王 健，包永欣，相永梅，郝長(zhǎng)宏，侯志鵬

(沈陽軍區(qū)總醫(yī)院，遼寧 沈陽 110840)

中風(fēng)又稱腦卒中，是臨床上常見病與多發(fā)病，具有高發(fā)病率、高病死率、高復(fù)發(fā)率和高致殘率的特點(diǎn)。中風(fēng)后痙攣性癱瘓是上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損之后恢復(fù)過程中必然出現(xiàn)的階段性現(xiàn)象，在中風(fēng)后3周內(nèi)的發(fā)病率可以接近90%[1]。由于上肢的結(jié)構(gòu)功能復(fù)雜，上肢痙攣性癱瘓的恢復(fù)速度慢、痊愈率低，是中風(fēng)患者致殘的主要原因[2]。上肢痙攣性癱瘓主要表現(xiàn)為上肢屈曲及內(nèi)旋，上肢肌群的張力增高，阻力增加，協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)不能完成，甚至導(dǎo)致永久性的關(guān)節(jié)攣縮，上肢的運(yùn)動(dòng)恢復(fù)受到阻礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[3]。如何治療上肢痙攣性癱瘓及提高患者的生活質(zhì)量是醫(yī)學(xué)的一個(gè)難題，也是現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)一個(gè)熱點(diǎn)問題。針灸療法與康復(fù)訓(xùn)練作為治療中風(fēng)后痙攣性癱瘓的常用手段，已被證明具有良好的效果及安全性[4]。本研究探討了通經(jīng)解痙針法聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療中風(fēng)后上肢痙攣性癱瘓的臨床療效，以便為治療提供臨床依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2013年5月—2016年4月我院中醫(yī)科及神經(jīng)科病房收治的中風(fēng)后上肢痙攣性癱瘓患者96例。西醫(yī)診斷參照全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的《各類腦血管病診斷要點(diǎn)》[5]中關(guān)于腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)腦MRI或CT確診者；中醫(yī)診斷符合國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組制定的《中風(fēng)病診斷和療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[6]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②首次發(fā)病，并且病程不超過6個(gè)月；③采用改良的Ashworth法評(píng)定癱瘓的上肢肌張力在Ⅰ～Ⅳ級(jí)；④病情穩(wěn)定，意識(shí)清楚，能積極配合治療；⑤近期未服用過肌肉松弛藥及鎮(zhèn)靜藥物；⑥患者同意觀察治療并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重的心、肝、腎功能不全者，妊娠婦女及精神病患者；②有影響感覺、運(yùn)動(dòng)及認(rèn)知的疾病患者，如嚴(yán)重糖尿病周圍神經(jīng)并發(fā)癥、關(guān)節(jié)病、骨折等；③雙側(cè)病變及肢體平衡障礙者；④不符合入選標(biāo)準(zhǔn)，未按規(guī)定治療，無法判斷療效或資料不全等影響療效判斷者。按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分成針刺組、康復(fù)組、針刺康復(fù)組(針康組)3組，每組32例，其中3組各脫落1例，針刺組及針康組各剔除1例。針刺組共30例，男17例，女13例；年齡40～65(55.17±8.46)歲；病程(50.26±16.34)d；腦出血11例，腦梗死19例；左側(cè)肢體偏癱14例，右側(cè)肢體偏癱16例?？祻?fù)組共31例，男16例，女15例；年齡38～65(54.91±8.76)歲；病程(54.91±8.76)d；腦出血14例，腦梗死17例；左側(cè)肢體偏癱16例，右側(cè)肢體偏癱15例。針康組共30例，男15例，女15例；年齡42～66(53.75±7.97)歲；病程(50.43±16.93)d；腦出血12例，腦梗死18例；左側(cè)肢體偏癱13例，右側(cè)肢體偏癱17例。3組患者的年齡、性別、病程、病位、腦卒中類型等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 常規(guī)治療 參照《中國(guó)腦卒中康復(fù)治療指南》[7]，根據(jù)患者合并疾病情況給予常規(guī)藥物治療，包括控制血糖、血壓，調(diào)節(jié)血脂，防止血小板聚集等。

1.2.2 針刺組 以通經(jīng)解痙針刺法為主。取穴：極泉、肩前、尺澤、大陵、合谷、魚際穴。配穴：氣虛血瘀取雙側(cè)足三里、血海；風(fēng)痰阻絡(luò)取雙側(cè)足三里、風(fēng)池、豐隆、陰陵泉；肝陽上亢取雙側(cè)肝俞、腎俞、百會(huì)、太沖、行間；陰虛風(fēng)動(dòng)取雙側(cè)腎俞、肝俞、太沖、絕骨、風(fēng)池。操作：首先患者取側(cè)臥位，令患側(cè)上肢外展60°后前臂屈曲90°，再外旋固定。術(shù)者立于患者后面，觸摸到腋動(dòng)脈，用碘伏在腋窩極泉穴附近常規(guī)皮膚消毒，選用華佗牌0.40 mm×75 mm針灸針，于腋動(dòng)脈后方與肱三頭肌內(nèi)緣之間，稍向前進(jìn)針，然后施以小幅度提插手法，以患者出現(xiàn)1～3次觸電感為度。再取仰臥位，術(shù)者用左手握住患肢腕部使上臂伸直，選用華佗牌0.40 mm×50 mm不銹鋼毫針，于肩前穴先直刺，后向云門方向透刺，小幅度提插，直至患肢突然有放松感為止；尺澤穴向尺側(cè)斜刺半寸，刺入肱二頭肌腱后小幅度提插，后刺向曲澤穴；大陵穴稍向尺側(cè)直刺1寸后向勞宮方向透刺；合谷穴向后溪方向透刺，小幅度提插，直至四指伸開為度；魚際穴直刺，刺入拇短屈肌腱中后小幅度提插。留針20 min，每日1次，10次為1個(gè)療程，共治療3個(gè)療程。配穴取常規(guī)刺法。

