郝文東，王國芳，張彩蓮，薛亞妮

(延安大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 延安 716000)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是呼吸系統(tǒng)常見病、多發(fā)病，以氣流受限為特征，并且氣流受限不完全可逆，其本質(zhì)為氣道慢性炎癥，主要累及肺臟，病情嚴(yán)重時(shí)，肺功能顯著下降，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)耐力[1]。隨著COPD病情逐漸加重，多合并呼吸衰竭、心功能衰竭、肺性腦病、營養(yǎng)不良和焦慮抑郁等并發(fā)癥，對(duì)患者生命造成嚴(yán)重威脅[2]。常規(guī)吸氧、抗感染、平喘和營養(yǎng)支持等治療療效欠佳，無創(chuàng)機(jī)械通氣與有創(chuàng)機(jī)械通氣相比具有對(duì)患者損傷小、并發(fā)癥少特點(diǎn)，近年來廣泛應(yīng)用于呼吸衰竭的治療[3]。近年來研究報(bào)道表明，COPD的發(fā)病機(jī)制除了慢性炎癥、蛋白酶/抗蛋白酶失衡和自主神經(jīng)功能紊亂之外，氧化/抗氧化失衡與COPD的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)[4]。N-乙酰半胱氨酸分子式中含有巰基(-SH),可使多肽鏈中的雙硫鍵(-S-S-)斷裂，

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取我院呼吸內(nèi)科診治AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者150例，COPD診斷依據(jù)2013年修訂版的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》[6]標(biāo)準(zhǔn)，且符合Ⅱ型呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者在呼吸空氣條件下，p(O2)<60mmHg(1mmHg=0.133kPa)，p(CO2)>50mmHg。排除標(biāo)準(zhǔn)：昏迷、痰液堵塞、顏面皮膚破損者；腫瘤等原因所致大氣道阻塞、自發(fā)性氣胸、近胸膜處肺大泡患者；嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙和腦血管病等內(nèi)科疾病者；活動(dòng)性肺結(jié)核患者；張力性氣胸和縱隔氣腫未行引流者；各種原因?qū)е碌拇罂┭颊?。按照隨機(jī)原則將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組75例。對(duì)照組男40例，女35例；年齡(65.27±10.20)歲；每年急性加重次數(shù)(2.54±0.36)次；吸煙指數(shù)(377±115)支；基礎(chǔ)肺功能FEV1%(53.01±10.14)%；病程(15±7)年。觀察組男42例，女33例；年齡(66.43±9.55)歲；每年急性加重次數(shù)(2.61±0.41)次；吸煙指數(shù)(372±109)支；基礎(chǔ)肺功能FEV1%(52.23±9.05)%；病程(16±5)年。2組基礎(chǔ)情況比較具有可比性。本研究已經(jīng)征得患者及家屬知情同意，并獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 治療方法 對(duì)照組常規(guī)給予氧療、抗感染、化痰、平喘、雙水平氣道正壓通氣(BiPAP)輔助通氣等治療。觀察組在上述治療基礎(chǔ)上給予口服N-乙酰半胱氨酸泡騰片(ZAMBONS.p.A，批號(hào)：H20090620)，治療14d。通氣模式選擇同步/定時(shí)模式(S/T模式)，吸氣壓(IPAP)14～24cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)，呼氣壓(EPIP)4～8cmH2O，保證吸氣壓與呼氣壓壓差≥10cmH2O，吸氧濃度一般小于50%，維持血氧飽和度90%以上，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)相關(guān)參數(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) ①2組分別在治療前、治療14d由專業(yè)技師操作，應(yīng)用肺功能儀(德國耶格)測(cè)定第1秒用力呼氣容積(FEV1)和第1秒用力呼氣容積預(yù)計(jì)值(FEV1%預(yù)計(jì)值)。②2組在治療前、治療14d后進(jìn)行CAT評(píng)分。CAT問卷包括情緒、睡眠、咳痰、精力、咳嗽、胸悶6項(xiàng)主觀指標(biāo)和日常運(yùn)動(dòng)影響、運(yùn)動(dòng)耐力2項(xiàng)耐受力指標(biāo)，共8個(gè)核心問題。根據(jù)患者具體情況，每個(gè)問題評(píng)0～5分，CAT問卷分值范圍0～40分，分值越大提示生活質(zhì)量越差[7]。③2組在治療前、治療14d后檢測(cè)血清丙二醛(MDA)(北京麥瑞博生物科技有限公司生產(chǎn))與超氧化物歧化酶(SOD)(上海喬羽生物科技有限公司生產(chǎn)上海喬羽生物科技有限公司)水平，嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行操作。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 治療14d后，根據(jù)患者癥狀(呼吸困難、咳痰、咳嗽、胸悶)、體征(雙肺哮鳴音)、肺功能變化和CAT評(píng)分進(jìn)行評(píng)定。顯效：治療14d后，氣短、咳嗽顯著減輕，查體雙肺哮鳴音明顯減少，肺功能指標(biāo)和CAT評(píng)分明顯改善；有效：治療14d后，氣短、咳嗽有所減輕，查體雙肺哮鳴音有所減少，肺功能指標(biāo)和CAT評(píng)分有所好轉(zhuǎn)；無效：癥狀、體征、肺功能等無好轉(zhuǎn)甚或較前惡化?？傆行轱@效+有效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)資料進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以表示，比較行t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組治療后療效比較 治療14d后，觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

