車玲玲,張延荃,馬瑜宏

(上海市閔行區(qū)吳涇醫(yī)院，上海 200241)

子宮內(nèi)膜異位癥(EMs)是子宮內(nèi)膜組織在宮腔以外的位置生長，是婦科的常見病和多發(fā)病，并且其發(fā)病率每年呈上升趨勢，對女性的身體健康造成了嚴(yán)重的影響[1]。臨床癥狀常常表現(xiàn)為性交痛、盆腔痛、不孕和月經(jīng)異常等表現(xiàn)。EMs的手術(shù)治療由于破壞性較強(qiáng)，并且難以消除癥狀，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，需長期藥物維持治療，一直困擾臨床。隨著臨床研究的進(jìn)一步深入，學(xué)者們發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)中藥聯(lián)合西藥治療EMs具有較好的療效，并在臨床上不斷積累經(jīng)驗[2]。我院采用自制的參皂九味湯聯(lián)合西藥治療EMs取得了較好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2014年1月—2015年12月在我院診治的EMs患者100例，均符合EMs的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均經(jīng)過婦科檢查、超聲和腹腔鏡檢查確診。所有患者均自愿參與實驗，均通過醫(yī)院倫理委員會通過。排除子宮腺肌癥、惡性腫瘤和精神性疾病無法配合治療患者；孕婦和哺乳期婦女；有實驗藥物過敏、不規(guī)則陰道出血病史患者；盆腔炎和器質(zhì)性疾病導(dǎo)致卵巢功能障礙者；心肝腎肺等重要臟器功能不全者；3個月內(nèi)使用其他藥物治療者。按照抽簽法將患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組50例。其中觀察組年齡18～45(37.64±6.37)歲；病程1～12(4.38±1.13)年；表現(xiàn)為性交痛11例，盆腔痛15例，不孕8例，月經(jīng)異常13例；美國生殖醫(yī)學(xué)協(xié)會內(nèi)異癥分期法(R-AFS)分期：Ⅱ期20例，Ⅲ期19例，Ⅳ期11例。對照組年齡18～45(36.24±5.18)歲；病程1～12(4.56±1.19)年；表現(xiàn)為性交痛16例，盆腔痛13例，不孕10例,月經(jīng)異常15例；R-AFS分期：Ⅱ期21例，Ⅲ期17例,Ⅳ期12例。2組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2方法 2組均在月經(jīng)第1天開始口服米非司酮片25 mg，每日1次，3個月經(jīng)周期為1個療程。觀察組在此基礎(chǔ)上予以自制的參皂九味湯治療，方藥組成：黨參12 g，生蒲黃15 g(包煎)，炮姜3 g，敗醬草9 g，益母草9 g，續(xù)斷12 g，皂角刺9 g，懷牛膝9 g，香附9 g。根據(jù)患者的臨床癥狀予以加減，月經(jīng)過多者加用紅蚤休8 g，腹痛和痛經(jīng)加用延胡索10 g。于月經(jīng)干凈第1天開始服用，連續(xù)服用2周。每劑水煎至200 mL，早晚2次溫服，連續(xù)3個月經(jīng)周期。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1生活質(zhì)量健康狀態(tài)調(diào)查問卷(SF-36評分)、痛經(jīng)評分和囊腫體積 治療前后評定SF-36評分、痛經(jīng)評分和囊腫體積。SF-36共包括軀體功能、軀體角色、機(jī)體疼痛、總健康狀態(tài)、生命力、情緒角色、社會能力和心理健康8個維度，8個維度分?jǐn)?shù)相加為總評分，分?jǐn)?shù)越高其生活質(zhì)量越高。使用B型超聲對囊腫體積進(jìn)行檢測。痛經(jīng)評分測定：月經(jīng)期和月經(jīng)前后小腹痛為5分為基礎(chǔ)分，根據(jù)疼痛程度難以忍受為1分、明顯為0.5分，坐臥不寧為1分，休克為2分，冷汗淋漓為1分，面色蒼白為0.5分。鎮(zhèn)痛效果為緩解為0.5分；有伴隨癥狀：腰骶疼痛為0.5分，惡心嘔吐為0.5分，肛門墜脹為0.5分，大便次數(shù)增多為0.5分；疼痛1 d以內(nèi)為0.5分，每增加1 d增加0.5分。