1.2.3 康復(fù)組 康復(fù)訓(xùn)練以Bobath療法為主，包括抗患肢的擺放、痙攣肌肉的伸展和牽拉、關(guān)節(jié)活動(dòng)度的訓(xùn)練、上肢的運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練、肘的獨(dú)立控制訓(xùn)練等；手法以降低上肢肌張力和消除訓(xùn)練后的疲勞。每日1次，10 d為1個(gè)療程，共治療3個(gè)療程。

1.2.4 針康組 治療方案為通經(jīng)解痙法針刺治療加康復(fù)訓(xùn)練，方法見上述。

1.3 觀察指標(biāo) 本研究對(duì)治療前后患者的癥狀用痙攣程度評(píng)定、運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定及功能綜合評(píng)定量表進(jìn)行量化評(píng)分，以評(píng)分的變化來評(píng)估療效。所有量表的評(píng)估都由一名經(jīng)過專門培訓(xùn)的工作人員進(jìn)行操作。①改良Ashworth量表(modified Ashwoah scale，MAS)[8]： MAS是目前臨床上最常用的肌肉痙攣評(píng)分量表，共分為6個(gè)等級(jí)，按照等級(jí)由低到高的順序依次為0、Ⅰ、Ⅰ+、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)阻力或者痙攣程度越大分?jǐn)?shù)越高，主要評(píng)定肱二頭肌的痙攣程度。②上肢簡(jiǎn)化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表(Fugl-Meyer Assessment,FMA)[9]：FMA用于評(píng)定上肢的運(yùn)動(dòng)功能，量表中上肢的功能主要包含10個(gè)大項(xiàng)，共33個(gè)小項(xiàng)。每個(gè)小項(xiàng)根據(jù)患者完成的情況被給予0，1，2分，滿分為66分，分值越高，代表患側(cè)上肢的運(yùn)動(dòng)功能越好。③功能綜合評(píng)定量表(functional ceomprehensive assessment，F(xiàn)CA)[10]:FCA用于評(píng)定日常生活自理能力，量表中包含18個(gè)項(xiàng)目，其中與上肢運(yùn)動(dòng)有關(guān)的共6項(xiàng)，包括穿上身衣、穿下身衣、沐浴、進(jìn)食、修飾、上廁所。每項(xiàng)最高評(píng)分6分，最低評(píng)分1分，總分最高36分。

2 結(jié) 果

2.1 3組患者治療前后MAS分級(jí)比較 3組患者治療前MAS分級(jí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。治療后，3組患者M(jìn)AS分級(jí)均較治療前明顯改善(P均<0.05)，其中針康組治療后MAS分級(jí)優(yōu)于康復(fù)組(P<0．05)，但與針刺組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組患者治療前后MAS分級(jí)比較 例

2.2 3組患者治療前后FMA評(píng)分及FCA評(píng)分比較3組患者治療前FMA評(píng)分及FCA評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。治療后，3組患者FMA評(píng)分、FCA評(píng)分均明顯高于治療前(P均<0.05)，且針康組FMA評(píng)分、FCA評(píng)分均明顯高于其他2組(P均<0.05)，針刺組FMA評(píng)分、FCA評(píng)分明顯高于康復(fù)組(P均<0.05)。見表2。

3 討 論

表2 3組患者治療前后FMA評(píng)分、FCA評(píng)分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與康復(fù)組比較，P<0.05；③與針刺組比較，P<0.05。

痙攣是一種以肌張力增高為特征的運(yùn)動(dòng)障礙，是上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元綜合征的一部分，同時(shí)伴隨有腱反射的亢進(jìn)[11]。腦卒中后肢體的痙攣是由于上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損，牽張反射受中樞系統(tǒng)抑制作用減弱或消失，α運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元興奮，γ運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元敏感性增強(qiáng)，從而出現(xiàn)的痙攣狀態(tài)[12]。在中風(fēng)患者的康復(fù)過程中，由于痙攣狀態(tài)往往影響患者的功能鍛煉，甚至出現(xiàn)患肢的疼痛，阻礙了肢體的恢復(fù)。

