觀察指標 治療前后根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則》[8]對2組患者氣短懶言、倦怠乏力、食少納呆、腰膝酸軟及面色晦暗情況進行評分，分值越高提示癥狀越重；采用全自動生化分析儀檢測24 h尿蛋白定量、血尿素氮及血肌酐水平，并計算內(nèi)生肌酐清除率；采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測結(jié)締組織生長因子和骨形態(tài)發(fā)生蛋白-7水平；采用SF-36量表對患者生活質(zhì)量進行評估，分值越高提示生活質(zhì)量越好；治療12周后評估2組臨床療效，記錄患者治療期間不良反應發(fā)生情況。

1.4療效評定標準[8]顯效：相關癥狀體征明顯減輕或消失，臨床癥狀積分減分率>75%；有效：相關癥狀體征有所減輕，臨床癥狀積分減分率為50%～75%；無效：未達上述標準。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后臨床癥狀積分比較 2組治療后氣短懶言、倦怠乏力、食少納呆、腰膝酸軟及面色晦暗評分均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組治療后以上評分均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后臨床癥狀積分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.22組治療前后腎功能指標水平比較 2組治療后24 h尿蛋白定量、血尿素氮及血肌酐水平均顯著降低(P<0.05)，內(nèi)生肌酐清除率顯著提高(P<0.05)，且觀察組治療后以上指標改善情況均顯著優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表2。

2.32組治療前后SF-36量表評分比較 2組治療后生理功能、生理職能、疼痛、活力、社會職能、情感職能及精神狀態(tài)評分均顯著提高(P<0.05)，且觀察組患者治療后以上評分均顯著高于對照組(P<0.05)。見表3。

表2 2組治療前后腎功能指標水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

表3 2組治療前后SF-36量表評分比較分)

組別n社會職能治療前治療后情感職能治療前治療后精神狀態(tài)治療前治療后對照組5563．85±5．5272．27±7．16①62．54±7．0270．60±9．45①64．64±7．2971．12±9．95①觀察組5564．13±5．6684．75±12．10①②62．47±6．9985．48±13．01①②64．32±7．2286．30±12．64①②

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.42組治療前后結(jié)締組織生長因子和骨形態(tài)發(fā)生蛋白-7水平比較 2組治療后結(jié)締組織生長因子水平均顯著降低(P均<0.05)，骨形態(tài)發(fā)生蛋白-7水平均顯著提高(P<0.05)；且觀察組治療后以上指標改善情況均顯著優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后結(jié)締組織生長因子和骨形態(tài)發(fā)生蛋白-7水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.52組臨床療效比較 觀察組臨床治療總有效率顯著高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組臨床療效比較

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.62組不良反應發(fā)生情況比較 對照組發(fā)生面色潮紅1例，心悸1例，不良反應率3.64%；觀察組發(fā)生面然潮紅2例，心悸1例，竇性心動過速1例，不良反應率7.27%。2組不良反應發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討 論

高血壓腎病是腎內(nèi)科常見病與多發(fā)病，亦是原發(fā)性高血壓主要并發(fā)癥之一，目前造成我國老年人群慢性腎衰竭病因中高血壓腎病已高居首位[9]。高血壓病情進展所致腎臟病變進展較為遷延，主要以蛋白尿、鏡下血尿及腎功能下降為主要特征，多在5～15年內(nèi)進展至終末期[10]。目前醫(yī)學界對于高血壓腎病所致腎衰竭尚未徹底闡明，大部分學者認為腎臟纖維化相關細胞因子在衰竭病情發(fā)生發(fā)展過程中發(fā)揮著關鍵作用[11]；其中結(jié)締組織生長因子可刺激轉(zhuǎn)化生長因子-β1表達及活性，加快腎臟纖維化病變進程，促進成纖維細胞增生，誘發(fā)細胞外基質(zhì)堆積[12]。骨形態(tài)發(fā)生蛋白-7是人體內(nèi)主要腎臟營養(yǎng)細胞因子之一，其水平與腎纖維化程度及預后呈明顯負相關，能夠通過活化Smad6蛋白，誘導纖維化腎臟細胞再轉(zhuǎn)化而發(fā)揮抗纖維化作用[13]。

西醫(yī)治療高血壓腎病所致腎衰竭仍以降血壓、血脂，科學飲食，糾正內(nèi)環(huán)境紊亂，血液透析及腎臟移植等方法為主，其中有效血壓控制是改善患者病情的關鍵。苯磺酸氨氯地平和馬來酸依那普利是臨床常用降壓藥物之一，分別屬于鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，兩者聯(lián)用可有效降低血壓，控制尿蛋白量，在延緩高血壓并發(fā)癥和提高生活質(zhì)量方面具有優(yōu)勢[14]，但長期應用后總體療效進行性下降；而血液透析和腎臟移植因醫(yī)療費用高昂，不良反應和術后長期抗排斥等均造成臨床應用受限[15]。如何有效控制高血壓腎病所致腎衰竭病情進展，改善生存質(zhì)量及延長生存時間已成為臨床研究關注的熱點和難點。