1.3.2血液檢測指標(biāo) 患者入院時和治療后空腹取肘靜脈血，將標(biāo)本分別裝于干燥試管中。干燥試管中的血液標(biāo)本予以室溫下靜置1 h，以3 000 r/min的速度離心5 min，離心半徑9 cm，將血清保存在-70 ℃的冰箱中待檢測。用放射免疫測定法測定血清雌二醇(E2)、孕酮(P)、卵泡生成激素(FSH)、人附睪分泌蛋白4(HE4)、抗子宮內(nèi)膜抗體(EMAb)和癌抗原125 (CA125) 水平，使用酶標(biāo)儀檢測450 nm的吸光度(OD值)，并繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線，求出相應(yīng)的濃度，嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作，批內(nèi)變異系數(shù)為3%，批間變異系數(shù)為3%。

1.4療效評定標(biāo)準(zhǔn) 療程結(jié)束后根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》進(jìn)行療效評定。癥狀和體征消失，囊腫包塊消失，不孕患者懷孕為痊愈；癥狀和體征基本消失，囊腫體積較原體積減少1/3以上，不孕患者懷孕為顯效；癥狀和體征明顯減輕，囊腫的體積較原體積縮小小于1/3，停藥后3個月內(nèi)的增殖不加重為有效；癥狀和體征無變化或者加重為無效。總有效率=(痊愈+顯效+有效)/總病例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.12組療效比較 觀察組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組療效比較

注：①與對照組比較，2=4.720,P<0.05。

2.22組治療前后SF-36評分、痛經(jīng)評分和囊腫體積比較 2組治療前SF-36評分、痛經(jīng)評分和囊腫體積比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，2組治療后SF-36評分均較治療前明顯升高(P均<0.05)，痛經(jīng)評分和囊腫體積均較治療前明顯降低(P均<0.05)，而觀察組升高或者降低水平更為明顯(P均<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后SF-36評分、痛經(jīng)評分和囊腫體積比較

注：①與治療前比較，P<0.05。

2.32組治療前后E2、P和FSH水平比較 2組治療前E2、P和FSH水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，2組治療后E2、P和FSH水平均較治療前明顯降低(P均<0.05)，而觀察組降低水平更為明顯(P均<0.05)。見表3。

2.42組治療前后HE4、EMAb和CA125水平比較2組治療前HE4、EMAb和CA125水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，2組治療后HE4、EMAb和CA125水平均較治療前明顯降低(P均<0.05)，而觀察組的降低水平更為明顯(P均<0.05)。見表4。