注：①與對(duì)照組比較,P<0.05。

2.2 2組治療前后肺功能與CAT評(píng)分比較 治療14d后，2組肺功能指標(biāo)(FEV1、FEV1預(yù)計(jì)值)和CAT評(píng)分均較治療前顯著改善(P均<0.05)，且觀察組改善程度均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后肺功能與CAT評(píng)分比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.3 2組治療前后MDA和SOD指標(biāo)比較 治療14d后，2組MDA和SOD均較治療前顯著改善(P均<0.05)，且觀察組改善程度均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后MDA與SOD比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.4 2組住院時(shí)間和住院總費(fèi)用比較 觀察組住院時(shí)間和住院費(fèi)用明顯少于對(duì)照組(P均<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后住院時(shí)間和住院費(fèi)用比較

注：①與對(duì)照組比較,P<0.05。

3 討 論

COPD患病率、致殘率與病死率均逐年升高[8]。世界衛(wèi)生組織和世界銀行相關(guān)研究資料顯示，COPD的死亡率在所有死因排序中已居于第4位，并且呈現(xiàn)逐年增加趨勢(shì)。由于患病率與致殘率很高，由此給家庭和社會(huì)帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，預(yù)計(jì)到2020年，在世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)排行中COPD將躍升至第5位。COPD反復(fù)急性加重，肺功能持續(xù)下降，通氣換氣功能障礙，氣道阻力增加，呼氣末壓力升高，呼吸肌疲勞，致使呼吸肌收縮力差，進(jìn)而出現(xiàn)嚴(yán)重缺氧和二氧化碳潴留，引起Ⅱ型呼吸衰竭甚或肺性腦病。AECOPD傳統(tǒng)治療，通常予以氧療、抗感染、化痰、平喘、營養(yǎng)支持等治療，隨著病情逐漸加重，傳統(tǒng)治療往往難以糾正嚴(yán)重缺氧和二氧化碳潴留，常予以BiPAP治療[9]。BiPAP可緩解呼吸肌疲勞，減少呼吸肌做功消耗，有利于痰液引流，呼氣末正壓可克服肺組織彈性阻力和氣道阻力，提高肺泡通氣量，可有效改善肺通氣換氣功能。BiPAP支持通氣可使閉塞小氣道擴(kuò)張，有利于氣體順利進(jìn)入肺泡，使細(xì)支氣管痙攣得到有效緩解，從而改善通氣/血流比值[10]。然而，對(duì)于中重度以上COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭或肺性腦病患者，常規(guī)治療和BiPAP無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣治療后，癥狀、肺功能等指標(biāo)有所好轉(zhuǎn)，但療效有待進(jìn)一步提高。

正常情況下，人體肺組織氧化與抗氧化維持平衡，這一系統(tǒng)失衡在AECOPD發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。COPD反復(fù)急性加重，因有害顆粒或氣體、呼吸道感染等因素導(dǎo)致體內(nèi)氧化與抗氧化失衡，會(huì)導(dǎo)致如中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞等多種炎性細(xì)胞浸潤，這些炎性細(xì)胞可釋放出活性氧自由基和活性氮自由基，刺激呼吸道上皮細(xì)胞，不僅使呼吸道上皮細(xì)胞通透性增加，防御功能下降，而且會(huì)促進(jìn)組胺、白三烯、前列腺素等炎性遞質(zhì)的合成和釋放增多，加重氣道和肺組織的損傷[11]。MDA是氧化應(yīng)激的標(biāo)志物，監(jiān)測(cè)血清MDA含量可明確體內(nèi)脂質(zhì)過氧化嚴(yán)重程度。SOD是一種重要的抗氧化劑，保護(hù)暴露于氧氣中的細(xì)胞，能夠催化超氧化物通過歧化反應(yīng)轉(zhuǎn)化為氧氣和過氧化氫，能清除氧自由基，從而保護(hù)細(xì)胞、組織免受損傷[12]。而AECOPD患者血清中產(chǎn)生氧化損傷的MDA水平明顯升高， 而具有抗氧化作用的SOD水平降低，提示體內(nèi)氧化/抗氧化系統(tǒng)失衡。

