白菊芳,李 萍

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬重慶市北碚區(qū)中醫(yī)院,重慶 400700)

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)是目前被公認(rèn)為治療冠狀動(dòng)脈性疾病的首選血運(yùn)重建方法，能夠顯著改善缺血性心臟病的臨床癥狀，但術(shù)后早期仍存在一定的并發(fā)癥。有研究表明，在擇期行PCI的患者中，約有30%的患者術(shù)后24 h內(nèi)會(huì)發(fā)生圍手術(shù)期心肌損傷[1]。雖然大部分損傷患者并無明顯的臨床癥狀，但圍手術(shù)期心肌損傷的發(fā)生仍然增加了患者的主要心臟不良事件(MACE)[2]。因此，如何加強(qiáng)圍術(shù)期心肌保護(hù)，減少圍手術(shù)期心肌損傷的發(fā)生就成為了臨床醫(yī)師關(guān)注的重點(diǎn)。既往臨床中多采用西藥預(yù)處理治療方式加強(qiáng)圍術(shù)期心肌保護(hù)，可降低圍術(shù)期心肌損傷發(fā)生率[3]。別嘌醇作為一種黃嘌呤氧化酶競(jìng)爭(zhēng)抑制劑，除了具有治療痛風(fēng)的作用外，還能夠抑制氧自由基合成，改善微循環(huán)，抑制炎性反應(yīng)，對(duì)急性心肌梗死具有一定的心肌保護(hù)功效[4]。最近，《經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)圍手術(shù)期心肌損傷中醫(yī)診療專家共識(shí)解讀》[5]中強(qiáng)調(diào)了在西藥治療基礎(chǔ)上，采用中藥聯(lián)合治療能夠有效防治圍手術(shù)期心肌損傷。本研究觀察了苦碟子注射液聯(lián)合別嘌醇預(yù)處理對(duì)PCI治療圍手術(shù)期心肌損傷及血管內(nèi)皮功能的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取我院2016年2—11月收治的150例擬擇期行PCI術(shù)治療的穩(wěn)定型心絞痛患者為研究對(duì)象，年齡49～75歲；均具有典型的心絞痛發(fā)作史，冠狀動(dòng)脈造影(CAG)證實(shí)為主要的心外膜血管(左前降支、回旋支、右冠狀動(dòng)脈)狹窄≥75%；患者同意參加本項(xiàng)研究并自愿簽署知情同意書。排除近3個(gè)月內(nèi)急性心肌梗死者，不穩(wěn)定型心絞痛者，伴急性腦血管疾病及嚴(yán)重肝腎功能不全、血液系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重感染性疾病者，NYHA心功能分級(jí)Ⅳ級(jí)者，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<30%者，PCI術(shù)前任何原因引起的cTnI、CK-MB高于正常上限者，既往長(zhǎng)期服用別嘌醇的痛風(fēng)患者。將150例納入研究的患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各75例，2組年齡、冠心病病程、合并基礎(chǔ)病、NYHA心功能分級(jí)、冠脈病變部位及病變支數(shù)、PCI術(shù)中置入支架數(shù)、支架種類、直徑、長(zhǎng)度、擴(kuò)張最大壓力、擴(kuò)張持續(xù)時(shí)間、術(shù)中應(yīng)用替羅非班情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較

組別n置入支架數(shù)/個(gè)支架總長(zhǎng)度/mm支架直徑/mm藥物洗脫支架/個(gè)普通支架/個(gè)擴(kuò)張最大壓力/kPa擴(kuò)張持續(xù)時(shí)間/s替羅非班應(yīng)用/例觀察組75983.0±0.319.0±2.279191485.0±155.86.9±0.821對(duì)照組751013.1±0.419.8±2.483181479.1±139.06.7±0.623

