高曉麗,顧愛峰,謝 明,于成娟

(華北石油管理局總醫(yī)院，河北 任丘 062552)

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是各種心臟疾病發(fā)展的終末階段，該病的特點是發(fā)病率高、5年生存率低，且近幾年呈現(xiàn)年輕化趨勢，已經(jīng)成為影響人類健康的一個主要問題[1]。近幾年來，血漿N端腦鈉肽前體(N terminal brain natriuretic peptide precursor，NT-proBNP)能否用于慢性心力衰竭治療的指導(dǎo)及其對疾病預(yù)后的影響是當前心血管領(lǐng)域研究的熱點[2]。但以往的研究主要集中在NT-proBNP水平與心功能及預(yù)后關(guān)系的研究，關(guān)于基于BNP目標導(dǎo)向執(zhí)行NT-proBNP動態(tài)監(jiān)測對慢性心力衰竭患者近期預(yù)后及再住院影響的前瞻性、大樣本的臨床研究較少[3-5]。本研究旨在探討基于NT-proBNP目標導(dǎo)向執(zhí)行NT-proBNP動態(tài)監(jiān)測對慢性心力衰竭患者近期預(yù)后及再住院的影響，以期為慢性心力衰竭的臨床治療提供實踐參考依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本研究共納入2016年1—10月華北石油管理局總醫(yī)院心內(nèi)科收治的194例慢性心力衰竭患者，慢性心力衰竭的診斷參考2014年中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會制訂的《中國心力衰竭診斷和治療指南》[6]，以下臨床特征中同時具備3項或3項以上即可診斷：①有冠心病和高血壓等心血管病史；②頸靜脈壓力增高；③肝臟腫大；④心臟雜音；⑤第三心音；⑥肺部啰音；⑦心腔擴大；⑧胸腔積液；⑨頸靜脈怒張；⑩下肢水腫；運動或休息時呼吸困難。納入標準:①符合慢性心力衰竭的診斷標準；②NYHA心功能分級Ⅱ～Ⅳ級；③年齡40～80歲；④患者知情同意并且簽署知情同意書。排除標準:①先天性心臟病、甲狀腺疾病、心肌病、瓣膜性心臟病等引發(fā)的心力衰竭者；②心源性休克者；③急性失代償性心力衰竭者；④急性心肌梗死者；⑤合并嚴重的肝腎功能不全者及伴其他重要臟器疾病者。將入選者隨機分為NT-proBNP目標導(dǎo)向組(觀察組)和經(jīng)治醫(yī)生自行決定出院組(對照組)，2組基線資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析顯示差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，均衡可比，見表1。

表1 2組基線資料比較

1.2 方法 2組均予以血管擴張劑、地高辛、利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑等常規(guī)心力衰竭方案治療，同時監(jiān)測患者的每日尿量、水鈉潴留情況等。觀察組患者在入院時、入院第3天、入院第7天分別監(jiān)測患者的NT-proBNP值，當NT-proBNP值降低幅度≥30%，開始加以β受體阻滯劑(酒石酸美托洛爾，阿斯利康制藥有限公司生產(chǎn)，批號20140320)治療，起始劑量為6.25 mg，2次/d。使用后1周、2周復(fù)查患者的NT-proBNP水平，若NT-proBNP無上升或心力衰竭癥狀無加重，劑量逐漸增加至12.5～25.0 mg，2次/d。對照組患者入院時檢測血漿NT-proBNP濃度，入院后根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)決定使用β受體阻滯劑，其起始劑量與觀察組一致，使用后定期評估患者的臨床癥狀，若患者的心力衰竭癥狀無加重，可將劑量逐漸增加至12.5～25 mg，2次/d。對照組患者由經(jīng)治醫(yī)生根據(jù)常規(guī)慢性心力衰竭住院指征自行決定出院；觀察組患者根據(jù)常規(guī)慢性心力衰竭住院指征及NT-proBNP治療標準決定出院，NT-proBNP治療標準為NT-proBNP水平較入院時降低幅度≥30%。

1.3 觀察指標 觀察2組患者出院3個月內(nèi)的再入院率、病死率；入組時、出院后3個月超聲心動圖檢查左心室射血分數(shù)(LVEF)、心臟指數(shù)(CI)、心排血量(CO)、每搏量(SV)，并檢查2組患者血漿NT-proBNP水平。NT-proBNP采用免疫熒光法進行檢測。

2 結(jié) 果

2.1 2組出院3個月內(nèi)再入院率及病死率比較 觀察組出院3個月內(nèi)再入院率、病死率分別為12.24%(12/98)，1.02%(1/98)。對照組分別為30.21%(29/96)，6.25%(6/96)。觀察組出院3個月內(nèi)再入院率、病死率均顯著低于對照組(P均<0.05)。

2.2 2組入組時及出院后3個月心功能變化情況比較 入組時，2組LVEF、CI、CO、SV比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。出院后3個月，2組LVEF、CI、CO、SV均顯著高于入組時(P均<0.05)，且觀察組顯著高于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組入組時及出院后3個月心功能變化情況比較

注：①與入組時比較，P<0.05;②與對照組比較，P<0.05。

2.3 2組入組時及出院后3個月NT-proBNP變化情況比較 入組時，2組NT-proBNP比較無顯著性差異(P>0.05)。出院后3個月，觀察組的NT-proBNP均顯著低于入組時(P均<0.05)，且觀察組下降得更明顯(P均<0.05)。見表3。

