趙 娟，于曉碩，于曉宇，孫 璐

(1. 河北省保定市第二中心醫(yī)院，河北 涿州 072750；2. 河北省涿州市婦幼醫(yī)院，河北 涿州 072750)

急性腦梗死(acute cerebral infarction，ACI)是由各種原因所致的局部腦組織血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性病變壞死，進(jìn)而產(chǎn)生神經(jīng)功能缺失表現(xiàn)。急性腦梗死具有發(fā)病急、高發(fā)病率、高病死率、高致殘率和高復(fù)發(fā)率等特點(diǎn)，因此加強(qiáng)急性腦梗死的早期診斷、及時(shí)有效的對(duì)癥治療顯得尤為重要。越來(lái)越多的研究表明，急性腦梗死的發(fā)生往往伴隨血清同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)水平的升高，高水平的Hcy可能是引發(fā)急性腦梗死的重要危險(xiǎn)因素[1]。血尿酸(uric acid，UA)在急性腦梗死的發(fā)病率、病死率和預(yù)后方面亦具有重要作用[2]。血脂升高也是導(dǎo)致腦血管病變的重要因素，在動(dòng)脈粥樣硬化和急性腦梗死的發(fā)生發(fā)展中具有重要作用[3-4]。本研究通過(guò)檢測(cè)急性腦梗死患者血清Hcy、UA和血脂水平，探討其在急性腦梗死患者中的表達(dá)及臨床意義。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2013年1月—2016年9月在保定市第二中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的首次發(fā)作的急性腦梗死患者118例作為實(shí)驗(yàn)組，男66例，女52例；年齡41～88(64.72±11.35)歲。其診斷均符合中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)腦CT或MRI證實(shí)。排除各種出凝血功能異常性疾病、動(dòng)脈炎及其他原因引起的腦梗死者，出血性腦梗死及無(wú)癥狀性腦梗死者；自身免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾病、腫瘤性疾病、肝腎功能不全、近期感染、使用抗血小板藥物、近期服用降脂類(lèi)藥物者。將急性腦梗死患者分為大面積組(梗死灶面積>5.0 cm2，累及2個(gè)以上腦解剖部位)25例、中面積組(梗死灶面積1.5～5.0 cm2，累及1個(gè)以上腦解剖部位)43例和小面積組(梗死灶面積<1.5 cm2)50例。另選擇健康體檢者102例作為對(duì)照組，男58例，女44例；年齡39～84(62.40±11.18)歲。實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并獲得患者或家屬知情同意。

表1 2組一般資料比較

1.2檢測(cè)指標(biāo) 所有研究對(duì)象均于入院次晨取空腹靜脈血4 mL，離心分離血清后，采用貝克曼DXC800全自動(dòng)生化分析儀及配套試劑分別檢測(cè)Hcy、UA、高密度脂蛋白(high density lipoprotein，HDL)、低密度脂蛋白(low density lipoprotein，LDL)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、三酰甘油(triglyceride，TG)、載脂蛋白a[Apolipoprotein a，Lp(a)]水平。

1.3神經(jīng)功能評(píng)價(jià) 神經(jīng)功能損害程度采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)進(jìn)行評(píng)分，神經(jīng)功能恢復(fù)程度采用改良Rankin量表(mRS)進(jìn)行評(píng)分，mRS評(píng)分≥3分提示短期預(yù)后不良。急性腦梗死患者中mRS評(píng)分≥3分者72例，mRS評(píng)分<3分者46例。

2 結(jié) 果

2.1實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組血清Hcy、UA、HDL、LDL、TC、TG、Lp(a)水平比較 實(shí)驗(yàn)組血清Hcy、UA、LDL、TC、Lp(a)水平均明顯高于對(duì)照組(P均<0.05),而血清HDL、TG水平與對(duì)照組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表2。

2.2不同梗死面積急性腦梗死患者血清Hcy、UA、HDL、LDL、TC、TG、Lp(a)水平比較 大面積梗死組和中面積梗死組血清Hcy、UA、Lp(a)水平明顯高于小面積梗死組(P均<0.05)；且大面積梗死組血清Hcy、UA、Lp(a)水平明顯高于中面積梗死組(P均<0.05)。不同梗死面積組血清HDL、LDL、TC、TG水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表3。

表2 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組血清Hcy、UA、HDL、LDL、TC、TG、Lp(a)水平比較

2.3急性腦梗死患者不同神經(jīng)功能恢復(fù)情況組血清Hcy、UA、HDL、LDL、TC、TG、Lp(a)水平比較 mRS評(píng)分≥3分組血清Hcy、UA、Lp(a)水平明顯高于mRS評(píng)分<3分組(P<0.05),而2組間HDL、LDL、TC、TG水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表4。

2.4急性腦梗死患者短期預(yù)后不良的多因素Lo-gistic回歸分析 以患者是否發(fā)生短期預(yù)后不良為因變量，以年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、飲酒史、吸煙史、糖尿病史、高血壓史及冠心病史、Hcy、UA、HDL、LDL、TC、TG、Lp(a)為自變量，按α=0.05水平將這些因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)年齡、Hcy、UA、Lp(a)是急性腦梗死患者短期預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素(P均<0.05)。見(jiàn)表5。

表3 不同梗死面積組血清Hcy、UA、HDL、LDL、TC、TG、Lp(a)水平比較

注：①與小面積組比較，P<0.05；②與中面積組比較，P<0.05。

表4 mRS評(píng)分≥3分組和mRS評(píng)分<3分組血清Hcy、UA、HDL、LDL、TC、TG、Lp(a)水平比較

表5 急性腦梗死患者短期預(yù)后不良的多因素Logistic回歸分析

2.6急性腦梗死患者Hcy與UA、Lp(a)相關(guān)性分析 Sp-earman相關(guān)分析顯示，急性腦梗死患者血清Hcy水平與UA、Lp(a)均呈正相關(guān)(r=0.514，P=0.006；r=0.473，P=0.008)。

