陸 軍，吳國(guó)芳，王 倩

(上海市松江區(qū)方塔中醫(yī)醫(yī)院，上海 201600)

隨著我國(guó)空氣污染程度的加重，近些年支氣管哮喘(簡(jiǎn)稱哮喘)的患病率呈現(xiàn)逐年增高的趨勢(shì)，已經(jīng)成為影響我國(guó)居民運(yùn)動(dòng)耐量、生活質(zhì)量最常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)疾病[1]。重癥哮喘合并呼吸衰竭是臨床常見(jiàn)的急危癥，其發(fā)病急，病情進(jìn)展快，如不及時(shí)治療則易產(chǎn)生各種并發(fā)癥，嚴(yán)重者出現(xiàn)死亡[2]。目前，臨床針對(duì)此類患者的治療主要采用吸氧、補(bǔ)液、支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素等對(duì)癥治療，但療效不甚滿意。無(wú)創(chuàng)正壓通氣(NPPV)是臨床近些年出現(xiàn)的治療呼吸衰竭的重要輔助手段，該治療方式無(wú)需氣管插管，在吸氣相時(shí)能夠提供較高的正壓以克服患者氣道的阻力，從而降低呼吸做功以及氧耗，緩解呼吸肌疲勞，促進(jìn)低氧血癥的緩解，在改善患者通氣功能及預(yù)后方面發(fā)揮了重要作用[3-4]。近些年，為進(jìn)一步提高療效，促進(jìn)患者康復(fù)并改善患者預(yù)后，中西醫(yī)結(jié)合治療方法受到了臨床的青睞，且取得了不錯(cuò)的臨床效果。2014年9月—2016年10月筆者觀察了丹紅注射液聯(lián)合急診NPPV對(duì)重癥哮喘合并Ⅱ型呼吸衰竭患者凝血功能、免疫炎性和氧化應(yīng)激反應(yīng)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取我院上述時(shí)期收治的94例重癥哮喘合并Ⅱ型呼吸衰竭患者為研究對(duì)象，重癥哮喘診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的《支氣管哮喘防治指南》[5]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；且符合Ⅱ型呼吸衰竭標(biāo)準(zhǔn)[6]：動(dòng)脈血氧分壓[p(O2)]<60 mmHg(1mmHg=0.133kPa)，動(dòng)脈血二氧化碳分壓[p(CO2)]>50 mmHg?；颊吆炇鹬橥鈺?；排除張力性氣胸、自發(fā)性氣胸、肺栓塞、肺癌、血液系統(tǒng)疾病、甲狀腺疾病、風(fēng)濕性疾病、自身免疫系統(tǒng)疾病者，嚴(yán)重的心、肝、腎功能障礙者，妊娠期及哺乳期患者。將94例患者隨機(jī)分為觀察組47例及對(duì)照組47例，2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

1.2治療方法 2組均給予常規(guī)治療，包括24 h心電監(jiān)護(hù)、吸氧、補(bǔ)液、抗感染、鎮(zhèn)靜、糖皮質(zhì)激素、擴(kuò)張支氣管等基礎(chǔ)治療，對(duì)照組在以上常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予急診NPPV治療，治療方法：患者取仰臥位，頭部抬高45°，選擇合適的鼻面罩，通氣工作模式設(shè)置為S/T模式，氧流量設(shè)置為3～5 L/min，通氣頻率為15～20次/min，呼氣末正壓(EPAP)設(shè)置為2～6 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，吸氣末正壓(IPAP)設(shè)置為5～20 cmH2O。依據(jù)患者病情及血?dú)夥治鲋笜?biāo)調(diào)整呼吸參數(shù)，每次治療3 h，每天3次，治療7 d。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予丹紅注射液(菏澤步長(zhǎng)制藥有限公司生產(chǎn)) 40 mL+生理鹽水250 mL靜脈滴注，每天1次，治療7 d。

表1 2組一般資料比較

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1血?dú)夥治鲋笜?biāo) 檢測(cè)2組治療前及治療3 d、7 d后動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)，包括p(O2)、p(CO2)、血氧飽和度[Sa(O2)]、血乳酸(Lac)水平。

1.3.2凝血功能指標(biāo) 檢測(cè)2組治療前及治療3 d、7 d后凝血功能指標(biāo)，包括凝血酶時(shí)間(TT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、 纖維蛋白原(FIB)、D-二聚體(D-D)。

1.3.3免疫炎性和氧化應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標(biāo) 檢測(cè)2組治療前及治療3 d、7 d后血清白細(xì)胞介素-6(IL-6)、干擾素-γ(IFN-γ)、超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)水平。其中IL-6和IFN-γ采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)，SOD采用黃嘌呤氧化酶法測(cè)定，MDA采用硫代巴比妥酸比色法測(cè)定，試劑盒均購(gòu)自南京建成生物工程研究所。