中風(fēng)后痙攣性癱瘓?jiān)趥鹘y(tǒng)醫(yī)學(xué)中屬于“痙證”“筋病”范疇，肝主筋，筋脈失于濡養(yǎng)則肢體不用、筋脈拘急，病位在腦，涉及肝、經(jīng)筋。以往人們對(duì)其病機(jī)的認(rèn)識(shí)也較統(tǒng)一，認(rèn)為本病為本虛標(biāo)實(shí)之證，本為肝腎陰虛、氣血不足，標(biāo)為痰瘀阻絡(luò)。拘攣狀態(tài)多發(fā)生在恢復(fù)期，是由于濁邪逐漸退去而未盡除，經(jīng)絡(luò)受阻，氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)筋失于濡養(yǎng)，出現(xiàn)拘攣現(xiàn)象[3]。中風(fēng)后上肢痙攣性癱瘓主要表現(xiàn)為屈肌的張力增高，病變的部位主要在手三陰經(jīng)經(jīng)筋的循行部位，同時(shí)上肢內(nèi)側(cè)痙攣酸痛也符合筋急的表現(xiàn)，所

以病位主要在經(jīng)筋[13]。筋與脈有著密切聯(lián)系，又有區(qū)分。對(duì)于痙攣性癱瘓的治療既要對(duì)病位經(jīng)筋進(jìn)行局部治療，還要疏通經(jīng)絡(luò)氣血，因此運(yùn)用通絡(luò)解痙之治法。

痙攣性癱瘓的根本是癱瘓，也就是肢體的失用，如果肢體的功能不能恢復(fù)，痙攣狀態(tài)也很難恢復(fù)。治療痙攣性癱瘓的方法有很多種，針灸、運(yùn)動(dòng)療法是比較有代表性的，其中針灸療法在臨床上應(yīng)用最為廣泛也最為多樣化，對(duì)中風(fēng)病及其后遺癥有獨(dú)特的療效[14]。本研究中取極泉穴為手少陰心經(jīng)的穴位,從解剖結(jié)構(gòu)上看，其下有臂叢神經(jīng)通過，支配大部分前臂及手部的肌肉，針刺極泉穴可以通過刺激臂叢神經(jīng)，向下傳導(dǎo)至正中神經(jīng)、尺神經(jīng)或橈神經(jīng)，激活上肢的屈肌和伸肌，使得神經(jīng)肌肉的功能恢復(fù)，達(dá)到治療目的[15]。有專家認(rèn)為神經(jīng)其實(shí)亦屬經(jīng)絡(luò)的一部分，通過針刺神經(jīng)干能夠促進(jìn)神經(jīng)元的恢復(fù)，起到調(diào)整經(jīng)絡(luò)、疏通氣血的作用[16]。

在肌肉組織中，受到被動(dòng)牽拉或主動(dòng)收縮力時(shí)，其應(yīng)力點(diǎn)基本在肌肉的起止點(diǎn)，也是最容易損傷的部位。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為脊髓前角細(xì)胞的興奮性增高，病理性牽張反射亢進(jìn)，導(dǎo)致痙攣狀態(tài)的發(fā)生。通過針刺肌肉的兩端腱梭附近部位，腱梭興奮，Ib纖維沖動(dòng)發(fā)放增加，通過脊髓后角抑制性中間神經(jīng)元，使前角A細(xì)胞的A纖維的沖動(dòng)減少，牽張反射減弱，肌張力降低，痙攣緩解[17]?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論篇》曰：“病在筋,調(diào)之筋，病在分肉，調(diào)之分肉”，通過對(duì)高張力肌肉周圍組織的松解，降低肌肉張力，從而幫助恢復(fù)肢體功能。肩前穴的深層為肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱，透向云門可以松解肱二頭??；合谷透后溪可以到達(dá)指屈肌腱；魚際穴針刺到拇屈肌。通過針刺可以使得肌張力降低，緩解痙攣狀態(tài)，使得上肢運(yùn)動(dòng)功能得到改善。

目前康復(fù)醫(yī)學(xué)治療偏癱痙攣的主要方法主要是以運(yùn)動(dòng)療法為主，如Bobath技術(shù)、Brunnstrom技術(shù)、Rood技術(shù)等易化技術(shù)，緩慢長(zhǎng)時(shí)間、被動(dòng)的牽拉可以激化對(duì)痙攣的肌群的抑制作用[18]。通過患者康復(fù)訓(xùn)練及自主活動(dòng)練習(xí)，能更有效改善肢體姿勢(shì)的協(xié)調(diào)性和肌肉的張力。

本研究結(jié)果顯示，治療后3組患者M(jìn)AS分級(jí)均較治療前明顯改善，針康組治療后MAS分級(jí)優(yōu)于康復(fù)組，但與針刺組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；3組患者FMA評(píng)分、FCA評(píng)分均明顯高于治療前，但針康組FMA評(píng)分、FCA評(píng)分均明顯高于其他2組，針刺組FMA評(píng)分、FCA評(píng)分明顯高于康復(fù)組。證實(shí)通經(jīng)解痙針刺加康復(fù)訓(xùn)練能夠改善中風(fēng)后痙攣性癱瘓患者的上肢的運(yùn)動(dòng)功能和日常生活自理能力。

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