1.2 治療方法 2組入院后均給予冠心病標(biāo)準(zhǔn)化藥物治療，包括氯吡格雷、阿司匹林、硝酸酯類、低分子肝素、他汀類、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)等。2組PCI術(shù)均嚴(yán)格按照《中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南2012(簡(jiǎn)本)》[6]實(shí)施，依據(jù)Judkins法給予置入支架。選用美國(guó)Philips H3000血管造影儀，美國(guó)Medtronic公司生產(chǎn)的NC Sprinter型球囊。對(duì)照組在以上治療基礎(chǔ)上于術(shù)前3 d給予別嘌醇300 mg/d頓服，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予苦碟子注射液(沈陽雙鼎制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：10 mL/支)40 mL+0.9%氯化鈉注射液250 mL靜滴，1次/d，手術(shù)當(dāng)天置入導(dǎo)管前給予苦碟子注射液靜推20 mL。

1.3 觀察指標(biāo) ①檢測(cè)2組PCI術(shù)前及術(shù)后8 h、24 h血漿肌鈣蛋白Ⅰ(cTnI)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、氨基末端B型利鈉肽前體(NT-proBNP)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、內(nèi)皮素-1(ET-1)、血管性假血友病因子(vWF)、一氧化氮(NO)水平及血流依賴性舒張功能(FMD)，其中血漿ET-1、vWF采用酶聯(lián)免疫法(ELISA) 測(cè)定，NO采用放射免疫法測(cè)定，F(xiàn)MD采用多普勒超聲先測(cè)出肱動(dòng)脈內(nèi)徑和血流變化，計(jì)算出FMD[8]。②記錄2組術(shù)前及術(shù)后8 h、24 h cTnI和CK-MB陽性率，按照《中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南2012(簡(jiǎn)本)》[6]及文獻(xiàn)[7]中判斷圍術(shù)期心肌損傷的標(biāo)準(zhǔn)：基線cTnI和CK-MB水平正常者，接受PCI后，其心肌損傷標(biāo)記物超過正常參考值上限為圍術(shù)期心肌損傷，本研究中cTnI≥0.1 μg/L為陽性(+)；CK-MB≥25 IU/L為陽性(+)。③觀察術(shù)后8 h、24 h內(nèi)再灌注心律失常的發(fā)生情況(頻發(fā)室早、室速、室顫、傳導(dǎo)阻滯)。

2 結(jié) 果

2.1 2組PCI術(shù)前及術(shù)后8 h、24 h血漿cTnI、CK-MB、NT-proBNP、hs-CRP水平比較 2組術(shù)后8 h、24 h血漿cTnI、CK-MB、NT-proBNP、hs-CRP水平均顯著升高(P均<0.05)，且觀察組上述指標(biāo)水平均顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表2。

2.2 2組PCI術(shù)前及術(shù)后8 h、24 h cTnI、CK-MB陽性率比較 觀察組術(shù)后8 h、24 h cTnI和CK-MB陽性率均顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表3。

表2 2組PCI術(shù)前及術(shù)后8 h、24 h血漿cTnI、CK-MB、NT-proBNP、hs-CRP水平比較

組別nNT-proBNP/(ng/L)PCI術(shù)前PCI術(shù)后8hPCI術(shù)后24hhs-CRP/(mg/L)PCI術(shù)前PCI術(shù)后8hPCI術(shù)后24h觀察組75114.51±25.29189.29±30.82①②245.21±41.76①②4.18±0.818.20±1.35①②11.45±2.44①②對(duì)照組75116.36±23.22240.73±38.85①313.56±54.52①4.20±0.6913.82±1.78①16.76±3.20①

注：①與PCI術(shù)前比較，P<0.05;②與對(duì)照組比較，P<0.05。

表3 2組PCI術(shù)前及術(shù)后8 h、24 h cTnI、CK-MB陽性率比較 例(%)

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.3 2組PCI術(shù)后8 h、24 h內(nèi)再灌注心律失常發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)后8 h、24 h之內(nèi)的再灌注心律失常(頻發(fā)室早、室速、室顫、傳導(dǎo)阻滯)總發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表4。

表4 2組PCI術(shù)后8 h、24 h內(nèi)再灌注心律失常發(fā)生情況比較 例(%)

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.4 2組PCI術(shù)前及術(shù)后8 h、24 h內(nèi)血管內(nèi)皮功能相關(guān)指標(biāo)比較 2組術(shù)后8 h、24 h血漿ET-1、vWF水平均顯著升高(P均<0.05)，但觀察組明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)；NO和FMD均明顯降低(P均<0.05)，但觀察組均明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)。見表5。