表3 2組入組時及出院后3個月NT-proBNP比較

注：①與入組時比較，P<0.05;②與對照組比較，P<0.05。

3 討 論

慢性心力衰竭是各類心臟疾病的終末階段，主要表現(xiàn)為組織灌注減少，每搏量下降，引起體循環(huán)或肺循環(huán)淤血，病死率較高[7]。心肌重構(gòu)是慢性心力衰竭發(fā)生發(fā)展的基本機制，心肌受損后，機體的醛固酮+血管緊張素+腎素系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高，且體內(nèi)的神經(jīng)內(nèi)分泌因子也會被激活，從而導(dǎo)致心肌重構(gòu)的發(fā)生，因此阻斷心肌重構(gòu)是治療的關(guān)鍵[8]。β受體阻滯劑、血管緊張素受體拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、利尿劑是當前治療慢性心力衰竭的常用藥物，上述藥物治療的目的在于改善心肌重構(gòu)，維持正常的血液循環(huán)[9]。在治療方案上，臨床醫(yī)師主要根據(jù)主觀經(jīng)驗決定，缺乏客觀性的指標，對治療效果影響較大，因此，尋找客觀的生物學(xué)指標對評價患者病情及預(yù)后具有十分重要的意義。

NT-proBNP是proBNP分裂后形成的無活性N端直鏈結(jié)構(gòu)片段，不具備生物學(xué)活性，NT-proBNP在慢性心力衰竭的濃度為BNP的1～10倍，且避免了藥物BNP對機體BNP的影響，可真實反映機體內(nèi)BNP水平，相對于BNP，其在慢性心力衰竭的輔助診斷上更為可靠，早在2005年歐洲心臟病協(xié)會已經(jīng)將NT-proBNP作為慢性心力衰竭診斷的一項客觀指標[10]。研究顯示，血清NT-proBNP水平可反映患者的心功能狀態(tài)，可用于評估患者的病情及預(yù)后，NT-proBNP濃度越高，表示患者的病情越嚴重，預(yù)后越差[11]。多項臨床試驗研究表明，NT-proBNP對慢性心力衰竭的診斷及危險分層具有重要的意義[12-14]。近些年的研究表明，慢性心力衰竭的治療可有效降低體內(nèi)NT-proBNP水平，因此以降低NT-proBNP水平為目標的治療方案，可有效優(yōu)化經(jīng)驗指導(dǎo)下的慢性心力衰竭治療方案[15-16]。

本研究中，對照組根據(jù)臨床醫(yī)師經(jīng)驗用藥，觀察組以NT-proBNP目標導(dǎo)向進行治療，治療期間動態(tài)監(jiān)測患者的NT-proBNP水平，研究者只需按照規(guī)范化心力衰竭治療方案對患者進行治療，研究本身不設(shè)定特定的治療方案，對照組患者由經(jīng)治醫(yī)生根據(jù)常規(guī)慢性心力衰竭住院指征自行決定出院；觀察組患者根據(jù)常規(guī)慢性心力衰竭住院指征加NT-proBNP治療標準決定出院。結(jié)果顯示，觀察組出院3個月內(nèi)再入院率、病死率均顯著低于對照組，表明監(jiān)測NT-proBNP可反映患者病情的嚴重程度，可將NT-proBNP作為評價慢性心力衰竭患者預(yù)后的指標。出院后3個月，2組LVEF、CI、CO、SV均顯著高于入組時，NT-proBNP均顯著低于入組時，且觀察組各指標改善情況均顯著優(yōu)于對照組。結(jié)果提示，在治療期間通過監(jiān)測NT-proBNP水平的變化，可指導(dǎo)主管醫(yī)師及時調(diào)整治療方案，有效避免了用藥的主觀性及盲目性；同時將患者NT-proBNP水平降至入院時30%以上再出院，有利于改善患者的心功能及預(yù)后。

慢性心力衰竭治療的一個重要目標是延緩疾病的進展，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和β受體阻滯劑是治療的基礎(chǔ)用藥，可有效改善患者的心肌重構(gòu)，延緩病情的進展。慢性心力衰竭的大部分住院患者均處于心力衰竭的加重期，β受體阻滯劑是治療的常用藥物，但是β受體阻滯劑在用藥早期極易導(dǎo)致水鈉潴留的加重，甚至引發(fā)低血壓等不良反應(yīng)[17]，這就導(dǎo)致臨床醫(yī)師在進行治療時陷入兩難的境地，無法確定何時開始使用β受體阻滯劑，也無法確定β受體阻滯劑劑量的增減問題，導(dǎo)致患者治療期間無法規(guī)范使用β受體阻滯劑[18]。本研究中，觀察組基于NT-proBNP目標導(dǎo)向進行治療，治療期間動態(tài)監(jiān)測患者的NT-proBNP水平，并根據(jù)NT-proBNP水平隨時改變治療的方案，無一例發(fā)生惡性事件，提示基于NT-proBNP目標導(dǎo)向動態(tài)監(jiān)測患者的NT-proBNP水平進行治療更安全、可靠。

綜上所述，基于BNP目標導(dǎo)向執(zhí)行NT-proBNP動態(tài)監(jiān)測對指導(dǎo)慢性心力衰竭患者的臨床用藥、評價預(yù)后均具有重要的臨床價值。

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