李立佳，吳新來(lái)，鄭詩(shī)華，符梅竹，黃惠敏，謝海清，張曉鈿

(1. 海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，海南 ?？?570102；2. 海南省腫瘤醫(yī)院，海南 ?？?570312；3. 海南醫(yī)學(xué)院，海南 海口 571199)

嬰幼兒血管瘤(IH)是在胚胎發(fā)育過(guò)程中血管生成時(shí)出現(xiàn)的先天性發(fā)育障礙，大多出現(xiàn)在新生兒出生以及嬰幼兒時(shí)期，也是嬰幼兒時(shí)期良性腫瘤中最為多發(fā)的類型[1]。腫瘤增殖的過(guò)程中血管瘤中血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)與其他促血管生成因子引發(fā)的內(nèi)皮細(xì)胞增殖是腫瘤生長(zhǎng)與發(fā)展的重要因素[2]。有研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤組織中復(fù)雜的趨化因子配體/受體網(wǎng)絡(luò)在腫瘤組織的生長(zhǎng)、浸潤(rùn)以及凋亡與轉(zhuǎn)移過(guò)程中發(fā)揮著重要的作用，而其中CXCL12及其受體CXCR4與腫瘤組織的轉(zhuǎn)移、生長(zhǎng)與侵襲有直接的關(guān)系[3]。普萘洛爾是近年來(lái)發(fā)現(xiàn)對(duì)嬰幼兒血管瘤有良好治療作用的藥物，且安全性好。本研究觀察了普萘洛爾干預(yù)對(duì)增殖期血管瘤患兒CXCL12、CXCR4及VEGF水平的影響，旨在探討該藥的相關(guān)作用機(jī)制，為該病的治療提供可靠依據(jù)。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院2016年3月—2017年3月收治的嬰幼兒增殖期血管瘤患兒50例作為觀察組，其中男29例，女21例；年齡2～11.4(8.03±1.37)個(gè)月；發(fā)病位置為頜面部41例，軀干6例，四肢3例?；純壕现腥A醫(yī)學(xué)會(huì)2005年頒布的《口腔頜面部血管瘤及脈管畸形的診斷和治療指南(草案)》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，血管瘤的最大徑均在1 cm以上。在入組前排除合并其他先天性疾病者，合并肺炎、氣管炎、急性呼吸系統(tǒng)感染等急性炎癥者，哮喘、房室傳導(dǎo)障礙、竇性心動(dòng)過(guò)緩者，急性充血性心力衰竭、血小板功能障礙者，肝腎功能障礙者，甲狀腺與血糖存在異常者，選擇激光與手術(shù)治療者，年齡在12個(gè)月以上者，存在藥物過(guò)敏者。所有患兒監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書(shū)。選取同期健康體檢的嬰幼兒50例作為對(duì)照組，其中男30例，女20例；年齡2～11.7(8.07±1.43)個(gè)月。2組受檢嬰幼兒的性別與年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，適合臨床對(duì)照研究。

1.2治療方法 觀察組患兒在入組后進(jìn)行血常規(guī)、心電圖、血糖、血壓、肝腎功能以及甲狀腺功能檢測(cè)。在患兒檢查符合要求后, 在喂食的過(guò)程中給予普萘洛爾(地奧集團(tuán)成都藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H51021840，規(guī)格：10 mg/片)口服，年齡不足3個(gè)月者0.5 mg/kg，3～6個(gè)月者1 mg/kg，6個(gè)月以上者2 mg/kg，每天給藥1次，在藥物治療前與藥物治療后0.5，1，2，3 h檢測(cè)患兒的血壓以及心率。在應(yīng)用普萘洛爾治療后在醫(yī)院觀察3～5 d，在出院后由監(jiān)護(hù)人指導(dǎo)下完成藥物服用,以4～8個(gè)月為1個(gè)療程，患兒血管瘤徹底消失或者療程持續(xù)到8個(gè)月停止藥物應(yīng)用。對(duì)照組不予任何治療。