表5 2組PCI術(shù)前及術(shù)后8 h、24 h內(nèi)血管內(nèi)皮功能相關(guān)指標(biāo)比較

組別nFMD/%PCI術(shù)前PCI術(shù)后8hPCI術(shù)后24hvWF/%PCI術(shù)前PCI術(shù)后8hPCI術(shù)后24h觀察組756.29±1.205.31±1.18①②4.72±0.95①②101.82±11.53142.21±14.30①②168.81±15.47①②對(duì)照組756.30±1.314.63±1.10①3.95±0.85①100.90±14.89165.29±16.73①188.26±13.20①

注：①與PCI術(shù)前比較，P<0.05;②與對(duì)照組比較，P<0.05。

3 討 論

盡管PCI技術(shù)在臨床中已經(jīng)日臻成熟，但是仍不可避免地會(huì)造成圍術(shù)期心肌損傷，因此加強(qiáng)PCI術(shù)圍術(shù)期的心肌保護(hù)已經(jīng)成為臨床上必不可少的重要環(huán)節(jié)。圍術(shù)期心肌損傷的發(fā)生類型主要包括Ⅰ型(近端型)和Ⅱ型(遠(yuǎn)端型)，前者表現(xiàn)為在PCI中球囊擴(kuò)張及支架植入期間，冠脈近端血管出現(xiàn)急性阻塞[9]；后者主要表現(xiàn)為解剖或功能上的微循環(huán)阻塞。臨床中圍術(shù)期心肌損傷主要以Ⅱ型為主(約占70%)，無論何種類型，其發(fā)生機(jī)制都與缺血再灌注損傷、血管痙攣、血小板活化及血栓形成引起的微血管堵塞，氧化應(yīng)激，炎癥反應(yīng)及神經(jīng)激素激活引起的血管內(nèi)皮功能障礙有關(guān)。ET-1、NO、vWF均由血管內(nèi)皮細(xì)胞合成分泌，均是反映血管內(nèi)皮細(xì)胞功能的重要生化指標(biāo)，ET-1能夠引起血管痙攣，誘導(dǎo)炎性反應(yīng)，加重心肌缺血缺氧；vWF能夠引起血小板激活，引起微血栓形成，加重心肌微循環(huán)障礙；NO則能夠拮抗ET-1，引起血管擴(kuò)張，抑制炎性反應(yīng)，增加心肌組織血供，改善心肌側(cè)支循環(huán)[10]。FMD則是一種反映血管內(nèi)皮細(xì)胞舒張功能的指標(biāo)，屬于一種無創(chuàng)性評(píng)價(jià)內(nèi)皮細(xì)胞功能的指標(biāo)，該指標(biāo)在評(píng)價(jià)冠心病、急性冠脈綜合征(ACS)患者PCI后的缺血再灌注損傷，術(shù)后冠脈慢血流或無復(fù)流，心臟不良事件方面具有較好的臨床價(jià)值[11]。

cTnI、CK-MB是目前評(píng)價(jià)及確診圍手術(shù)期心肌損傷的最重要的生化標(biāo)記物，兩者均具有較高的靈敏度及特異度[2-3]。NT-proBNP則是一種亦能反映心臟功能，又能反映心肌缺血損傷的另一重要的敏感性較高的神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記物。圍手術(shù)期心肌損傷患者由于存在心肌局部缺血，室壁運(yùn)動(dòng)障礙，導(dǎo)致心室肌細(xì)胞合成的NT-proBNP含量顯著升高，即使存在一定程度的心肌微損傷，其水平亦可出現(xiàn)顯著變化[8]。hs-CRP則是一種評(píng)價(jià)炎性反應(yīng)的急性期時(shí)相蛋白，該蛋白能夠引起局部氧化應(yīng)激，誘導(dǎo)血小板激活，并損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，從而引起圍手術(shù)期心肌損傷的發(fā)生[12]。再灌注心律失常的發(fā)生是圍手術(shù)期心肌損傷的重要臨床表現(xiàn)，通常發(fā)生在PCI術(shù)后8～24 h內(nèi)，主要以室性心律失常、傳導(dǎo)阻滯為主，圍手術(shù)期心肌損傷時(shí)由于心肌細(xì)胞膜相關(guān)蛋白通道發(fā)生改變，引起電生理異常(包括動(dòng)作電位4期不應(yīng)期縮短引起的動(dòng)作電位不均一性、局部心肌自律性增強(qiáng)、微折返環(huán)通路增加等)，可顯著增加心律失常的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[13]。