3 討 論

急性腦梗死是腦部的動(dòng)脈粥樣硬化，使動(dòng)脈管腔狹窄、閉塞，導(dǎo)致急性腦供血不足或腦動(dòng)脈血栓形成，造成局部腦組織壞死。越來(lái)越多的研究表明，Hcy水平與腦梗死的發(fā)生、發(fā)展有密切關(guān)系，是腦血管疾病的一個(gè)新的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5-6]。UA是人體內(nèi)嘌呤代謝的最終產(chǎn)物，高水平UA對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化的形成起到一定的促進(jìn)作用，與心腦血管事件的病情程度、復(fù)發(fā)率密切相關(guān)[7-8]。Lp(a)、TC、TG、LDL-C可在血管壁沉積并侵入內(nèi)皮細(xì)胞，使血管壁退行性變，高水平的Lp(a)、TC、TG、LDL-C是誘發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素[9-10]。

本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組血清Hcy、UA、LDL、TC、Lp(a)水平明顯高于對(duì)照組，提示Hcy、UA、LDL、TC、Lp(a)水平在急性腦梗死患者中呈高表達(dá)，與急性腦梗死存在相關(guān)性。李瓊[11]對(duì)124例腦梗死患者血清Hcy、TG、TC、HDL-C、LDL-C水平的檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，腦梗死患者血清Hcy及血脂水平明顯高于對(duì)照組，且隨著腦梗死病變程度的增加而升高。季芳等[12]研究表明，TC、TG和LDL-C的表達(dá)與急性腦梗死呈正相關(guān)，TC、TG和LDL-C水平越高腦梗死患者病情越重。本研究中大面積梗死組和中面積梗死組血清Hcy、UA、Lp(a)水平明顯均高于小面積梗死組，且大面積梗死組血清Hcy、UA、Lp(a)水平明顯高于中面積梗死組，提示Hcy、UA、Lp(a)水平與腦梗死的發(fā)生及嚴(yán)重程度密切相關(guān)，梗死面積越大，Hcy、UA、Lp(a)水平越高。陳雁斌[13]對(duì)血清尿酸水平與急性腦梗死病情程度的關(guān)聯(lián)性研究發(fā)現(xiàn)，急性腦梗死病情嚴(yán)重程度與血清尿酸水平存在相關(guān)性，血尿酸水平高者病情嚴(yán)重、預(yù)后較差。楊長(zhǎng)明等[14]研究表明，血清Hcy水平升高與腦梗死密切相關(guān)，可促進(jìn)腦梗死的發(fā)生發(fā)展。段勇[15]研究顯示，Lp(a)水平與腦梗死的發(fā)生關(guān)系密切，長(zhǎng)期處于高Lp(a)水平的腦梗死患者預(yù)后較差，病死率較高。本研究結(jié)果顯示，mRS評(píng)分≥3分組血清Hcy、UA、Lp(a)水平明顯高于mRS評(píng)分<3分組，提示Hcy、UA及Lp(a)水平高的患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況較差。黃齊亮[16]的研究表明，血尿酸水平越高，急性腦梗死預(yù)后也越差，與本研究結(jié)果基本一致。Kanbay等[17]的研究也發(fā)現(xiàn)，高UA水平能促進(jìn)低密度脂蛋白膽固醇的氧化和脂質(zhì)的過(guò)氧化，引起血脂和載脂蛋白代謝異常；能激活血小板和促進(jìn)血小板的聚集，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化；能誘發(fā)炎癥反應(yīng)，影響腦梗死的發(fā)生發(fā)展。多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)年齡、Hcy、UA、Lp(a)是急性腦梗死患者短期預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。既往研究表明，腦梗死患者血清Hcy、UA和Lp(a)水平明顯升高，高水平的Hcy、UA和Lp(a)可能是腦梗死發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[18]。另有研究發(fā)現(xiàn)，UA水平升高可明顯加重急性腦梗死患者的病情，是影響急性腦梗死患者病情及預(yù)后的重要危險(xiǎn)因素[19]。本研究相關(guān)分析顯示，急性腦梗死患者血清Hcy水平與UA、Lp(a)均呈正相關(guān)(r=0.514，P=0.006；r=0.473，P=0.008)，進(jìn)一步說(shuō)明Hcy水平變化與UA、Lp(a)密切相關(guān)，Hcy和UA水平升高可促進(jìn)Lp(a)在血管壁的沉積，從而間接促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化?？梢?jiàn)早期監(jiān)測(cè)血清Hcy、UA及Lp(a)水平變化并給予干預(yù)有助于預(yù)防腦梗死的發(fā)生。

綜上所述，血清Hcy、UA、Lp(a)水平升高與急性腦梗死的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，其升高程度與急性腦梗死患者病情的嚴(yán)重程度相關(guān)，是急性腦梗死患者短期預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，早期檢測(cè)Hcy、UA、Lp(a)水平對(duì)降低急性腦梗死的發(fā)病率和病死率具有重要的參考意義。因此，在臨床工作中應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)血清Hcy、UA、Lp(a)水平的監(jiān)測(cè)及治療，使其控制在合理的水平，從而預(yù)防、減少急性腦梗死的發(fā)病。但本研究為小樣本單中心的回顧性研究，可能存在一定的偏倚，尚需多中心、大規(guī)模的前瞻性研究來(lái)進(jìn)一步證實(shí)。

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