葛正息，王曉斌，秦 穎

(廣西桂林市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，廣西 桂林 541004)

結(jié)石性膽囊炎在臨床具有極高的發(fā)病率，結(jié)石于膽囊頸部嵌頓，多伴組織粘連以及間隙變窄等病理變化，膽囊壁明顯變脆、增厚，膽囊三角區(qū)域發(fā)生炎性水腫，局部腫大，?？捎|及腫大淋巴結(jié)[1]。臨床對(duì)于結(jié)石性膽囊炎多采用手術(shù)方法，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)因創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)在結(jié)石性膽囊炎的治療中廣泛應(yīng)用，但手術(shù)治療對(duì)患者有一定損傷，術(shù)后患者免疫力降低的同時(shí)還可導(dǎo)致胃腸功能障礙，尤其對(duì)于老年患者來說，其本身胃腸功能即存在一定問題，術(shù)后極易發(fā)生惡心、嘔吐等一系列胃腸病變，不能早期恢復(fù)營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，對(duì)患者預(yù)后造成影響[2]。2015年9月—2017年3月筆者對(duì)在我院行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者給予加味大承氣湯輔助治療，效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取上述時(shí)期在我院進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的106例患者，均符合手術(shù)指征并行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)后常規(guī)留置胃管。患者年齡>50歲；均為急性發(fā)作；右上腹疼痛，或伴反跳痛和肌緊張；血常規(guī)檢查可見白細(xì)胞或是中性粒細(xì)胞明顯升高；B超檢查可見膽囊炎性改變，腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)結(jié)石聲影；患者及家屬知情同意本次研究，簽署知情同意書。排除術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥者；近期應(yīng)用對(duì)胃腸動(dòng)力產(chǎn)生影響藥物者；對(duì)研究用藥有禁忌證者；嚴(yán)重心肝腎功能障礙者；依從性差，不能配合治療者；研究資料不全者。隨機(jī)分為2組：對(duì)照組53例，男29例，女24例；年齡57～72(64.3±1.2)歲。觀察組53例，男29例，女24例；年齡57～72(64.3±1.2)歲。2組患者性別、年齡比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，有可比性。

1.2 治療方法 2組患者均給予術(shù)后常規(guī)治療，主要包括胃腸減壓、補(bǔ)液、禁食、胃腸外營(yíng)養(yǎng)以及抗感染等，鼓勵(lì)、指導(dǎo)患者進(jìn)行早期康復(fù)活動(dòng)。觀察組則于術(shù)后6 h給予煎制加味大承氣湯胃管灌注，方劑組成：大黃10 g(后下)、枳實(shí)10 g、桃仁12 g、烏藥15 g、延胡索10 g、木香12 g、芒硝10 g(沖)、厚樸15 g、赤芍12 g、萊菔子15 g，將上述藥物涼水浸泡半小時(shí)后，煎煮2次所得藥汁混勻得100 mL，于早晚2次各50 mL經(jīng)胃管灌注，隨后夾管2 h，大便排出后停止給藥。

1.3 觀察指標(biāo) ①統(tǒng)計(jì)2組患者治療后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、排氣時(shí)間及排便時(shí)間。②檢測(cè)2組患者治療前及治療3 d后血漿胃泌素(MOT)、血管活性腸肽(VIP)、生長(zhǎng)抑素(SS)以及P物質(zhì)(SP)水平。③治療前及治療3 d后對(duì)2組患者腹脹、納差、嘔吐、腹痛癥狀按病情嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)分，0分：無(wú)明顯臨床癥狀；2分：癥狀輕度表現(xiàn)或偶而出現(xiàn)；4分：癥狀較重，間斷發(fā)生；6分：具有顯著的癥狀表現(xiàn)，或是癥狀持續(xù)發(fā)生[3]。④統(tǒng)計(jì)2組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后腸鳴音恢復(fù)、排氣及排便時(shí)間比較 觀察組患者術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、排氣時(shí)間及排便時(shí)間均明顯短于對(duì)照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組治療后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、排氣時(shí)間及排便時(shí)間比較

2.2 治療前后MOT、VIP、SS及SP水平比較 治療前2組患者M(jìn)OT、VIP、SS及SP水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療后MOT、SS、SP水平均明顯高于治療前(P均<0.05)，VIP水平明顯低于治療前(P均<0.05)，且觀察組各指標(biāo)改善幅度均明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后MOT、VIP、SS及SP水平比較

組別nSS治療前治療后tPSP治療前治療后tP對(duì)照組534.15±0.2710.54±2.243.1750.03257.17±0.7969.51±7.153.4310.040觀察組534.12±0.1814.19±2.584.8900.03556.92±0.8592.39±8.334.1140.031t0.4213.1520.1423.290P1.2250.0151.3310.011

2.3 治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分比較 治療前2組患者各項(xiàng)中醫(yī)癥狀評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，治療后2組各癥狀評(píng)分均明顯低于治療前(P均<0.05)，且觀察組各項(xiàng)評(píng)分均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表3。