1.3檢測(cè)指標(biāo) ①觀察組患兒均在明確診斷且沒(méi)有接受治療前以及治療4周與12周后抽取3 mL清晨空腹外周靜脈血，對(duì)照組受檢嬰幼兒在體檢時(shí)抽取3 mL空腹清晨外周靜脈血，選擇ELISA方法檢測(cè)2組血清CXCL12和VEGF水平。所有受檢者均同時(shí)抽血，進(jìn)行外周血單個(gè)核細(xì)胞的分離純化，選擇RT-PCR方法檢測(cè)CXCR4 mRNA表達(dá)水平。②觀察組患兒分別于治療前及治療12周后采用B超測(cè)量瘤體大小，并于治療12周后采用Achauer療效評(píng)定法進(jìn)行臨床療效評(píng)估[5]。優(yōu)為腫瘤體積縮小超過(guò)75%，良為腫瘤體積縮小51%～75%，可為腫瘤體積縮小26%～50%，差為腫瘤體積縮小不足25%。

2 結(jié) 果

2.1觀察組治療前后血管瘤體積及療效 治療前觀察組患兒的血管瘤體積為(0.84±0.13)cm3，治療后為(0.31±0.06)cm3,治療后血管瘤體積明顯減小(t=26.175,P<0.05)。治療后臨床療效優(yōu)8例，良23例，可15例，差4例，優(yōu)良率為62.0%。

2.22組CXCL12和VEGF水平比較 觀察組治療前CXCL12和VEGF水平均明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)，治療4周與12周后均比治療前明顯降低(P均<0.05)，但仍然顯著高于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組CXCL12和VEGF水平比較

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05；②與治療前比較，P<0.05。

2.32組CXCR4 mRNA水平比較 觀察組治療前CXCR4 mRNA表達(dá)水平明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，治療4周與12周后均相比治療前明顯降低(P均<0.05)，但仍然顯著高于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組CXCR4 mRNA水平比較

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05；②與治療前比較，P<0.05。

3 討 論

嬰幼兒血管瘤是嬰幼兒時(shí)期較為多發(fā)的良性腫瘤，疾病發(fā)展大多在出生2～4周內(nèi)，在最初的6個(gè)月腫瘤發(fā)展較快，之后逐漸減緩，在1周歲左右逐漸消退[6]。血管瘤患兒如果存在較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，可能會(huì)危及生命?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究對(duì)血管瘤生長(zhǎng)的基本特點(diǎn)有比較明確的認(rèn)知，而在發(fā)病機(jī)制方面還沒(méi)有得到統(tǒng)一的認(rèn)可。有研究表明疾病發(fā)生的主要因素包括胎盤(pán)、機(jī)體內(nèi)部缺陷、內(nèi)皮細(xì)胞的突變以及外部環(huán)境的變化等[7]。但是，到目前為止還沒(méi)有能夠解釋嬰幼兒血管瘤全部特點(diǎn)的假說(shuō)。當(dāng)前嬰幼兒血管瘤還沒(méi)有明確的有效且安全的治療方案，需要積極尋找有效性與安全性較高的臨床治療藥物。

嬰幼兒血管瘤的生長(zhǎng)位置、大小以及數(shù)量與并發(fā)癥對(duì)治療方案都有明顯的影響[8]。對(duì)不存在并發(fā)癥的血管瘤患兒，多采用期待療法，通過(guò)保持對(duì)血管瘤發(fā)展?fàn)顩r的密切觀察，可以等待血管瘤自行消散。而在面部眼周圍的特殊位置或者生長(zhǎng)較快以及體積較大的血管瘤，會(huì)影響患兒的正常身體機(jī)能發(fā)育，嚴(yán)重時(shí)還可能導(dǎo)致患兒毀容，所以在臨床治療中支持早期臨床治療以及干預(yù)，同時(shí)對(duì)并發(fā)癥進(jìn)行積極的預(yù)防與治療。而對(duì)于存在血管畸形的患兒，不論是否處在增殖期，都需要及早診斷并選擇有效的治療方案。當(dāng)前針對(duì)血管瘤的治療方案較為豐富，包括糖皮質(zhì)激素藥物治療、手術(shù)切除、硬化藥物治療、冷凍治療、放射治療以及激光治療等，而這些傳統(tǒng)的治療方案由于可能出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥而存在應(yīng)用的限制[9]。當(dāng)前血管瘤的臨床治療方案中理想的目標(biāo)是可以有效抑制腫瘤的增生，加速消退，同時(shí)還可以保護(hù)患兒的正常生理功能，減少對(duì)容貌的損傷。