N-乙酰半胱氨酸作為一種臨床應(yīng)用較廣泛的黏液溶解劑，其不僅具有祛痰作用，而且有很好的抗氧化作用，口服后降解為半胱氨酸，使肺組織中半胱氨酸和還原型谷胱甘肽含量增加，能夠清除氧自由基，同時(shí)可使脂質(zhì)過氧化物的產(chǎn)生減少[13]。此外，N-乙酰半胱氨酸能夠通過抑制核轉(zhuǎn)錄因子的活性，使白細(xì)胞介素-8的表達(dá)減少，從而不利于白細(xì)胞在氣道和肺組織的聚集。另外，N-乙酰半胱氨酸可抑制肺組織彈性蛋白酶活性，不利于肺組織的破壞和氣道的重塑[14]。

本研究表明，觀察組治療14d后總有效率、肺功能、CAT評(píng)分均較治療前顯著改善，MDA水平明顯降低，SOD水平明顯升高，且觀察組改善更顯著；2組治療14d后，觀察組住院時(shí)間和住院總費(fèi)用明顯低于對(duì)照組。提示N-乙酰半胱氨酸聯(lián)合雙水平氣道正壓通氣治療AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭療效尚可，能夠緩解臨床癥狀，改善呼吸衰竭，提高生活質(zhì)量，減少住院時(shí)間和住院費(fèi)用，機(jī)制與降低MDA水平，升高血清SOD含量有關(guān)。

[1] 劉培俊，何先弟，吳曉飛. 肺保護(hù)性通氣治療急性呼吸窘迫綜合征的進(jìn)展[J]. 中華全科醫(yī)學(xué)，2014,12(1)：117-119

[2] 楊異，唐映華，銀聯(lián)立，等. 3個(gè)項(xiàng)目在呼吸衰竭危重程度及預(yù)后中的診斷價(jià)值[J]. 檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2013,10(9)：1130-1132

[3] 蘭樺.BIPAP無創(chuàng)呼吸機(jī)在AECOPD并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭治療中的應(yīng)用分析[J]. 河北醫(yī)學(xué)，2015,21(5)：832-834

[4] 夏杰，謝俊剛，徐永健. 慢性阻塞性肺疾病發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展[J]. 國際呼吸雜志，2014，34(1)：53-57

[5] 黃玉芳，石惠.N-乙酰半胱氨酸聯(lián)合布地奈德/福莫特羅治療慢性阻塞性肺疾病急性加重的臨床效果[J/CD]. 中國醫(yī)學(xué)前沿雜志：電子版，2016,8(8)：68-71

[6] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組. 慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志，2013,36(4):255-264

[7] 陳秀利，孫培莉，尤玲燕，等.CAT量表與穩(wěn)定期COPD患者健康狀態(tài)的關(guān)系[J]. 南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)：自然科學(xué)版，2013，33(4):511-513

[8] 洪秀琴，肖水源. 慢性阻塞性肺病流行病學(xué)研究進(jìn)展[J]. 中國醫(yī)師雜志，2009,11(6)：861-863

[9] 張?jiān)虑铮惛曳? 納洛酮聯(lián)合NIPPV治療COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的效果觀察[J]. 山東醫(yī)藥，2015,55(13)：77-78

[10] 常振東. 氨茶堿聯(lián)合納洛酮在原發(fā)性呼吸衰竭救治中的效果[J]. 中國老年學(xué)雜志，2013,33(15)：3775-3776

[11] 吳海洪，吳海弟，高芳蝶.N-乙酰半胱氨酸輔助治療對(duì)COPD急性加重期患者血清高敏C反應(yīng)蛋白及降鈣素原的影響[J]. 醫(yī)學(xué)綜述，2016,22(6):1231-1233

[12] 吳建軍，姜良鐸，張偉，等. 安肺益腎方對(duì)慢性阻塞性肺疾病大鼠肺組織勻漿IL-6、IL-8、TNF-α及SOD、MDA的作用[J]. 中華中醫(yī)藥雜志，2013,28(10)：3092-3095

[13] 趙曉風(fēng).N-乙酰半胱氨酸輔助治療穩(wěn)定期COPD患者氣道炎癥、重塑等的調(diào)節(jié)作用[J]. 海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2016，22(12)：1250-1253

[14] 王忠誠，李嘉歧. 大劑量N-乙酰半胱氨酸在COPD穩(wěn)定期患者的應(yīng)用效果觀察[J]. 中國冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2014,31(3):282-283