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 對(duì)照組出現(xiàn)腹痛1例，腹脹3例，嘔吐2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為11.3%，其中腹脹患者3 d仍未恢復(fù)胃腸功能，改用加味大承氣湯治療，24 h內(nèi)恢復(fù)排氣，腹脹消失。觀察組出現(xiàn)嘔吐1例，腹脹1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為3.8%。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。

表3 2組治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分比較分)

組別n嘔吐治療前治療后tP腹痛治療前治療后tP對(duì)照組534.15±0.333.09±0.153.2880.0424.20±0.633.37±0.493.8610.040觀察組534.12±0.351.36±0.274.5000.0354.17±0.041.32±0.274.0310.031t0.4183.2900.4073.405P1.3030.0151.0060.011

3 討 論

外科手術(shù)不可避免的會(huì)對(duì)患者造成一定的損傷，在此過程中因手術(shù)創(chuàng)傷、鎮(zhèn)痛泵應(yīng)用以及麻醉藥物造成的神經(jīng)阻滯等原因，會(huì)對(duì)患者的胃腸功能產(chǎn)生一定影響，致使術(shù)后麻痹、惡心、納差等不良反應(yīng)發(fā)生[4]。尤其是對(duì)于老年患者來說，其本身胃腸功能下降，免疫力降低，術(shù)后更易導(dǎo)致胃腸功能障礙，不能早期恢復(fù)營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，促使機(jī)體免疫力進(jìn)一步下降，影響術(shù)后恢復(fù)，甚至引起膈肌上升，對(duì)呼吸功能產(chǎn)生影響，壓迫下腔靜脈，致使血液回流受阻，從而影響切口愈合，同時(shí)胃腸功能不能早期恢復(fù)還可導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境平衡失調(diào)，誘發(fā)多種并發(fā)癥發(fā)生[5-6]。因此有效促進(jìn)胃腸功能早期恢復(fù)，使患者盡早進(jìn)食，對(duì)改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、提高免疫力、促進(jìn)傷口愈合、減少并發(fā)癥發(fā)生具有重要意義。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為外科手術(shù)所致的損傷會(huì)引起腹腔臟器氣滯血瘀、糟粕積滯、腸腑氣機(jī)運(yùn)化失職、腸腔積氣積液增多以及傳化之物停滯，從而引起胃腸功能障礙，出現(xiàn)腹脹、腹痛、惡心、排氣排便困難等癥狀，影響患者術(shù)后恢復(fù)[7-8]。中醫(yī)學(xué)人為“六腑以降為順，以通為用”，因此臨床治療應(yīng)以通為主，促使胃腸通降恢復(fù)[9]。我院所用加味大承氣湯是在大承氣湯的基礎(chǔ)上加減所得，有通里攻下、行氣活血效果，方中大黃具有瀉下攻積作用，芒硝可軟堅(jiān)潤(rùn)燥通便，兩者共同作用能通腑中積聚，導(dǎo)滯瀉下；枳實(shí)和厚樸具有寬中、下氣、消滯作用；萊菔子、木香具有疏通氣機(jī)、消脹下氣以及順氣暢中效果；桃仁、烏藥、赤芍和延胡索則具有活血化瘀、止痛解痙作用。上述藥物配合使用，可共同發(fā)揮通里攻下、行氣散結(jié)以及通腑蕩積作用，在促進(jìn)胃腸功能早期恢復(fù)方面具有明顯優(yōu)勢(shì)[10]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，加味大承氣湯可促進(jìn)胃平滑肌收縮，升高胃內(nèi)壓，增進(jìn)單位時(shí)間內(nèi)胃收縮，還可增強(qiáng)胃腸道平滑肌蠕動(dòng)，改善腹腔和腸壁血運(yùn)和血液循環(huán)，緩解機(jī)體組織內(nèi)水腫，發(fā)揮抗菌、抗炎作用；還能抑制創(chuàng)傷所致VIP水平升高，有效促進(jìn)血漿MOT水平恢復(fù)正常[11-12]。其中MOT能增強(qiáng)胃腸道分泌功能，VIP可抑制胃液分泌及消化道平滑肌收縮，SP可促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)；SS受消化道激素反饋調(diào)節(jié)，其水平下降表明患者胃腸功能下降，神經(jīng)反射活動(dòng)相對(duì)減少[13-14]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、排氣時(shí)間及排便時(shí)間均明顯短于對(duì)照組；治療后MOT、SS、SP水平明顯高于對(duì)照組，VIP水平和各項(xiàng)中醫(yī)癥狀評(píng)分明顯低于對(duì)照組，不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。這說明對(duì)高齡結(jié)石性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者給予加味大承氣湯治療，能有效改善患者癥狀，縮短腸鳴音及排氣、排便恢復(fù)時(shí)間，使患者可提早進(jìn)食，從而盡快改善患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，增強(qiáng)抵抗力，有效減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)傷口愈合，有效改善預(yù)后，臨床應(yīng)用前景廣闊。

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