李 弢

(遼寧省沈陽市第五人民醫(yī)院，遼寧 沈陽 110023)

小兒腹瀉病主要特點為大便次數(shù)增多和性狀改變，可伴有發(fā)熱、嘔吐、腹痛等癥狀及不同程度水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。引起小兒腹瀉病的病因多種多樣，以急性腹瀉未徹底治療或治療不當可造成病程遷延不愈最為常見。遷延性腹瀉患者的病程2周～2個月，體內(nèi)酸堿代謝、電解質(zhì)代謝以及內(nèi)環(huán)境平衡的穩(wěn)態(tài)等紊亂較為嚴重，而且多伴有營養(yǎng)不良，容易引起小兒生長發(fā)育障礙甚至并發(fā)精神萎靡、嗜睡甚至昏迷、休克等合并癥，預后不佳[1]。所以積極尋找引起病程遷延的原因，針對病因進行治療，預防和治療脫水，糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，并且正確的營養(yǎng)治療是促進腸黏膜損傷的修復，胰腺功能的恢復，微絨毛上皮細胞雙糖酶的產(chǎn)生進而恢復健康，是必要的治療措施。研究表明，鋅劑能夠促使腸黏膜細胞再生，增加其酶水平及活性[2]，而葉酸能夠促進損傷的小腸刷狀緣上皮細胞的損傷性修復[3]，本研究觀察了鋅劑聯(lián)合葉酸在治療小兒遷延性腹瀉中的臨床效果，旨在為腹瀉病的綜合診治提供參考。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2012年8月—2015年10月在我院接受治療的200例遷延性腹瀉患兒為研究對象，均符合遷延性腹瀉的診斷標準，年齡≤12歲，監(jiān)護人知情同意；排除存在其他系統(tǒng)嚴重疾病者，食物中毒等其他原因造成腹瀉者。根據(jù)治療方法分為4組：對照組50例，男26例，女24例；年齡1～5.5(3.58±2.01)歲。葉酸組50例，男25例，女25例，年齡1～5.5(3.27±2.13)歲。鋅劑組50例，男27例，女23例；年齡1.5～6.5(3.56±2.99)歲。聯(lián)合治療組50例，男26例，女24例；年齡1.5～6(3.82±2.38)歲。4組年齡、性別比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。本項研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會評審通過，且所有患兒家長均知情同意。

1.2治療方法 4組患兒入院后均給予調(diào)整飲食：有證實繼發(fā)性雙糖酶缺乏者采用去乳糖飲食，證實有食物過敏者回避過敏食物，保證足夠熱量。糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂，控制腸道內(nèi)外感染，應(yīng)用微生態(tài)調(diào)節(jié)劑和腸黏膜保護劑，同時對癥治療加強護理、防治并發(fā)癥。在此基礎(chǔ)上鋅劑組給予葡萄糖酸鋅(江蘇揚子江藥業(yè)有限公司，國藥準字Z20093993)10 mL/d，分2次口服,葉酸組給予葉酸(南京凱基生物科技有限公司，國藥準字Z20049352)0.5～1 ng/(kg·d)，分3次口服。 聯(lián)合治療組同時給予上述兩藥。4組均治療10 d。

1.3觀察指標 記錄4組患兒治療前及治療后5 d癥狀體征積分。主癥評分：①大便次數(shù)。1～2次/d或與平日次數(shù)相同記0分，≤5次/d記3分，>5次/d記6分。②大便性狀。軟便記0分，稀糊便記2分，有時稀水樣便有時稀糊便記4分，稀水樣便記6分。次癥評分：①發(fā)熱。體溫≤37.3 ℃記0分，體溫>37.4 ℃記2分。②腹痛。無記0分，便時偶有哭鬧記1分，便時經(jīng)?？摁[記2分。③嘔吐。無記0分，有記1分。④口渴。無記0分，有記1分。⑤精神狀態(tài)。良好0分，煩躁或萎靡記1分。⑥營養(yǎng)狀態(tài)。體質(zhì)量較治療前明顯增加記0分，體質(zhì)量較治療前無增加記2分。⑦夜間排便。無記0分，有記1分。⑧小便。正常記0分；黃、少記1分。⑨面色。紅潤記0分；蒼白記1分。⑩體力?；顫娤矂佑?分；懶動記1分。癥狀越嚴重得分越高。

1.4療效評定標準 治療后5 d評價4組患兒治療效果。痊愈：糞便性狀及次數(shù)恢復正常，全身癥狀消失，評分改善≥95%；顯效：腹瀉次數(shù)≤2次，大便性狀明顯改善，評分改善率>75%，但≤95%；有效：腹瀉有所減輕，大便次數(shù)減少但>2次，大便性狀改善，評分改善率>50%，但≤75%；無效：糞便性狀、次數(shù)及全身癥狀無好轉(zhuǎn)甚至惡化，評分改善率>25%，但≤50%。