祖國傳統(tǒng)醫(yī)學將高血壓腎病所致腎衰竭歸為“水腫”“眩暈”范疇，認為其病位于腎；病者因久病損耗正氣，脾氣無以運化水谷精微；腎氣衰敗則氣化不暢，水濕內(nèi)停，可見水腫之證；而脾腎虧虛可致氣機難以封藏固攝，精微外泄；同時邪毒入絡，氣血難行，痰瘀互結(jié)，病程纏綿終發(fā)為本??；故中醫(yī)治療高血壓腎病所致腎衰竭當以健脾氣、通血脈及補腎陰為主。本研究所用益氣活血補腎方組方中太子參補中益氣，黃芪益氣健脾，地黃滋陰補腎，丹參活血通絡，益母草散瘀行血，淫羊藿壯陽填精，枸杞子益腎滋陰，枳殼行氣消積，葛根生津通陽，牛膝散結(jié)消腫，陳皮燥濕化痰，而甘草則調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏滋腎益脾、燥濕化瘀之功效?，F(xiàn)代藥理學研究證實，地黃提取物可有效提高機體免疫力，改善蛋白質(zhì)和脂質(zhì)代謝水平，增加腎臟血流灌注量，并有助于減輕腎小球氧自由基損傷[16]；丹參能夠改善腎臟微循環(huán)狀態(tài)，增強機體纖溶活性，降低凝血因子合成水平和血液黏稠度，延緩或逆轉(zhuǎn)腎功能損傷[17]；而枳實則具有松弛血管平滑肌，刺激外周小動脈舒張及降低外周血流阻力等作用[18]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后氣短懶言、倦怠乏力、食少納呆、腰膝酸軟及面色晦暗評分及24 h尿蛋白定量、血尿素氮、血肌酐、結(jié)締組織生長因子水平均顯著低于對照組，內(nèi)生肌酐清除率及生活質(zhì)量評分和骨形態(tài)發(fā)生蛋白-7水平均明顯高于對照組，臨床治療總有效率也顯著高于對照組；同時2組不良反應發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計學意義。提示益氣活血補腎方聯(lián)合西藥治療高血壓腎病所致腎衰竭可顯著緩解相關癥狀體征，保護腎功能，改善生存質(zhì)量，調(diào)節(jié)結(jié)締組織生長因子和骨形態(tài)發(fā)生蛋白-7水平，且安全。

[1] 王海燕. 內(nèi)科學[M]. 北京:北京大學醫(yī)學出版社,2005:956-957

[2] 張路霞,王海燕. 中國慢性腎臟病的現(xiàn)狀及挑戰(zhàn)-來自中國慢性腎臟病流行病學調(diào)查的啟示[J]. 中華內(nèi)科雜志,2012,51(7):497-498

[3] 苗里寧. 腎功能衰竭[M]. 西安:第四軍醫(yī)大學出版社,2007:272

[4] 王寶安,吳金玉,龍韻,等. 慢性腎衰竭的中醫(yī)藥治療進展[J]. 中醫(yī)學報,2011,26(7): 854-855

[5] 黎磊石,劉志紅. 中國腎臟病學[M]. 北京:人民軍醫(yī)出版社,2008:640-641

[6] 國家中醫(yī)藥管理局. 中醫(yī)病證診斷療效標準[S]. 南京:南京大學出版社,2012:20-21

[7] 中國中西醫(yī)結(jié)合學會腎臟疾病專業(yè)委員會. 慢性腎衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療指南[J]. 中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,2015,35(9):1029-1033

[8] 國家中醫(yī)藥管理局. 中藥新藥臨床研究指導原則[S]. 北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2002:74-77

[9] 中華醫(yī)學會. 臨床診療指南·腎臟病學分冊[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:101

[10] 中華醫(yī)學會腎臟病分會透析移植登記工作組. 1999年度全國透析移植登記報告[J]. 中華腎臟病雜志,2001,17(2):77-79

[11] 董莉,王晨,史永紅,等. 沉默調(diào)節(jié)蛋白1過表達通過抑制結(jié)締組織生長因子改善轉(zhuǎn)化生長因子-β1誘導人腎小管上皮細胞株的凋亡[J]. 中國藥物與臨床,2015,15(4):454-457

[12] Stewart N,Chade AR. Renoprotective effects of hepatocyte growth factor in the stenotic kidney[J]. Am J Physiol Renal Physiol,2013,304(6):F625-F633

[13] Wong MG,Perkovic V,Woodward M,et al. Circulating bone morphogenetic protein-7 and transforming growth factor-β1are better predictors of renal end points in patients with type 2 diabetes mellitus[J]. Kidney Inte,2013,83(2):278-284

[14] 高明,呂圭源. 高血壓及其并發(fā)癥研究進展[J]. 浙江中醫(yī)藥大學學報,2008,32(2):271-272

[15] 許峰,李繼剛,張明明,等. 長期糖尿病患者和高血壓患者腎損傷隨訪分析[J]. 航空航天醫(yī)學雜志,2013,24(11):1312-1315

[16] 劉朵,章丹丹,卞卡. 地黃藥理藥化及配伍研究[J]. 時珍國醫(yī)國藥,2012,23(3):748-750

[17] 翁維良,房書亭. 臨床中藥學[M]. 鄭州:河南科學技術出版社,1998:5-30

[18] 陰健,郭力弓. 中藥現(xiàn)代研究與臨床應用[M]. 北京:學苑出版社,1993:263-474