別嘌醇是一種黃嘌呤氧化酶競(jìng)爭(zhēng)抑制劑，其能夠阻斷黃嘌呤和次黃嘌呤利用黃嘌呤氧化酶轉(zhuǎn)化為尿酸，從而降低血中尿酸的含量，同時(shí)減少尿素合成過程中氧自由基生成，起到抑制氧化應(yīng)激、減輕脂質(zhì)過氧化損傷的作用。既往別嘌醇主要用于痛風(fēng)的治療，但近些年的研究顯示，該藥對(duì)缺血再灌注心肌損傷有心肌保護(hù)作用[14]。別嘌醇能夠通過阻斷氧自由基合成，從而抑制炎性因子的激活，減輕冠脈血管內(nèi)皮細(xì)胞的脂質(zhì)過氧化損害及炎性損傷，發(fā)揮血管內(nèi)皮細(xì)胞及心肌微循環(huán)保護(hù)功能。目前，別嘌醇發(fā)揮心肌保護(hù)的作用劑量、服藥時(shí)間尚無定論，有文獻(xiàn)顯示給予別嘌醇預(yù)處理(PCI術(shù)前3 d給藥)、單次200～400 mg口服途徑能夠在缺血性心臟病患者PCI后發(fā)揮潛在的心肌保護(hù)作用[15]。本研究結(jié)合國(guó)內(nèi)相關(guān)情況，給予單次300 mg口服量預(yù)處理治療，取得了一定的療效。

近些年，為增加心肌保護(hù)效應(yīng)，改善患者預(yù)后，降低不良心血管事件發(fā)生率，相關(guān)指南建議在西藥治療基礎(chǔ)上給予中藥治療。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為冠心病屬于 “胸痹”范疇，該病的基本病機(jī)為氣虛血瘀，血瘀為標(biāo)，氣虛為本；氣虛無力導(dǎo)致血脈瘀滯于脈道，血脈不通而發(fā)病?？嗟幼⑸湟菏桥R床常用的中成藥制劑，其主要成分為抱莖苦荬菜，主要含有腺苷和黃銅等化學(xué)物質(zhì)，具有清熱祛瘀、活血止痛的功效，能夠增加冠狀動(dòng)脈血流量，抗心肌缺血，改善心臟舒縮功能，抑制血小板聚集，抗血栓，改善心肌微循環(huán)，對(duì)缺氧損傷心肌可起到保護(hù)作用。劉秋庭等[16]報(bào)道顯示，苦碟子注射液治療急性腦梗死時(shí)，能夠抑制外周血炎性因子(TNF-α、IL-6等)的合成，阻斷炎性反應(yīng)，從而發(fā)揮抗炎、保護(hù)腦神經(jīng)細(xì)胞的功能。李朝梁等[17]報(bào)道顯示，苦碟子注射液能夠通過抑制動(dòng)脈粥樣硬化患者氧化應(yīng)激，改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，從而發(fā)揮改善組織供血供氧，改善預(yù)后的功效。

本研究結(jié)果顯示，2組術(shù)后8 h、24 h血漿cTnI、CK-MB、NT-proBNP、hs-CRP水平顯著升高，但觀察組上述指標(biāo)均明顯低于對(duì)照組；觀察組術(shù)后8 h、24 h cTnI和CK-MB陽性率及再灌注心律失常發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，相關(guān)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能指標(biāo)均顯著優(yōu)于對(duì)照組。提示在PCI前給予別嘌醇預(yù)處理的基礎(chǔ)上，聯(lián)合苦碟子注射液治療能夠減輕圍手術(shù)期心肌損傷，降低再灌注心律失常發(fā)生率，其作用機(jī)制可能與其抑制炎性反應(yīng)、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能損傷有關(guān)。

