陳 效,何飛宇,鐘志勇

(湖北省武漢市第七醫(yī)院，湖北 武漢 430072)

骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折(OVCF)是老年骨科中的常見疾病[1]。傳統(tǒng)治療方法為支具外固定、臥床休息等措施不僅治療效果不理想，同時容易增加骨質(zhì)脫鈣疏松，形成惡性循環(huán)[2]。由于老年OVCF患者多合并基礎(chǔ)疾病或身體狀況較差，使得椎弓根螺釘復(fù)位內(nèi)固定術(shù)容易由于患者身體狀況差而受到限制[3]。近年來新的微創(chuàng)手術(shù)經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)與經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)在老年OVCF中逐漸開展，并取得一定的療效，但目前關(guān)于這兩種方法的治療效果及安全性仍存在一定的爭議[4]。本研究旨在探討PKP與PVP治療老年OVGF近遠期療效及安全性，為老年OVGF臨床治療提供指導(dǎo)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取本院2013年1月—2014年6月收治的92例(128椎)老年OVCF患者，納入標(biāo)準：①年齡≥60歲；②受傷時間為2周內(nèi)新鮮骨折；③均經(jīng)X射線、CT或MRI進行診斷；④骨密度檢測T≤-2.5；⑤均簽署知情同意書及經(jīng)本院倫理學(xué)會審批。排除標(biāo)準：①肝腎功能異常者；②凝血障礙性疾病者；③有手術(shù)禁忌證者；④脊柱原發(fā)性及移位性腫瘤者。將患者分為2組：PKP組48例(68椎)，男24例，女24例；年齡61～84(65.3±5.8)歲；病程2～14(22.6±4.3)d；胸腰椎骨折范圍為L1—T8段，T810節(jié)，T912節(jié)，T1010節(jié)，T116節(jié)，T128節(jié)，L110節(jié)，L24節(jié)，L34節(jié)，L44節(jié)。PVP組44例(60椎)，男24例，女20例，年齡61～82(66.2±5.4)歲，病程2～14(22.6±4.3)d；胸腰椎骨折范圍為L1—T8段，T88節(jié)，T912節(jié)，T108節(jié)，T118節(jié)，T125節(jié)，L15節(jié)，L26節(jié)，L34節(jié)，L44節(jié)。2組間性別、年齡、病程、胸腰椎骨折范圍比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 2組均取俯臥位，行體位全身麻醉，在髂前上棘或胸骨柄水平面置入橫枕及胸腰椎處。采用X線機或C型臂透視骨折處并定位傷椎椎弓根體表同時做好標(biāo)記。①PKP組：在X射線引導(dǎo)下從椎弓根外上方與矢狀面呈15°進行皮下刺穿，穿刺深度為椎體前1/3。確認穿刺成功后取出針芯。將PMMA骨泥調(diào)至稀稠狀態(tài)時，在X射線透視下將骨泥注射患椎處。經(jīng)X射線透視可觀察到骨水泥在骨小梁間隙處浸潤，邊緣呈毛刺狀。若在X射線下發(fā)現(xiàn)水泥向椎體后緣或椎體外滲漏時應(yīng)立刻停止灌注，待水泥完全硬化后將針芯拔出。②PVP組：體位、麻醉、穿刺方法與PKP組相同。采用骨鉆沿著工作套管插入椎體前壁2～3 cm處并建立工作通道，然后將導(dǎo)針、骨鉆插入工作通道，拔出道針后沿著工作通道插入球囊處，并在X射線透視下緩慢注射顯影劑擴張球囊。當(dāng)椎體高度逐漸恢復(fù)至滿意后退出球囊，將PMMA骨泥調(diào)至稀稠狀態(tài)時，在X射線透視下將骨泥注射患椎處。經(jīng)X射線透視可觀察到骨水泥在骨小梁間隙處浸潤，邊緣呈毛刺狀。針芯退出方法與PKP組相同。2組患者術(shù)后均平臥6 h，持續(xù)吸氧后監(jiān)測患者生命體征，并于傷后第1天在腰托支持下站立行走，術(shù)后3 d X射線片觀察患者腰椎恢復(fù)情況。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄2組手術(shù)時間、術(shù)中出血、X射線照射時間、骨水泥用量、住院時間、臥床休息時間。同時記錄2組術(shù)后3 d、1個月、6個月視覺模擬評分(VAS)、傷椎前緣高度及并發(fā)癥情況。VAS評分為0～10分，分值越高患者疼痛感越高[4]。評價2組ODI評分，分別從行走、坐、自理能力、腰背疼痛對患者進行評分，總分為0～50分，分值越低功能障礙越顯著[5]。

2 結(jié) 果

2.1 2組手術(shù)情況對比 PVP組出血量顯著多于PKP組(P<0.05)，骨水泥注入量顯著少于PKP組(P<0.05)，而2組間手術(shù)時間、X射線照射時間、住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

表1 2組手術(shù)情況比較

2.2 2組治療前后相關(guān)指標(biāo)比較 PVP組術(shù)后3 d、1個月、6個月傷椎增加高度、傷椎中部高度均顯著少于PKP組(P均<0.05)，而2組間術(shù)前及術(shù)后3 d、1個月、6個月VAS評分、ODI評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表2。