1.3.4臨床結(jié)局 記錄2組治療期間一般臨床結(jié)局[包括轉(zhuǎn)有創(chuàng)機(jī)械通氣治療、并發(fā)癥(肺炎、肺不張、肺性腦病、死亡)、住ICU時(shí)間]、患者出院時(shí)的哮喘控制測(cè)試(ACT)評(píng)分、6 min步行距離(6MWD)。ACT評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[7]：總分25分為完全控制；總分20～24分為哮喘癥狀部分控制；總分<20分為哮喘癥狀控制不佳。6MWD≥450 m為運(yùn)動(dòng)耐力基本正常；6MWD 375～449 m、150～374 m、≤149 m分別為輕度、中度、重度運(yùn)動(dòng)耐力受損[8-9]。

2 結(jié) 果

2.12組治療前及治療3 d、7 d后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較 2組治療3 d、7 d后p(O2)、Sa(O2)均明顯高于治療前(P均<0.05)，p(CO2)和Lac水平均明顯低于治療前(P均<0.05)，且觀察組上述指標(biāo)改善情況均優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

2.22組治療前及治療3 d、7 d后凝血功能指標(biāo)比較 2組治療3 d、7 d后TT、APTT、FIB、D-D均明顯低于治療前(P均<0.05)，且觀察組各指標(biāo)水平均低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 2組治療前及治療3 d、7 d后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較

組別nSa(O2)/%治療前治療3d后治療7d后Lac/(mmol/L)治療前治療3d后治療7d后觀察組4771．38±4．5684．30±3．41①②93．59±3．72①②4．14±0．452．52±0．42①②1．64±0．38①②對(duì)照組4770．32±4．2980．44±4．28①90．10±3．51①4．20±0．503．13±0．49①2．10±0．47①

注：①與治療前比較，P<0.05;②與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.32組治療前及治療3 d、7 d后免疫炎性及氧化應(yīng)激指標(biāo)比較 2組治療3 d、7 d后血清SOD、IFN-γ水平均明顯高于治療前(P均<0.05)，MDA、IL-6水平均明顯低于治療前(P均<0.05)，且觀察組各指標(biāo)改善情況均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表4。

2.42組臨床結(jié)局比較 觀察組轉(zhuǎn)有創(chuàng)機(jī)械通氣比例、并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)，住ICU時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P<0.05)，出院時(shí)ACT評(píng)分、6MWD均優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表5。

表3 2組治療前及治療3 d、7 d后凝血功能指標(biāo)比較

組別nFIB/(g/L)治療前治療3d后治療7d后D-D/(μg/L)治療前治療3d后治療7d后觀察組474．27±0．563．11±0．40①2．11±0．51①485．28±95．70333．71±82．64①②258．73±55．48①②對(duì)照組474．31±0．523．70±0．42①2．63±0．54①489．25±102．46385．65±86．67①397．80±67．50①

注：①與治療前比較，P<0.05;②與對(duì)照組比較，P<0.05。

表4 2組治療前及治療3 d、7 d后免疫炎性及氧化應(yīng)激指標(biāo)比較

組別nIFN-γ/(pg/mL)治療前治療3d后治療7d后IL-6/(pg/mL)治療前治療3d后治療7d后觀察組47112．38±13．34177．67±13．65①②210．89±15．60①②95．56±11．7655．45±8．34①②36．25±5．93①②對(duì)照組47110．32±11．31152．45±12．78①189．45±14．61①98．78±10．6563．33±9．50①44．61±6．26①

注：①與治療前比較，P<0.05;②與對(duì)照組比較，P<0.05。

表5 2組臨床結(jié)局比較

3 討 論

重癥哮喘合并呼吸衰竭是呼吸科常見(jiàn)的急危癥，其主要的病理變化為支氣管黏膜水腫、形成黏液栓，支氣管平滑肌發(fā)生痙攣，導(dǎo)致呼吸道氣流嚴(yán)重受限，呼吸阻力顯著增高，引起通氣/血流比例失調(diào)，低氧血癥及代謝性酸中毒，如不及時(shí)救治，則能引起各種并發(fā)癥及死亡。重癥哮喘合并呼吸衰竭患者由于病原菌、內(nèi)毒素、低氧血癥等因素常出現(xiàn)一系列異常的病理生理變化，其中凝血功能紊亂較為常見(jiàn)。相關(guān)研究顯示，機(jī)體低氧血癥、病原菌能夠激活血小板，導(dǎo)致血小板黏附聚集功能增強(qiáng)，加之體內(nèi)缺氧造成的紅細(xì)胞變形能力降低，引起機(jī)體血液黏稠度增高，機(jī)體呈現(xiàn)高凝狀態(tài)，引起微循環(huán)障礙，對(duì)患者肺功能及預(yù)后產(chǎn)生不良影響[10-11]。免疫炎性反應(yīng)則是哮喘患者另一種常見(jiàn)的病理生理現(xiàn)象，其中免疫功能(CD4+淋巴細(xì)胞中的Th1/Th2亞群細(xì)胞失衡)及其合成的炎性細(xì)胞因子失衡是哮喘發(fā)病、病情惡化及預(yù)后的關(guān)鍵機(jī)制[12]。IL-6是Th2亞群細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子，是炎性反應(yīng)經(jīng)典的生化標(biāo)記物，可誘導(dǎo)炎性反應(yīng)呈現(xiàn)級(jí)聯(lián)式擴(kuò)大，加重臟器損傷。IFN-γ是Th1亞群細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子，具有抗炎效應(yīng)，可抑制IL-6等炎性因子的合成[13]。氧化應(yīng)激則是哮喘患者常見(jiàn)的病理狀態(tài)，氧化應(yīng)激反應(yīng)產(chǎn)生的氧自由基能夠通過(guò)NF-κB途徑，增加氣道炎癥及高反應(yīng)性，加重氣道痙攣，引起通氣換氣功能障礙[14-15]。SOD是一種抗氧化酶，能夠清除機(jī)體內(nèi)過(guò)多的氧自由基，其水平高低反映了機(jī)體抗氧化防御功能的能力[15-16]。MDA則是一種反映機(jī)體組織中氧自由基含量變化以及組織脂質(zhì)過(guò)氧化損害程度標(biāo)記物，其水平對(duì)于評(píng)估機(jī)體內(nèi)氧化應(yīng)激反應(yīng)的程度具有重要意義[16]。