3 討 論

EMs的發(fā)病機(jī)制至今仍不明確，西醫(yī)理論認(rèn)為主要由于卵巢激素影響子宮內(nèi)膜引起，出現(xiàn)周期性的癥狀，并且出現(xiàn)局部炎癥反應(yīng)、纖維細(xì)胞增生和纖維化等多種病理表現(xiàn)，最終形成囊腫和瘢痕結(jié)節(jié)[3]。米非司酮治療EMs主要機(jī)制為抑制內(nèi)膜的發(fā)育和成熟，控制內(nèi)膜的厚度，達(dá)到減輕痛經(jīng)的目的[4]。傳統(tǒng)的中醫(yī)理論認(rèn)為EMs屬于“痛經(jīng)”“不孕”和“癥瘕”等范疇，為難治病，治療原則以活血化瘀為主?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究認(rèn)為能夠促進(jìn)血液和凝血塊分解吸收作用的中藥，能夠改善微循環(huán)，增加血液流量和促進(jìn)血管擴(kuò)張，對EMs具有明顯的改善作用[5-7]。本研究表明參皂九味湯聯(lián)合米非司酮治療EMs療效優(yōu)于單純米非司酮治療，對患者的生存質(zhì)量、痛經(jīng)評分和囊腫體積具有明顯抑制作用，同時對機(jī)體的E2、P和FSH水平具有明顯的抑制作用。參皂九味湯立方依據(jù)取自《靈樞·邪氣藏府病形》：“有所墮墜，惡血留內(nèi)?！弊詳M方參皂九味湯由生化湯加減而來，方中的黨參可健脾益肺、養(yǎng)血生津，其具有改善微循環(huán)、擴(kuò)血管、增強(qiáng)和調(diào)節(jié)免疫功能、抗氧化等作用；生蒲黃可止血利尿，祛瘀止痛，具有抗炎抑菌、抗過敏、鎮(zhèn)痛解痙、改善微循環(huán)、抗疲勞和增強(qiáng)免疫力的作用；炮姜溫中散寒、回陽通脈，具有抗炎、鎮(zhèn)痛、提高免疫力的功能；敗醬草清熱解毒、活血化瘀、利濕排膿，具有抗病毒、抑菌、止血和抗腫瘤的作用；益母草祛瘀生津、活血調(diào)經(jīng)，能抗血小板聚集，降低血液黏度，對痛經(jīng)等疾病具有明顯改善作用；續(xù)斷具有降低組織呼吸，提高氧的利用率，增強(qiáng)心肌代謝，減少自由基對組織的損傷和抗氧化作用[7-10]；皂角刺具有抗炎抑菌、抗病毒、調(diào)節(jié)免疫、抗凝血和抑制腫瘤的作用；懷牛膝主要用于產(chǎn)后月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)閉經(jīng)，具有抗炎、抗衰老和鎮(zhèn)痛等作用；香附具有抗炎、止痛、鎮(zhèn)靜和解熱功效，對痛經(jīng)、月經(jīng)失調(diào)具有重要調(diào)節(jié)作用。上述藥物聯(lián)合運用具有活血化瘀、疏肝解郁和鎮(zhèn)痛散結(jié)作用，從而使氣血流暢，沖任調(diào)和，痛經(jīng)減輕，起到治療EMs的作用。

表3 2組治療前后E2、P和FSH水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05。

表4 2組治療前后HE4、EMAb和CA125水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05。

CA125是一種膜抗原，主要分布于腹膜、子宮內(nèi)膜和正常生殖道，EMs患者血清CA125水平明顯高于正常人，并且與EMs的嚴(yán)重程度呈明顯的正相關(guān)，也是作為診斷和監(jiān)測EMs嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)[11]。HE4最早從人附睪遠(yuǎn)端上皮細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)，主要應(yīng)用于卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌的診斷，后來發(fā)現(xiàn)HE4在EMs患者血清中呈高表達(dá)，并且發(fā)現(xiàn)其水平的升高程度與EMs分期密切相關(guān)，是反映EMs病變嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)[12]。EMAb為子宮內(nèi)膜的靶向抗體，對激素具有依賴性，當(dāng)機(jī)體的卵巢激素的調(diào)解下，異位內(nèi)膜種植到盆腔，被巨噬細(xì)胞吞噬后，內(nèi)膜中抗原成分被識別，激活機(jī)體的免疫系統(tǒng)，產(chǎn)生自身抗體EMAb，其水平的高低直接反映EMs疾病的活動度，故用于對EMs疾病嚴(yán)重程度的監(jiān)測指標(biāo)[13-14]。本研究結(jié)果顯示參皂九味湯聯(lián)合西藥治療EMs具有明顯降低機(jī)體HE4、EMAb和CA125水平的作用，說明參皂九味湯能夠明顯改善EMs疾病的進(jìn)展，對EMs具有明顯抑制作用。

總之，參皂九味湯能夠明顯提高西藥治療EMs的療效和生活質(zhì)量，其機(jī)制與糾正機(jī)體性激素紊亂，調(diào)節(jié)HE4、EMAb和CA125水平有關(guān)。

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