1.5統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)經(jīng)雙人錄入后，采用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件進行分析。計數(shù)資料采用例或百分率(%)表示，比較采用2檢驗；計量資料采用均數(shù)±標準差表示，比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.14組治療效果比較 聯(lián)合治療組治療有效率明顯高于葉酸組和鋅劑組(P均<0.05)，葉酸組和鋅劑組有效率均明顯高于對照組(P均<0.05)，而葉酸組和鋅劑組之間有效率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 4組治療效果比較

2.24組治療前后癥狀積分比較 治療前4組主癥積分和癥狀總積分比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。治療后，4組主癥積分和癥狀總積分均較治療前明顯降低(P均<0.05)，且聯(lián)合治療組降低更明顯(P均<0.05)。見表2。

表2 4組治療前后癥狀積分比較分)

2.34組治療過程中不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 4組在治療過程中均未出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂及肝腎功能異常。

3 討 論

近年來小兒腹瀉的發(fā)病率呈現(xiàn)出了逐年上升的趨勢，其病因復雜，各種感染、過敏、先天性酶缺乏、免疫缺陷、藥物因素、先天畸形都能引起。除外一些先天性因素，就醫(yī)不及時、治療不系統(tǒng)造成的急性腹瀉患兒病程遷延成為遷延性腹瀉最常見的原因。小兒消化系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟，快速的生長發(fā)育使得機體對營養(yǎng)素的需求量較大，加上腸黏膜的免疫防御不完善，易發(fā)生腸道菌群失衡，使消化功能紊亂恢復較慢，反復不愈，嚴重地影響了患兒的身心健康。通過對于患兒脫水性質(zhì)以及脫水程度的判斷，可以針對性地進行小兒腹瀉病的補液治療，從而改善體液的平衡以及酸堿代謝等障礙，同時對于胃腸道功能的恢復具有積極的臨床意義[4]。然而仍然存在14.6%的遷延性腹瀉患兒的臨床癥狀緩解不佳，顯效率不足56%，且患兒的腹部不適、腹脹、精神萎靡、發(fā)熱等癥狀仍然持續(xù)存在。臨床腸黏膜活檢證實,遷延性腹瀉患兒的小腸黏膜結(jié)構(gòu)和功能存在持續(xù)損害，或者其正常修復機制受損[5]。如何解決遷延性腹瀉患兒小腸黏膜結(jié)構(gòu)和功能損害的修復，已越來越困擾一線的兒科醫(yī)師。

鋅存在于眾多的酶系中，如碳酸酐酶、呼吸酶、乳酸脫氫酸、超氧化物歧化酶、堿性磷酸酶、DNA和RNA聚中酶等中，為核酸、蛋白質(zhì)、碳水化合物的合成和維生素A的利用所必需[6]。鋅具有促進生長發(fā)育，促進黏膜上皮細胞修復的作用。相關(guān)研究證實葡萄糖酸鋅在胃腸道功能恢復方面具有一定的臨床意義[7-8]。鋅代謝的重要途徑就是腸道對鋅的吸收，腹瀉時腸道對鋅的吸收障礙，使鋅在腸腔內(nèi)與脂肪和磷酸鹽結(jié)合成不溶復合物，隨糞便排出體外[9]。缺鋅會使人體對產(chǎn)毒素的細菌更敏感，這些細菌釋放的腸毒素可以激活腺苷酸環(huán)化酶和鳥苷酸環(huán)化酶，致使ATP和GTP轉(zhuǎn)變成cAMP和cGMP，抑制了小腸絨毛上皮細胞吸收Na+、Cl-及H2O，使小腸液增多，發(fā)生腹瀉。鋅的不足會影響胸腺正常分化T淋巴細胞，還會影響吞噬細胞的吞噬能力，趨化活力與殺菌功能。因為鋅可以通過超氧化物歧化酶保持吞噬細胞內(nèi)自由基水平，破壞微生物細胞膜，發(fā)揮殺菌作用。鋅的缺乏還可以導致味蕾細胞更新變慢，并影響唾液磷酸酶的活性，影響味覺，造成食欲不振，進食不佳，進一步加重營養(yǎng)素的攝入不足[10-11]。鋅劑的補充可以解決上述鋅缺乏引起的機體不良反應(yīng)，促進腸道黏膜上皮細胞的修復，并且增加機體免疫能力，防止感染的發(fā)生，促進小兒生長發(fā)育[12]。