目前，關(guān)于重癥哮喘合并呼吸衰竭的治療臨床常采用對(duì)癥治療，通過(guò)抗感染、吸氧、解痙、糖皮質(zhì)激素等綜合手段以達(dá)到消除癥狀、緩解低氧血癥的效果，但仍有諸多患者的預(yù)后改善情況不甚理想，并發(fā)癥發(fā)生率仍較高。隨著臨床救治理念的更新及治療設(shè)備的發(fā)展，NPPV逐漸應(yīng)用在了各類原因引起的呼吸衰竭救治當(dāng)中，該治療方法具有無(wú)創(chuàng)(無(wú)需氣管切開、氣管插管)、安全方便、患者痛苦小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)；能夠抑制氣道平滑肌細(xì)胞中的磷酸二酯酶，抑制細(xì)胞內(nèi)Ca2+內(nèi)流，從而緩解氣道平滑肌痙攣，改善肺通氣和換氣功能；能夠有效緩解呼吸困難癥狀，抑制交感神經(jīng)張力，降低應(yīng)激反應(yīng)；可降低患者機(jī)體耗氧量，改善呼吸機(jī)疲勞，減輕心臟負(fù)荷，維持血流動(dòng)力學(xué)，并利用其呼氣末正壓，阻止小氣道及肺泡萎縮，改善肺順應(yīng)性，對(duì)糾正低氧血癥、高碳酸血癥具有重要意義[17-18]。

中醫(yī)學(xué)中認(rèn)為哮喘屬于“哮證”“喘病”的范疇，并將呼吸衰竭歸屬為“肺脹”的范疇。中醫(yī)學(xué)家認(rèn)為兩者共有的中醫(yī)證候類型為肺腎氣虛證和心肺氣虛證，兼具有血瘀證。其中瘀血阻脈是其發(fā)生的重要病理環(huán)節(jié)[19]。丹紅注射液主要由紅花、丹參組成，具有疏經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀等功效，近年來(lái)用于呼吸系統(tǒng)疾病如肺炎、慢性阻塞性肺疾病、呼吸衰竭的治療中亦取得了不錯(cuò)的療效[20]。該藥成分之一丹參活血行血，丹參所含有的活性成分丹參酮能夠抑制血小板活血，抑制血栓素A2的合成，降低血液黏稠度及高凝狀態(tài)，還能夠促進(jìn)前列環(huán)素合成酶合成，擴(kuò)張血管，增加組織血供，改善微循環(huán)[21]。紅花則能夠抑制血小板黏附聚集，改善血液流變學(xué)，抑制炎性因子，清除氧自由基。相關(guān)臨床研究顯示，丹紅注射液能夠減輕肺血管內(nèi)皮損傷，擴(kuò)張肺血管，降低肺動(dòng)脈壓，改善肺組織微循環(huán)，增強(qiáng)肺組織的氣體交換功能[22]。

本研究結(jié)果顯示，2組治療3 d、7 d后血?dú)夥治鲋笜?biāo)、凝血功能指標(biāo)、免疫炎性和氧化應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)均顯著改善，且觀察組改善情況優(yōu)于對(duì)照組；觀察組轉(zhuǎn)有創(chuàng)機(jī)械通氣比例、并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，住ICU時(shí)間明顯短于對(duì)照組，出院時(shí)ACT評(píng)分、 6MWD均明顯優(yōu)于對(duì)照組。提示急診NPPV聯(lián)合丹紅注射液治療重癥哮喘合并Ⅱ型呼吸衰竭能夠顯著改善患者通氣換氣功能，降低高凝狀態(tài)，抑制免疫炎性、氧化應(yīng)激反應(yīng)，提高運(yùn)動(dòng)耐力及改善預(yù)后。

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