2.3 2組術(shù)后并發(fā)癥比較 2組術(shù)后下肢靜脈栓塞、臨椎骨折發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，而PKP組骨水泥滲漏率顯著低于PVP組(P<0.05)。見表3。

3 討 論

與傳統(tǒng)開放性手術(shù)相比，在X射線引導(dǎo)下的經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)治療老年OVCF具有創(chuàng)傷性小、對心肺功能影響小、術(shù)中出血量少及術(shù)后恢復(fù)快的特點[5]。越來越多學(xué)者認為，在明確OVCF后應(yīng)盡快行PVP或PKP治療，以快速消除患者腰背或胸背疼痛，讓患者盡早恢復(fù)正常的生活，但目前對PVP與PKP的治療效果仍存在一定爭議[6]。PKP術(shù)適合新鮮骨折,對于陳舊性壓縮骨折或半新鮮骨折患者治療效果較差。因為在復(fù)位過程中，球囊擴張擠壓會導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，使得壓縮骨折形成空腔，容易被骨小梁吸收，導(dǎo)致復(fù)位效果差[7]。PVP可用于椎體壓縮骨折發(fā)生時間較長或骨折部分愈合時間較差的情況下進行，其在骨折壓縮程度大于2/3的情況下仍可獲得滿意的治療效果[8]。

謝振鈞等[8]研究指出，與PVP術(shù)相比，PKP術(shù)更能有效提高老年OVCF的治療效果。荊興泉等[9]研究則認為只要正確掌握PVP穿刺方法，PVP治療OVCF的效果與PKP術(shù)相當(dāng)。本研究結(jié)果顯示，PVP術(shù)與PKP術(shù)手術(shù)時間相當(dāng)，但PKP術(shù)術(shù)中出血量顯著少于PVP術(shù)，這可能由于PKP術(shù)是經(jīng)過球囊擴張椎體而非直接與椎體接觸，因此可減少手術(shù)對椎體周圍組織的損傷，減輕患者手術(shù)創(chuàng)傷，充分體現(xiàn)

表2 2組治療前后相關(guān)指標(biāo)比較

組別nVAS評分/分術(shù)前術(shù)后3d術(shù)后1個月術(shù)后6個月FPODI評分/分術(shù)前術(shù)后3d術(shù)后1個月術(shù)后6個月FPPVP組448.52±0.986.65±1.025.98±1.133.12±0.780.1780.65233.12±4.6332.28±3.6530.44±5.1225.32±4.260.1420.752PKP組488.69±1.026.92±0.985.17±1.183.22±0.980.1250.70833.08±4.1931.88±3.9630.52±4.7526.72±4.410.1620.711t0.1020.1150.0890.1100.0890.1100.0780.114P0.7850.7020.6980.7220.7110.6980.7020.811

表3 2組術(shù)后并發(fā)癥比較 例(%)

了其微創(chuàng)功能。本研究PVP組術(shù)后3 d、1個月、6個月傷椎增加高度、傷椎中部高度少于PKP組，這可能由于PKP術(shù)穿刺時可使用較大的外傾角進針從而避免了對椎弓根內(nèi)側(cè)壁造成的損傷[10]。此外，穿刺針在椎體前中部分附近，從而使得骨水泥能均勻分布，減少了單側(cè)骨折椎過度強化而引起胸腰椎強度分布不均的情況，并能有效避免雙側(cè)穿刺多一次穿刺損傷，減少術(shù)中創(chuàng)傷對患者的影響，促進患者術(shù)后康復(fù)[11]。

骨水泥滲漏是PVP術(shù)與PKP術(shù)最常見的并發(fā)癥，容易發(fā)生滲漏的位置包括椎間隙、椎旁靜脈叢、椎旁軟組織、椎內(nèi)管等位置[12]。本研究結(jié)果顯示，PKP組術(shù)后骨水泥滲漏發(fā)生率顯著低于PVP組，考慮這與PKP術(shù)中PMMA骨水泥灌注壓力較低，球囊擴張壓力較低有關(guān)。因此為了更好地預(yù)防骨水泥滲漏，手術(shù)過程中應(yīng)嚴格適應(yīng)證，對于椎體后壁破壞嚴重的患者不適宜行PVP術(shù)。術(shù)中應(yīng)在X射線透視下注射骨水泥，灌注應(yīng)到達椎體后緣時停止，同時應(yīng)把握好骨水泥注射壓力與黏稠度[13]。PVP與PKP術(shù)后椎體強度增加會導(dǎo)致相鄰椎體骨折發(fā)生率增高。相關(guān)研究指出，椎體骨折與PVP及PKP術(shù)有密切的關(guān)系，尤其是會增加相鄰椎體骨折風(fēng)險[14]。本研究中共有5例患者發(fā)生臨椎骨折，其發(fā)生可能與上述機制有關(guān)。

綜上所述，PVP與PKP術(shù)均能有效改善老年OVGF患者腰椎功能，減輕患者疼痛感。但PKP復(fù)位效果優(yōu)于PVP術(shù)，骨水泥滲漏發(fā)生率較低，臨床可優(yōu)先選擇PKP治療老年OVEF。

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