葉酸是維生素B族中的一員，在遷延性腹瀉的治療過程中應(yīng)用葉酸，能夠促進腸刷狀緣損害的上皮細胞再生，加快小腸黏膜上皮細胞的恢復，加速腸黏膜的修復[13]。葉酸作為合成DNA的主要物質(zhì)，其缺乏會影響胸腺嘧啶的合成，使細胞DNA合成受阻，影響細胞代謝。此外，葉酸還具有調(diào)節(jié)細胞免疫和體液免疫的功能，增強機體抗病能力[14-15]。葉酸還能糾正大細胞貧血，增加食欲，改善營養(yǎng)狀況。葉酸還能夠與體內(nèi)Na+、K+結(jié)合形成葉酸鹽，進而促進胃腸道平滑肌的生理性蠕動、減輕便秘并對于抑制腺體的分泌具有潛在的臨床價值[16]，使胃腸功能趨于穩(wěn)定。

本研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合使用葉酸以及葡萄糖酸鋅可以顯著提高遷延性腹瀉治療的有效率，臨床治療效果較單一使用上述兩藥更為明顯，患兒每日腹瀉的次數(shù)以及腹瀉量均有所下降或者減少，同時大便形狀逐漸改善。腹瀉癥狀評分是評估患兒腹瀉嚴重程度的重要指標，評分越高患兒的腹瀉癥狀越為嚴重，觀察組治療后主要癥狀評分可下降至0.5分以下，而總積分可下降至0.8以下，葡萄糖酸鋅可以促使腸黏膜細胞的再生并修復腸黏膜，腸黏膜細胞保護作用明顯，而聯(lián)合使用葉酸可以加速腸黏膜的修復，改善腸黏膜對水和鈉的重吸收，從而有效改善腹瀉癥狀[17]。提示聯(lián)合使用鋅制劑、葉酸口服治療，對小兒腹瀉有較好的輔助治療作用，不僅可以改善營養(yǎng)素的缺乏，還可以糾正小腸黏膜結(jié)構(gòu)和功能的損害，促使消化系統(tǒng)功能的恢復。對于腹瀉病情的恢復具有積極意義，值得臨床上進一步推廣和研究。

[1] 胡亞美，江載芳，申昆玲. 諸福棠實用兒科學[M]. 8版. 北京：人民衛(wèi)生出版社,2015:646-648

[2] 錢發(fā)英. 葡萄糖酸鋅口服液聯(lián)合消旋卡多曲治療小兒輪狀病毒腸炎的療效觀察[J]. 海峽藥學,2013,25(2):172-173

[3] 王馨. 蒙脫石散聯(lián)合葉酸輔治小兒秋季腹瀉106例療效觀察[J]. 臨床合理用藥,2012,5(7):44-45

[4] 王衛(wèi)平，毛萌，李廷玉，等. 兒科學[M]. 8版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2015:251-260

[5] 張細元，高源，梅紅，等. 遷延性腹瀉病患兒內(nèi)鏡特點及血清、結(jié)腸灌洗液中一氧化氮、丙二醛、超氧化物歧化酶水平變化的意義[J]. 實用兒科臨床雜志，2012,27(19):1499-1501

[6] 謝基靈. 鋅缺乏和補鋅治療在兒科感染性疾病中的研究進展[J]. 實用臨床醫(yī)藥雜志,2010,14(11):113-115

[7] 劉薇芝，胡漢昆，劉萍，等. 葡萄糖酸鋅藥理作用與臨床應(yīng)用[J]. 醫(yī)藥導報,2009,28(8):1060-1061

[8] Bhutta ZA,Bird SM,Black RE,et al. Therapeutic effects of oral Zinc in acute and persistent diarrehea in children in developing countries:pooled analysis of randomized controlled trials[J]. American J Clin Nutrit,2000,72(6):1516-1522

[9] 黃俊清. 鋅缺乏與小兒遷延性腹瀉和慢性腹瀉的相關(guān)性研究[J]. 中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2012,6(4):27-28

[10] 李洪波，張瑞娟. 鋅缺乏與營養(yǎng)不良[J]. 國外醫(yī)學醫(yī)學地理分冊,2002,23(3):125-126

[11] 柯昌明，吳殿，施娜. 兒童鋅缺乏癥狀分析[J]. 中國婦幼保健,2007,22(12):1709-1710

[12] 盛曉陽，沈曉明. 鋅缺乏與兒童感染性疾病[J]. 中華兒科雜志,2007,45(03):164-166

[13] 裴月秋，陳瑞芹. 葉酸治療急性嬰幼兒腹瀉療效觀察[J]. 中國實用兒科雜志,1993,8(4):238

[14] 蘭正文. 嬰兒腹瀉的藥物治療新進展[J]. 中國社區(qū)醫(yī)師,1992(8):24-25

[15] 劉萍. 葉酸的新治療作用[J]. 世界臨床藥物,2000,21(6):372-373

[16] Ade Amelia,Atan Baas Sinuhaji,Supriatmo. Folic acid and acute diarrhea in children[J]. Paediatr Indones,2014,54(5):273-279

[17] Luo XH. The clincal value and feasibility study of zinc and folic acid in the treatment of diarrhea in children[J]. Chin Commun Doct,2014,30(27):74-76