普萘洛爾是非選擇性腎上腺β受體阻滯劑，能夠通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性神經(jīng)遞質(zhì)拮抗以及兒茶酚胺的途徑產(chǎn)生β受體的激動(dòng)效果。普萘洛爾在臨床應(yīng)用中對(duì)于室性心動(dòng)過(guò)速、高血壓以及缺血性心臟系統(tǒng)疾病都有良好的治療效果，在兒科治療中大多用于心臟疾病的治療[10]。長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐證明，普萘洛爾具有良好的安全性與耐受性。近年有較多臨床研究發(fā)現(xiàn)普萘洛爾對(duì)血管瘤有良好的治療效果，同時(shí)安全性也得到了廣泛認(rèn)可[1，6，8，11]。治療血管瘤機(jī)制包括刺激血管收縮，通過(guò)RAF蛋白激酶完成絲裂原的調(diào)節(jié)激活蛋白激酶通道，完成VEGF的調(diào)節(jié)，還能夠加速毛細(xì)血管中的內(nèi)皮細(xì)胞凋亡過(guò)程[12]。本研究中，普萘洛爾治療后患兒的血管瘤體積均顯著減小，臨床治療優(yōu)良率達(dá)62%，證明普萘洛爾對(duì)于嬰幼兒血管瘤具有明顯的效果，可以有效加速瘤體的減小與吸收。

VEGF是血管生長(zhǎng)以及發(fā)育的重要病理生理因子。作為血管內(nèi)皮細(xì)胞的特異生長(zhǎng)因子，VEGF能夠通過(guò)與受體的結(jié)合，提高血管的通透性，促使纖維蛋白沉積于細(xì)胞外基質(zhì)，促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞增殖和遷移，促進(jìn)血管的形成，并與內(nèi)皮細(xì)胞抗凋亡有關(guān)。有研究證實(shí)，增殖期血管瘤中VEGF表達(dá)上調(diào)，激素治療后，血清VEGF水平顯著降低，提示VEGF上調(diào)可引起血管瘤增生[13]。本研究發(fā)現(xiàn)增殖期血管瘤患兒血清VEGF水平明顯高于正常嬰幼兒，表明血清VEGF是增殖期血管瘤發(fā)病的重要鑒別指標(biāo)。在普萘洛爾治療4周、12周后，患兒血清VEGF水平明顯降低，表明普萘洛爾可下調(diào)增殖期血管瘤患兒血清VEGF水平。

趨化因子是能夠誘導(dǎo)并加速炎性癥狀的細(xì)胞因子，是細(xì)胞因子超家族中的小分子蛋白多肽類物質(zhì)，趨化因子受體是能夠介導(dǎo)趨化因子完成實(shí)際作用的跨膜受體。CXCL12名為基質(zhì)細(xì)胞衍生因子，是CXC類趨化因子。有觀點(diǎn)認(rèn)為，CXCL12與特異性專屬受體CXCR4在相互作用下，能夠形成信息互通的耦聯(lián)分子對(duì)，可以控制免疫細(xì)胞的定向遷移，在其他細(xì)胞因子的幫助下，發(fā)揮促進(jìn)細(xì)胞增殖與黏附功效[14]。CXCL12、CXCR4軸參與腫瘤血管新生的復(fù)雜過(guò)程，VEGF能促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞CXCL12表達(dá)，同時(shí)CXCL12刺激內(nèi)皮細(xì)胞高表達(dá)VEGF，VEGF反作用于內(nèi)皮細(xì)胞誘導(dǎo)血管新生，此兩者在促進(jìn)血管生成中具有協(xié)同作用[15]。本研究結(jié)果顯示，增殖期嬰幼兒血管瘤患兒血清CXCL12與CXCR4受體水平明顯升高，經(jīng)普萘洛爾治療后二者水平明顯降低，表明普萘洛爾可以有效抑制CXCL12、CXCR4的表達(dá)，可能是通過(guò)對(duì)抗腫瘤組織血管增殖完成的。

綜上所述，增殖期血管瘤患兒血清VEGF與CXCL12、CXCR4表達(dá)均明顯高于健康兒童，普萘洛爾治療可明顯緩解病情，其機(jī)制可能與抑制血管上皮細(xì)胞增殖相關(guān)。

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