[1] 傅廣,馬麗霞,石順華,等. 芪參益氣滴丸對(duì)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療圍手術(shù)期心肌損傷的影響[J]. 中國(guó)循證心血管醫(yī)學(xué)雜志,2014,6(1):71-73

[2] 李菁,米樹華,吳學(xué)思,等. 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入前不同劑量阿托伐他汀對(duì)緩解心肌損傷的作用[J]. 心肺血管病雜志,2013,32(5):549-552

[3] 梁濤,蔣軍松. 瑞舒伐他汀和阿托伐他汀對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛患者PCI圍術(shù)期心肌損傷及炎癥因子水平的影響比較[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2016,20(3):18-20

[4] 李均,張穎,岳瑞華,等. 別嘌醇改善急性心肌梗死患者心肌再灌注損傷的臨床研究[J]. 重慶醫(yī)學(xué),2015,44(20):2765-2767

[5] 劉紅旭. 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)圍手術(shù)期心肌損傷中醫(yī)診療專家共識(shí)解讀[J]. 世界中醫(yī)藥,2016,11(3):377-380

[6] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組,中華心血管病雜志編輯委員會(huì). 中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南2012(簡(jiǎn)本)[J]. 中華心血管病雜志,2012,40(4):271-277

[7] 李汭儐,崔煒,耿雪,等. 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療前應(yīng)用他汀類藥物患者圍手術(shù)期心肌損傷的meta分析[J]. 臨床薈萃,2014,29(2):125-133

[8] 董靜，陳韻岱，劉紅旭，等. 丹紅注射液對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛血瘀證患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)圍手術(shù)期血管內(nèi)皮功能的影響[J]. 中醫(yī)雜志，2014，55(13):1109-1112

[9] 馬曉峰,高琴,邊惠萍,等. 瑞舒伐他汀對(duì)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療患者術(shù)后炎癥反應(yīng)與心肌損傷的影響[J]. 臨床薈萃,2013,28(9):1042-1044

[10] 郭建峰，吳勝本，楊金平，等. 丹紅注射液對(duì)ACS 患者PCI 術(shù)后血管內(nèi)皮功能及炎性因子水平的影響[J]. 中國(guó)實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2015，21(12):154-157

[11] 唐群中,張學(xué)頻,陳學(xué)智,等. 丹參多酚酸鹽聯(lián)合阿托伐他汀對(duì)老年急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后血管內(nèi)皮功能及炎性因子的影響[J]. 中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志,2015,23(5):282-285

[12] 張明明,徐延玲,王孝福,等. 瑞舒伐他汀對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后心肌損傷標(biāo)志物、炎性因子及可溶性P選擇素的影響研究[J]. 實(shí)用心腦肺血管病雜志,2016,24(2):12-15

[13] 鐘曉鳴. 比索洛爾聯(lián)合依達(dá)拉奉在預(yù)防PCI術(shù)后再灌注心律失常中的應(yīng)用價(jià)值分析[J]. 中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2016,10(19):135-137

[14] 劉永榮,張菲斐,邱春光,等. 別嘌醇對(duì)急性心肌梗死患者再灌注心律失常的影響[J]. 河南醫(yī)學(xué)研究,2014,23(2):42-43

[15] 劉永榮,王丹,邱春光. 別嘌醇預(yù)處理對(duì)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療圍手術(shù)期心肌損傷的影響[J]. 臨床心血管病雜志,2014,30(2):127-129

[16] 劉秋庭,涂鄂文,譚達(dá)全,等. 苦碟子注射液對(duì)急性腦梗死白細(xì)胞介素6及腫瘤壞死因子α的影響[J]. 湖南中醫(yī)雜志,2014,30(5):38-39

[17] 李朝梁,彭玲苑,瞿娜娟,等. 苦碟子注射液對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化癥血管內(nèi)皮細(xì)胞功能的干預(yù)作用[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)學(xué),2013,14(5):8-9